Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Покровский А.В.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Догужиева Р.М.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Демидова В.С.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Лебедева А.Н.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Биохимические факторы риска сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа в отдаленные сроки после реконструктивных операций

Авторы:

Покровский А.В., Догужиева Р.М., Демидова В.С., Лебедева А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(1): 9‑13

Просмотров: 300

Загрузок: 3

Как цитировать:

Покровский А.В., Догужиева Р.М., Демидова В.С., Лебедева А.Н. Биохимические факторы риска сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа в отдаленные сроки после реконструктивных операций. Проблемы эндокринологии. 2010;56(1):9‑13.
Pokrovskiĭ AV, Doguzhieva RM, Demidova VS, Lebedeva AN. Biochemical risk factors of vascular complications in children with type 2 diabetes mellitus in the late postoperative period following reconstructive surgery. Problemy Endokrinologii. 2010;56(1):9‑13. (In Russ.).

?>

К факторам, определяющим более тяжелое течение хронических сосудистых осложнений при сахарном диабете (СД), можно отнести генетическую предрасположенность, курение, врожденные и приобретенные нарушения липидного обмена, свертывающей системы крови. Однако в последнее время значительная роль отводится еще одному, не менее значимому фактору, влияющему на скорость прогрессирования сосудистых осложнений при данной патологии, — гипергомоцистеинемии (ГГЦ). В настоящее время повышение уровня гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови рассматривается как существенный фактор риска атеросклеротического поражения сосудов. Полагают, что гомоцистеин подвергается аутоокислению с образованием свободных радикалов, повреждающих эндотелий сосудов, с последующим развитием эндотелиальной дисфункции [1, 2], которая запускает сложный каскад ферментативных реакций, приводящих к индукции синтеза холестерина (ХС) [3] и окислению липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), что стимулирует процессы атерогенеза [4]. Механизмы действия С-реактивного белка (СРБ) и ГЦ на сосудистую стенку и дальнейшие ферментативные реакции практически одинаковы; повышение концентрации СРБ также подавляет продукцию эндотелиального NO [5], индуцирует экспрессию молекул адгезии [6], усиливает поглощение ЛПНП макрофагами [7]. Неясно, означает ли такая схожесть механизмов воздействия на сосудистый эндотелий, что между ранее общепризнанным маркером сосудистого воспаления СРБ и уровнем ГЦ в плазме крови существует связь, влияющая на атерогенез, или это не зависимые друг от друга компоненты данного процесса. В связи с этим представляется интересным изучить уровень ГЦ и белков острой фазы воспаления, липидного состава крови и их соотношение у больных с хроническим течением атеросклероза, у которых в анамнезе имеются неоднократные операции на сосудах, что является еще одним стресс-фактором, изменяющим фон комплекса ферментативных реакций, которые лежат в основе атерогенеза.

Целью данной работы явилось исследование уровня ГЦ и его взаимодействия с основными факторами атеротромбогенеза при хроническом течении атеросклероза, а также их роли в прогрессировании атеросклероза у больных СД2 и без него в отдаленном периоде после реконструктивных операций.

Материал и методы

Обследованы 79 больных, перенесших реконструктивные операции на аортоподвздошном сегменте за период с 1994 по 2006 г. Все больные были оперированы в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского. Из них 40 страдали СД2 (основная группа) и 39 — атеросклерозом без СД (группа сравнения). Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту. Среди сопутствующих заболеваний преобладали артериальная гипертония (АГ) — у всех больных СД2, без СД — в 82,1%, сочетание ишемической болезни сердца с синдромом сосудисто-мозговой недостаточности (ССМН) — соответственно при СД2 — в 85% и без СД — 74,4%. Декомпенсированная форма СД — уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 8,09±0,12% — отмечена в 62,5% случаев (табл. 1).

Был проведен сравнительный анализ концентрации ГЦ плазмы крови, острофазных белков — СРБ, фибриногена, HbA1c, а также липидного состава крови — ХС, триглицеридов (ТГ), ЛПВП, ЛПНП.

