Использование ушного аутохряща при повторной риносептопластике

Любая повторная операция сопряжена с дефицитом хрящевого материала и с деформациями структур носа, которые требуют реконструкции. Восстановление хрящевого каркаса носа является одним из наиболее важных этапов во время повторной риносептопластики и основано на достаточно изученной анатомии хрящей и их функциональной и эстетической роли.

Хрящи концевого отдела носа играют ключевую роль в определении окончательной формы концевого отдела носа и его проекции.

В последние несколько лет хирургические методики моделирования концевого отдела носа стремительно менялись, постепенно переходили от агрессивных методик к более консервативным, поэтому в настоящее время во многих случаях необходимо использование аутологичных хрящевых трансплантатов для укрепления или восстановления различных структур концевого отдела носа. Кроме того, радикальные методы, представленные чрезмерными резекциями хрящей концевого отдела носа, могут привести в том числе к функциональным осложнениям. Четырехугольный хрящ перегородки носа и костная часть перегородки носа, если их резецировать неподходящим образом, могут утратить свою главную структурирующую способность — поддерживать спинку носа, что приводит к дефектам, варьирующим от недостаточной высоты спинки до седловидной деформации носа, кроме того, агрессивная резекция хрящей в области концевого отдела носа может вызвать деформацию, потерю проекции концевого отдела носа, что влечет за собой необходимость забора аутохряща для реконструкции структур концевого отдела носа и возвращения ему достаточной опоры с целью предотвращения повторной потери проекции и ротации [1].

Концевой отдел носа является важным элементом, играющим ключевую роль как в эстетической, так и в реконструктивной ринопластике. Разные виды деформаций по-разному могут повлиять на внешний вид кончика носа, и для исправления каждого конкретного клинического случая могут быть использованы различные хирургические методики.

Пациентам с квадратным типом или бульбообразным типом кончика носа показано уменьшение объема кончика носа, но чрезмерно агрессивная резекция латеральных ножек крыльных хрящей может привести к коллапсу внутреннего и наружного носового клапана.

Кроме того, изначальный недостаток хрящей концевого отдела носа может привести к недостаточной проекции или к ее потере. По этой причине крайне важно придерживаться консервативного и минимально травматичного подхода с целью сохранения достаточного объема хрящевых структур концевого отдела носа.

Неточная или асимметричная резекция хрящей кончика носа, особенно у пациентов с тонкой кожей, может привести к появлению неровностей, которые могут быть заметны. В связи с причинами, упомянутыми выше, аутологичные хрящевые графты можно рассматривать как специфический материал для коррекции деформаций контуров носа и хрящей после операции, а также для устранения функциональных проблем, таких как, например, коллапс носовых клапанов.

Помимо этого, аутохрящи обладают рядом преимуществ: они биосовместимы, обеспечивают долговременный результат, высокую сопротивляемость к рассасыванию и экструзии, также они обладают хорошей устойчивостью к инфекциям [2—4]. Выделяют и некоторые недостатки аутохрящей, из которых самым важным является болезненность донорского участка [5]. Существуют наиболее распространенные донорские участки, такие как собственно перегородочный хрящ, ушной хрящ и реберный хрящ. Каждый из этих аутохрящей имеют различные особенности, от которых зависит, насколько тот или иной трансплантат подойдет в том или ином случае в зависимости от условий или типов дефектов, подлежащих исправлению [5].

Аутологичные хрящевые трансплантаты являются универсальным материалом в руках пластического хирурга благодаря их эластичности и широким возможностям придания нужной формы [6].

Было проанализировано несколько видов аутологичных хрящевых трансплантатов, разделенных на две основные категории: структурные трансплантаты и трансплантаты, улучшающие контур.

В данном обзоре литературы представлены достижения в области реконструкции и моделирования концевого отдела носа с использованием нескольких видов аутохрящей, проанализированы их преимущества и недостатки.

Цель исследования — на основе обзора литературы оценить показания к использованию аутологичного ушного хряща, степень безопасности его использования и клинические исходы при реконструкции концевого отдела носа.

Стратегия поиска. Нами был проведен поиск литературы в базах данных PubMed, Google Scholar, Scopus, Cochrane. Стратегия поиска заключалась в использовании ключевых слов: «ремоделирование кончика носа», «аутологичные хрящевые трансплантаты кончика носа», «трансплантация аутологичного хряща при деформациях кончика носа».

Было найдено 36 статей с ключевыми словами «ремоделирование кончика носа», 147 статей с ключевыми словами «трансплантация аутологичного хряща кончика носа» и 70 статей с ключевыми словами «трансплантация аутологичного хряща при деформациях кончика носа», это оригинальные исследования, включая научные статьи, рандомизированные испытания, обсервационные исследования, ретроспективные и проспективные исследования по ремоделированию кончика носа с использованием аутохрящей на английском языке.

Было отобрано 39 статей, содержащих либо ретроспективные (n=35), либо проспективные (n=4) данные об исходах, описаниях и осложнениях применения аутохрящей при реконструкции концевого отдела носа. Из них было исключено 3 статьи, посвященные аллопластическим трансплантатам. Учитывая только хрящ носовой перегородки, хрящ чаши ушной раковины и реберный хрящ в качестве основных источников аутотрансплантатов в ринопластике, было проанализировано 36 оригинальных статей, посвященных исключительно аутохрящам в реконструкции концевого отдела носа.

Согласно данным проанализированных статей, основными показателями результатов были показания к применению аутохрящей и оценка эффективности их применения посредством анализа улучшения формы, проекции, контуров и сохранения структуры концевого отдела носа [1—6, 8—10, 12—17].

В деталях клинические исследования были основаны на оценке самих хирургов (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо и неудовлетворительно) и таких факторов, как асимметрия, деформации, толщина кожи, зуд и боль (наличие или отсутствие). Вторичным показателем результата была удовлетворенность пациентов, основанная на опросах и сравнении фотографий. Опросы были направлены на то, чтобы установить степень удовлетворенности пациентов на основании их мнения о внешнем виде носа, о выступающем кончике, мягкости и объемных контурах, о готовности к повторной операции и/или готовности рекомендовать лечение друзьям, о наличии достаточной информации о рисках и осложнениях; пациенты ставили оценку от 1 до 6: отлично (1), очень хорошо (2), хорошо (3), удовлетворительно (4), плохо (5) и очень плохо (6) [1—6, 8—10, 12—17].

Кроме того, учитывали более низкую частоту осложнений по сравнению с другими видами трансплантатов (костными, аллопластическими и аллогенными). Поскольку в ходе включенных в обзор исследований использовали различные методы тестирования, только наиболее широко используемые методы установлены в качестве конечных точек для всех объединенных исследований. Перегородочный хрящ, хрящ чаши ушной раковины и реберный хрящ являются основными донорскими элементами для создания хрящевых аутотрансплантатов, которые используются в реконструкции или ремоделировании концевого отдела носа. Перегородочный хрящ обладает многими преимуществами, поскольку его легко извлечь, а также поскольку донорский участок уже находится в хирургическом поле. Кроме того, перегородочный хрящ является универсальным (пригодным для многих типов трансплантатов) при условии его достаточного количества, что крайне редко можно наблюдать при повторных операциях. При недостатке перегородочного хряща возникает необходимость привнесения дополнительных аутохрящей из других областей с целью реконструкции тех или иных структур концевого отдела носа. В дополнение к клинической оценке, оценке данных фотографий, инструментальной оценке, например с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ), был использован глобальный оценочный балл врача и глобальный оценочный балл пациента. Отметим, что 80% (29/36) исследований были сосредоточены на описании принятой хирургической техники и процедур подготовки аутохрящевых трансплантатов, демонстрирующих обнадеживающие эстетические и функциональные результаты, оцениваемые в диапазоне от 1 до 3 баллов или от «отлично» до «удовлетворительно», как правило, с низким уровнем осложнений.

Опросы и шкалы удовлетворенности были взяты с точки зрения пациентов, в некоторых из отобранных исследований также были привлечены другие наблюдатели для оценки эффективности использования хрящевых аутотрансплантатов при реконструкции кончика носа. Об осложнениях и повторном лечении с использованием множества подходов сообщалось в 20% (7/36) исследований, результаты которых были в основном удовлетворительными. К неблагоприятным исходам в проанализированных работах были отнесены: рассасывание и смещение хрящевых аутотрасплантатов, нарушения контуров носа и, как следствие, необходимость в повторном хирургическом лечении. Кроме того, у нескольких пациентов наблюдалось обнажение реберного трансплантата, искривление концевого отдела носа, контурирование аутохряща после реконструкции с использованием ушного аутохряща вследствие того, что ушной хрящевой аутотрансплантат довольно мягкий и требует создания дубликатуры для его выравнивания.

J.R. Anderson предложил рассматривать конструкцию кончика носа как треногу, где длина каждой из ее ножек и соотношение между ними и сводом под ними являются основными факторами, определяющими форму кончика носа и его подвижность [9].

B. Çakir и соавт. сравнивают анатомию кончика носа с геометрической фигурой многоугольника и утверждают, что форма кончика может быть схематизирована в виде ромба, где края различных многоугольников — линии, определяющие вершины.

Благодаря определенной хирургической методике могут меняться геометрические линии треноги или многоугольника, улучшая или ухудшая форму и проекцию носа. Тщательное предоперационное планирование, полностью учитывающее анатомию кончика носа, взаимосвязь между мягкотканными и хрящевыми структурами, позволяет понять, когда необходимо резецировать избытки, укреплять существующие хрящи или использовать аутохрящи [10].

Хрящ носовой перегородки обладает многими преимуществами:

— донорский участок забора хряща находится в операционном поле;

— он довольно универсальный в сравнении с другими трансплантатами;

— он обеспечивает низкий процент рассасывания и экструзии [13, 14].

Поэтому хрящ носовой перегородки может считаться одним из наиболее часто используемых хрящей, как сообщают P. Gentile и соавт., но в то же время у него есть некоторые недостатки, которые в основном обусловлены ограниченным количеством возможного объема для забора хряща [15].

Обычно во время первичной ринопластики, при которой носовая перегородка не повреждена, можно изъять достаточный участок четырехугольный хряща в нижне-заднем отделе, за исключением L-образной рамки шириной до 10 мм для поддержания стабильности носовой перегородки, как на спинке, так и на кончике, в то время как при повторной ринопластике, когда перегородка подвергалась вмешательству, этого объема может быть недостаточно, и в таком случае при наличии прочной L-образной рамки может возникнуть необходимость в использовании ушного хряща для создания надежной поддержки концевого отдела носа и реконструкции различных структур и некоторых деформированных частей [16].

Ушной хрящ раковины обладает рядом преимуществ:

— безопасное извлечение трансплантата из донорской области;

— доступность, в случае если ранее не было операций на ушных раковинах;

— низкая травматичность;

— минимальная болезненность;

— минимальная визуализация в области донорской области [16].

Ушной хрящ может считаться первым выбором при повторной ринопластике, особенно когда требуется трансплантат, улучшающий контур, без какой-либо структурной роли, как описано D.J. Bottini и соавт., а также для коррекции коллапса внутреннего и наружного носовых клапанов [17]. Благодаря эластичным компонентам ушной хрящ, по-видимому, эффективно замещает действие латеральных ножек крыльных хрящей, позволяя трансплантату следовать дыхательным движениям [18]. Его главная особенность — естественная выпуклость является преимуществом при наложении трансплантатов для сглаживания контура носа [19]. Основными недостатками хряща ушной раковины являются: хрупкость, трудность применения в качестве опорного трансплантата из-за недостаточной жесткости, что требует использования его как структурной единицы путем создания дубликатуры [20]. При реконструкции концевого отдела носа с применением ушного аутохряща важно учитывать главные показания для такого вида реконструкции: достаточная высота спинки носа, отсутствие седловидной деформации и выраженной девиации, отсутствие ретракции колумеллы, остаточная опорная рамка перегородочного хряща, способная надежно выдерживать осевые нагрузки во время пальпации [9—20].

Совершенно иным является показание к реконструкции с реберным хрящом, обычно используемым для обеспечения прочной структурной поддержки при отсутствии перегородочного хряща [21]. Его берут из пятого, шестого или седьмого ребра, чаще всего используется хрящ выборочно из области с пятого по одиннадцатое ребро, обычно одномоментно с ринопластикой, но также было описано одиннадцатое ребро как оптимальное донорское место [22, 23].

Описаны основные преимущества реберного хрящевого трансплантата:

— большое количество хрящевого материала для создания трансплантатов, необходимых для реконструкции практически всех хрящевых структур носа;

— прочная структурная опора;

— невысокий процент резорбции и экструзии.

Основные недостатки реберного хрящевого трансплантата:

— возможная боль в донорском участке;

— видимый шрам, в том числе вероятность образования гипертрофического или келоидного рубца;

— риск пневмоторакса;

— непредсказуемое искривление хряща;

— необходимость дополнительного доступа для извлечения аутотрансплантата [22—24].

Чтобы избежать деформации хряща, необходимо вырезать его одинаково с обеих сторон, вдоль продольной оси, используя только центральную сердцевину [25].

Существует несколько различных типов трансплантатов, используемых в пластической хирургии, которые можно разделить на структурные трансплантаты и трансплантаты, улучшающие контур.

Наиболее важными структурными трансплантатами являются колумеллярный трансплантат, трансплантат для реконструкции внутреннего носового клапана и трансплантат латеральной ножки крыльного хряща. Наиболее распространенными трансплантатами, улучшающими контур, являются трансплантат, повышающий проекцию носа, фиксируемый на кончик носа, трансплантат, повышающий проекцию выстояния колумеллы и улучшающий ее контур, и трансплантат улучшающий контур каудальной части латеральной ножки крыльного хряща [26].

Колумеллярный трансплантат из хряща перегородки носа или реберного хряща/ушного хряща при его отсутствии обычно используется для придания большего выступа и поддержки кончика, он определяет колумеллярный угол. Расширяющие спинку носа трансплантаты из перегородочного хряща или также из реберного хряща/ушного хряща участвуют в реконструкции внутреннего носового клапана. Трансплантаты для удлинения перегородки используются для стабилизации каудальной части перегородки, придания более выступающей формы кончику носа и для опоры кончика носа [27].

Ушными хрящами возможна реконструкция латеральных ножек крыльных хрящей, а также они используются для устранения коллапса наружного носового клапана во время вдоха из-за предшествующей чрезмерно агрессивной резекции латеральных ножек [18]. Они могут быть установлены эндоназально или фиксированы к латеральным ножкам при использовании открытого доступа. Накладной трансплантат кончика носа, обычно из ушного хряща, используется только для того, чтобы скрыть неровности кончика, а также стабилизировать купола и поднять проекцию кончика носа. Он фиксируется поперечно поверх боковых куполов, обычно из ушного хряща или хряща перегородки, имеет форму щита и используется для увеличения выступа кончика носа, обеспечивая также четкий контур [29]. Моделирование и скашивание краев трансплантата всегда необходимо для уменьшения видимости трансплантата [30].

Трансплантаты из ушного хряща, улучшающие контур каудальной части латеральной ножки крыльного хряща, могут быть смоделированы также в виде композитных трансплантатов. Они могут устанавливаться как с закрытым, так и с открытым доступом для укрепления хрящей, предотвращая таким образом их втяжение или коллапс. В другом случае они используются для исправления рубцовых втяжений [31, 32].

Самая сложная часть заключается в тщательной обработке и разглаживании хрящевых трансплантатов, особенно на носах с более тонкой кожей, где было бы легче заметить неровности. В этих случаях, когда вышеупомянутые хрящевые трансплантаты могут привести к появлению видимых и осязаемых краев, следует использовать более податливый измельченный или нарезанный кубиками, крупными или мелкими (менее 0,2 мм) кусочками хрящ, завернутый в фасцию или без нее, Surgicel (полимер окисленной целлюлозы) или бесклеточный матрикс [33, 34].

Кроме того, при использовании более мягких хрящевых трансплантатов (измельченных и нарезанных кубиками) могут наблюдаться некоторые недостатки. Скорость рассасывания измельченного хряща будет непредсказуемой в зависимости от продолжительности раздавливания и от того, используется ли фасция или другие аутологичные материалы из мягких тканей для его обертывания [35].

Трансплантат из нарезанного кубиками хряща был описан L.A. Peer, в последние годы интерес к использованию нарезанного кубиками хряща для исправления контурных неровностей в ходе ринопластики возрос благодаря легкости его моделирования, что дает возможность заполнять мелкие контурные неровности как спинки, так и кончика носа [36, 37].

Недостатки представлены возможностью осязания и видимостью нарезанных кубиками трансплантатов в случае несоблюдения технологии, в то время как жизнеспособность и стабильность трансплантата через 1—2 года после введения были продемонстрированы несколькими гистологическими исследованиями [38].

В литературе есть исследования, описывающие использование устройств для измельчения хряща на кусочки для введения, но степень повреждения хондроцитов при гистологической оценке не подтверждает возможность стойкого результата [39].

Данный обзор литературы выявил отсутствие стандартизированного и широко распространенного протокола по показаниям, применению и методике забора хрящей, а также отсутствие стандартизированных процедур оценки результатов. Кроме того, сложность четкой интерпретации результатов была обусловлена широким спектром проанализированных исследований, и по этой причине мы сосредоточились исключительно на ретроспективных и проспективных исследованиях.

Первым выбором при моделировании/реконструкции кончика носа должна быть наименее травматичная хирургическая методика, основанная на сохранении максимального объема хрящей и/или использовании аутохрящей при необходимости укрепления концевого отдела носа. В последнем случае каждый участок донорского хряща (перегородочный хрящ, хрящ ушной раковины и реберный хрящ), обладающий различными характеристиками, может быть наиболее подходящим для устранения определенных деформаций наружного носа и является второстепенным выбором для остальных случаев [11—24].

Следовательно, реконструкцию кончика носа следует выполнять с более тщательным анализом каждого конкретного случая, обращая внимание на те структуры, которые нуждаются в реконструкции, и четко определять необходимый объем привнесения хрящевых аутотрансплантатов для реконструктивных нужд [26—32].

Перегородочный хрящ является предпочтительным источником дополнительного хрящевого материала для реконструкции концевого отдела носа, но ввиду того, что при повторной ринопластике перегородочного хряща может быть недостаточно, возникает необходимость забора хрящевого материала из таких донорских участков, как реберные хрящи и хрящ ушной раковины. В тех случаях, когда сохранена опорная рамка и есть необходимость в реконструкции концевого отдела носа, когда забор реберного хряща нецелесообразен, так как имеет множество рисков описанных выше, проводят забор ушного аутохряща, при котором количество хрящевого материала будет достаточным для удовлетворительного результата. Ушной хрящ имеет достаточный объем для моделирования таких трансплантатов, как колумеллярный трансплантат, трансплантат для реконструкции внутреннего носового клапана, трансплантат, повышающий проекцию носа, фиксируемый на кончик носа, трансплантат, повышающий проекцию выстояния колумеллы и улучшающий ее контур, трансплантат, улучшающий контур каудальной части латеральной ножки крыльного хряща, и нарезанный кубиками хрящ для сглаживания контура концевого отдела носа.

При повторной ринопластике и реконструкции концевого отдела носа хрящевые трансплантаты играют ключевую роль в обеспечении опоры, в сглаживании и сокрытии неровностей. При выполнении повторной риносептопластики у пациентов с косвенными признаками отсутствия заднего отдела хрящевой части перегородки носа, но при состоятельности опорной рамки перегородочного хряща, способной выдерживать осевые нагрузки во время пальпации, при достаточной проекции спинки носа без выраженных девиаций и деформаций, при отсутствии седловидной деформации и ретракции колумеллы использование ушного аутохряща является методикой выбора для укрепления и/или повышения проекции концевого отдела носа, создания надежной опоры и реконструкции структур концевого отдела носа. Ушной аутохрящ, извлеченный из одной ушной раковины, имеет достаточный объем для реконструкции концевого отдела носа, но при этом при правильном извлечении по предварительной разметке с сохранением анатомической целостности, что ограничивает область забора, не наступает деформации или какого-либо изменения ушной раковины. Данная методика относительно безопасна, имеет меньшую продолжительность выполнения в отличие от забора реберного хряща и позволяет забрать достаточное количество хрящевого материала для реконструкции концевого отдела носа, в том числе получить и фасциальный аутотрансплантат при необходимости.

При планировании повторной риносептопластики чрезвычайно важно проведение тщательного предоперационного анализа для выбора оптимальной методики операции, эффективной оценки объема реконструкции, а также определения необходимости использования донорского хряща из других анатомических областей. Ушной хрящ предпочтительно использовать как дополнительный материал для реконструкции концевого отдела носа в случае дефицита в хрящевой части перегородки носа, но наличия достаточно прочной L-образной рамки, способной выдерживать осевые нагрузки. Необходимо и важно оценить все недостатки и преимущества, связанные с использованием хрящевых трансплантатов, всегда адаптируя методику к пациенту, а не пациента к методике. Проанализированные данные дают существенные доказательства, представленные сериями контролируемых (ретроспективных) случаев и когортных (проспективных) исследований, благоприятных эффектов вмешательств, связанных с аутологичными хрящевыми трансплантатами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.