При оценке полученных данных основывались на рекомендациях Американской ассоциации кардиологов, согласно которым уровень ГЦ 10 мкмоль/л следует считать пограничным у лиц при наличии факторов риска развития ГГЦ [8].

ГЦ определяли в плазме на автоматическом иммуноферментном анализаторе AxSym (ABBOTT, США) с чувствительностью <0,8 мкмоль/л. Остальные анализы выполняли по стандартным методикам.

У 65 больных проведена ультразвуковая оценка толщины слоя интима—медиа (ТИМ) аорты, общей бедренной артерии, глубокой бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, переднебольшеберцовой артерии, заднебольшеберцовой артерии и состояние проксимальных и дистальных анастомозов.

Состояние стенки аорты, магистральных артерий нижних конечностей и анастомозов определяли на ультразвуковом сканере LOGIQ 9 (General Еlectronic, США) в В-режиме линейным датчиком с частотой 7,5 МГц и конвексным 3,5 МГц.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6. Результаты исследований представлены в виде M±m, различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Уровень ГЦ>10 мкмоль/л был выявлен у 52 (65,8%) больных, из них 29 (55,76%) страдали СД2 и у 23 (44,24%) СД2 отсутствовал. У больных СД2 уровень ГЦ в плазме был достоверно выше, чем в группе сравнения (15,08±0,93 и 12,45±0,25 мкмоль/л соответственно), и находился в пределах 10—37 мкмоль/л (табл. 2).

По числу больных с гиперлипидемией и уровню некоторых показателей липидного состава крови сравниваемые группы значительно различались. Так, в группе СД2 число больных с гиперлипидемией было значительно больше, чем в группе сравнения (95 и 69,2% соответственно; р<0,05), в обеих группах отмечалось увеличение уровня ХС, ТГ и ЛПНП с достоверно более высоким уровнем ХС и ТГ у больных СД2 (соответственно 7,98±0,21 и 4,45±017 ммоль/л против 6,32±0,31 и 2,6±0,43 ммоль/л; р<0,05). Уровень ЛПНП был одинаково высоким в обеих группах: 5,04±0,24 и 4,82±0,28 ммоль/л соответственно (см. табл. 2). Частота выявления и высокие уровни СРБ достоверно преобладали у больных СД2: 85% против 66,7% (7,36±0,32 мг/л против 5,76±1,17 мг/л; р<0,05). Уровень фибриногена был умеренно повышен в обеих группах без значимых различий (см. табл. 2).

Уровни ГЦ, ХС, ТГ, ЛПНП, СРБ и фибриногена были повышены при HbA1c ≥7%. Так, уровень ГЦ был выше (по сравнению с таковым в стадии субкомпенсанции СД) на 3,13±0,83 мкмоль/л, ТГ — на 2,35±0,68 ммоль/л, фибриногена — на 1,22±0,17 г/л, СРБ — на 2,02±0,74 мг/л, ЛПНП — на 2,07±1,24 ммоль/л (см. табл. 2).

ГГЦ в большинстве случаев сопровождалась повышением уровня СРБ, фибриногена и ЛПНП: у 19 (65,5%) больных с СД2 и 14 (60,9%) в группе сравнения. Данные показатели у больных СД2 были выше и коррелировали с уровнем HbA1c (r=0,32—0,45; p<0,05) (табл. 2).

Таким образом, в обеих группах с максимальной частотой выявились гиперлипидемия (ГЛ) (95 и 79,5%) и повышенное содержание белков острой фазы воспаления (СРБ — 85 и 66,7%; фибриноген — 90 и 79,5%); реже — ГГЦ (72,5 и 58,9%).

Сравнительная оценка данных лабораторных маркеров атеросклероза и результатов ультразвукового сканирования аорты и магистральных артерий нижних конечностей позволила выявить (табл. 3),

что во всех случаях при наличии нескольких лабораторных маркеров атеросклероза одновременно (ГГЦ + ↑СРБ + ГЛ; ГЛ + ГГЦ; ГЛ + ↑СРБ) имелось увеличение ТИМ. Достоверные различия между группами выявлялись в случае сочетания ГГЦ, повышения уровня СРБ и гиперлипидемии. Так, у больных СД2 данный показатель был достоверно выше в аорте (1,71±0,01 мм против 0,92±0,10 мм; p<0,05), подколенной артерии (1,5±0,08 мм против 0,9±0,07 мм; p<0,05), заднебольшеберцовой артерии (1,2±0,08 мм против 0,8±0,06 мм) и переднебольшеберцовой артерии (1,3±017 мм против 0,7±0,05 мм; p<0,05) (см. табл. 3).

При сочетании ГЛ + ГГЦ и ГЛ + ↑СРБ увеличение ТИМ было недостоверным. ТИМ у больных с изолированной ГЛ находился в пределах нормы. У 12 (18,5%) пациентов выявлен стеноз дистального анастомоза, из них у 9 (75%) был СД2. Во всех случаях стеноза отмечено одновременное сочетание повышения лабораторных маркеров атеросклероза, однако сужение сосуда было наиболее значимым при сочетании ГЛ + ГГЦ + ↑СРБ (табл. 4).

По данным литературы, ГГЦ встречается у 5—10% общей популяции и у 40% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [9]. По немногочисленным сведениям, у больных СД2 в отличие от пациентов с СД 1-го типа ГГЦ встречается чаще (31—53% случаев) [10—12]. По нашим наблюдениям, ГГЦ встречалась как у больных СД2 — в 72,5% случаев, так и в группе сравнения — в 72,5 и 58,9% случаев. Возможно, что гипергликемия является еще одной причиной нарушения обмена ГЦ, приводящей к повышению его содержания в крови, на фоне тех факторов риска, которые имелись у обследованных больных (курение, мужской пол, возраст старше 55 лет). Не исключено также, что ГГЦ была связана с рядом других причин, которые вызывают дефицит фолиевой кислоты или витаминов группы В (В1 и В12), например язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронические заболевания кишечника или недостаток их поступления вместе с пищей. Влияние данных факторов в настоящем исследовании не учитывалось.

Известно, что сочетание множества факторов риска ведет к усугублению атеросклеротического процесса; это же отмечено в нашем исследовании. Так, в большинстве случаев имелось сочетание гиперлипидемии с ГГЦ (72,5% с СД2 и 58,9% без него) и с повышением уровня маркеров системного воспаления (70,6% с СД и 65,4% без него). СРБ является не менее важным фактором атеросклеротического процесса [13]. Одновременное повышение уровня СРБ и общего ХС прогностически более значимо в отношении развития осложнений атеросклероза, чем повышение общего ХС и ЛПНП. Более того, предполагают, что ГГЦ способствует усилению сосудистого воспаления. Согласно этой модели, индукция ГГЦ вызывает усиленную активность ключевых участников сосудистого воспаления, атерогенеза и чувствительность укрепившейся атеросклеротической бляшки [14]. Некоторые исследователи указывают на отсутствие взаимосвязи между ГГЦ и системным сосудистым воспалением [15, 16]. Однако в большинстве случаев наших наблюдений была четко прослежена взаимосвязь ГГЦ с уровнями маркеров воспаления (СРБ и фибриногеном) без достоверных различий между сравниваемыми группами: у 19 (65,5%) с СД2 и 14 (60,9%) без него. Данные показатели были выше у больных СД2 и коррелировали с уровнем HbA1c (r=0,32—0,45; p<0,05).

Подтверждением прогрессирования атеросклеротического процесса в нашем исследовании можно считать полученные результаты дуплексного сканирования аорты и магистральных артерий нижних конечностей, в которых прослеживается взаимосвязь между лабораторными маркерами атеросклероза, увеличением ТИМ и состоянием анастомоза.

Выводы

1. На основании представленных данных можно предположить, что сочетание нескольких маркеров атеросклероза указывает на усиление процессов атерогенеза, в наибольшей степени выраженное у больных СД.

2. При длительном течении атеросклероза в первую очередь имеет значение вялотекущее воспаление сосудистой стенки, провоцируемое другими факторами, например ГГЦ. Данное предположение нуждается в более глубоком клиническом исследовании.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail