Опыт проведения жиросберегающей нижней блефаропластики для улучшения эстетики периорбитальной области

Запрос на проведение блефаропластики является одним из самых распространенных в эстетической хирургии с показателем 1,4 млн операций в год по данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), так как ухудшение внешнего вида периорбитальной области является одним из первых признаков старения [1—3]. В Российской Федерации блефаропластика в 2020 г. заняла первое место среди всех эстетических операций, составив 19,3% и превысив 92 тыс. операций в год [4, 5]. На сегодняшний день доказано, что верхняя и средняя треть лица стареют за счет значительной потери объема и птоза мягких тканей [6]. В связи с этим изменился подход к операциям на веках: из резекционного подхода, основной целью которого является иссечение избыточного количества кожи, хирурги перешли к концепции восполнения утраченных объемов мягких тканей и к их перераспределению [7—10]. Также на изменение взгляда на проблему старения периорбитальной области и на способы ее коррекции повлияло накопление опыта эстетических и функциональных осложнений резекционного подхода [3, 11—13]. Осложнения при резекционной хирургии нижних век включают в себя выворот и подвыворот нижних век, изменение формы глазной щели из миндалевидной в каплевидную за счет ретракции наружного угла глаза, появление видимой полоски склеры между ресничным краем нижнего века и радужкой, углубление слезных и веко-щечных борозд после удаления внутриорбитальной клетчатки (так называемых грыж в области нижних век) и неудовлетворительный эстетический результат при коррекции малярных мешков [1, 12—16]. Для коррекции развившихся осложнений разработаны и внедрены в практику различные способы лифтинга мягких тканей средней зоны лица с фиксацией их к костному краю орбиты при помощи эндоскопической техники или через прямой субцилиарный доступ [1, 17—21]. Однако следует подчеркнуть сложность подобного рода операций и повышенный риск развития осложнений при их выполнении (длительный отек, гематомы, повторная ретракция нижнего века, хемоз), так как отслойка тканей проводится как субпериостально, так и в подкожной плоскости, а фиксация требует формирования костных каналов в области нижнего края орбиты и выполнения кантопексии [22—24].

На сегодняшний день «золотым стандартом» работы с грыжами в области нижних век является их перераспределение в область слезной борозды, разработаны многочисленные авторские техники, однако все они основаны на перешивании внутриорбитальной жировой клетчатки через трансконъюнктивальный, субцилиарный или внутриротовой доступы с внутренней (периостальной), наружной (чрескожной) или комбинированной фиксацией [25—31]. Вопрос наличия идеальной плоскости перераспределения жира, а именно выбор между тем, перераспределять жир под надкостницу орбиты или супрапериостально, продолжает активно обсуждаться, и ответ пока не найден [32]. Тем не менее распределение жира супрапериостально, очевидно, проще с точки зрения хирургического выполнения, а выживаемость перемещенного трансплантата может быть выше, потому что анатомическая плоскость над надкостницей имеет более богатое кровоснабжение, чем поднадкостничная плоскость [25, 33]. В отношении коррекции слезной борозды хирурги вынуждены принимать во внимание широкое распространение косметологических коррекций при помощи филлеров на основе гиалуроновой кислоты [34, 35]. По мнению большинства хирургов, в таком случае первым этапом является попытка рассосать филлер препаратами на основе гиалуронидазы под ультразвуковым контролем, описаны также умеренно положительные эффекты радиочастотного игольчатого лифтинга в борьбе с филлер-индуцированными отеками [36].

Многие зарубежные офтальмохирурги настаивают на том, что разрез на коже нижних век выполнять не стоит, и все коррекции советуют выполнять через трансконъюнктивальный доступ, аргументируя это развитием меньшего количества осложнений [22, 24]. Однако трансконъюнктивальный доступ не может рассматриваться как единственно возможный, особенно в случаях, когда пациент обращается к хирургу с явными признаками возрастных изменений, и в случаях высоких эстетических ожиданий от операции у пациентов даже с умеренными возрастными изменениями периорбитальной области [14, 37]. Таким образом, в хирургии нижних век по-прежнему широко используется чрескожный доступ, но в абсолютном большинстве случаев он сопровождается кантопексией и миопексией, грыжи в области нижних век перераспределяются, в исключительных случаях выполняется их экономная резекция [33, 38]. Кантопексия является важным и безопасным маневром, который позволяет предсказуемо менять положение нижнего века и наружного угла глаза у абсолютного большинства пациентов, которые обращаются за первичной хирургией век [39]. Кроме того, в сложных случаях при наличии у пациента факторов риска в виде отрицательного вектора орбиты, а также при вертикальном строении орбиты успешно используется методика чек-лифтинга (лифтинг средней зоны лица через блефаропластический доступ) с широкой субпериостальной отслойкой и фиксацией мягких тканей средней зоны лица на костные каналы в области нижнего края орбиты [40, 41].

Также назрел актуальный вопрос о необходимости тесного взаимодействия между пластическими хирургами и врачами-офтальмологами. Данные наиболее современных исследований показывают, что выполнение блефаропластики приводит к усугублению синдрома сухого глаза, при этом одновременное выполнение верхней и нижней блефаропластики имеет более высокие риски развития синдрома сухого глаза (31,3%) по сравнению с изолированной верхней блефаропластикой (12,9%) или нижней блефаропластикой (21,4%) [42—45]. Совершенствование хирургических техник и аргументированное и обоснованное применение кантопексии при операциях на нижних веках привели к существенному увеличению частоты развития хемоза — с 1 до 34,5% за счет повреждения сосудов поверхностной и глубокой лимфатической системы при отслойке и фиксации [46, 47].

В настоящее исследование были включены 120 пациентов (6 мужчин и 114 женщин) в возрасте от 23 до 68 лет, прооперированных одним хирургом в период с марта 2023 до июля 2025 г. Всем пациентам была выполнена нижняя жиросберегающая блефаропластика с перешиванием внутриорбитальной жировой клетчатки супрапериостально через трансконъюнктивальный или субцилиарный доступ с наружной (чрескожной) фиксацией. Всем пациентам в предоперационном периоде проводилась консультация врача-офтальмолога для исключения противопоказаний к операции, а также для установления существующих факторов риска (лазерная коррекция зрения, длительное использование пациентами контактных линз, наличие в анамнезе предыдущих операций на глазах и веках, синдром сухого глаза). Выявление подобных факторов риска обязательно включалось в предоперационную анкету пациента, тем не менее окончательное решение о допуске пациента к операции на основании состояния органа зрения принималось врачом-офтальмологом.

Пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 72 пациента (68 женщин и 4 мужчин), которым была выполнена нижняя блефаропластика с перераспределением жировых грыж субцилиарным доступом; во 2-ю группу вошли 48 пациентов (46 женщин и 2 мужчин), которым была выполнена нижняя блефаропластика с перераспределением жировых грыж трансконъюнктивальным доступом. Были проведены клинический анализ, фотометрический анализ и оценка удовлетворенности пациентов эстетическими результатами операции. Каждый пациент был осмотрен и сфотографирован перед операцией и через 1 год после операции. Фотографирование проведено в стандартных ракурсах с позиционированием головы по франкфуртской горизонтали. Все проанализированные фотографии были сделаны на айфон в режиме «Портрет» с двукратным увеличением по стандартному протоколу в одних и тех же световых условиях с одинаковым фокусным расстоянием.

Для оценки эстетического результата операции по выполненным снимкам был проведен клинический анализ. Также оценивали удовлетворенность пациентов эстетическим результатом через год после выполнения жиросберегающей блефаропластики по шкале FACE-Q. В 2010 г. исследование A.F. Klassen и соавт. показало, что шкала FACE-Q обладает высокой валидностью и надежностью при оценке качества жизни и удовлетворенности пациентов после эстетических хирургических вмешательств на лице [48, 49]. По шкале FACE-Q возможны шесть вариантов оценки: очень не удовлетворен (–3), не удовлетворен (–2), несколько не удовлетворен (–1), в некоторой степени удовлетворен (+1), удовлетворен (+2), очень удовлетворен (+3).

Важно отметить, что по мере накопления опыта авторы изменили подход к выполнению операций на нижних веках, он был усовершенствован, модифицирован, и в настоящее время нижняя блефаропластика выполняется только по жиросберегающей методике.

Цель исследования — определение клинической эффективности и безопасности жиросберегающей блефаропластики по представленной авторами методике, а также оценка удовлетворенности пациентов результатами лечения.

В ходе исследования все пациенты были обследованы клинически, были проанализированы фотографии до операции и через 1 год после операции для выявления достигнутого в ходе нижней блефаропластики улучшения состояния периорбитальной области, также была проведена оценка удовлетворенности пациентов эстетическими результатами лечения.

В 1-ю группу вошли 72 пациента (68 женщин и 4 мужчины), которым была выполнена нижняя блефаропластика с перераспределением жировых грыж субцилиарным доступом. Нижняя блефаропластика выполнялась изолированно, в сочетании с верхней блефаропластикой или с эндоскопическим лифтингом (рис. 1—3).

Рис. 1. Внешний вид пациентки.

а — до проведения нижней жиросберегающей блефаропластики субцилиарным доступом; б — на 5-е сутки после операции с чрескожной фиксацией перераспределенных грыж; в — через 1 год после операции.

Рис. 2. Внешний вид пациентки.

а — до проведения верхней блефаропластики и нижней жиросберегающей блефаропластики субцилиарным доступом; б — предоперационная разметка; в — на 5-е сутки после операции с чрескожной фиксацией перераспределенных грыж; г — через 1 год после операции.

Рис. 3. Внешний вид пациентки.

а — до проведения эндоскопического лифтинга и нижней жиросберегающей блефаропластики субцилиарным доступом; б — предоперационная разметка; в — на 5-е сутки после операции с чрескожной фиксацией перераспределенных грыж; г — через 1 год после операции.

Средний возраст в 1-й группе составил 41 год. Все пациенты обратились с жалобами на дряблость кожи в области нижних век, глубокие слезные борозды и припухлости под глазами. У 10 пациентов нижняя жиросберегающая блефаропластика выполнялась как отдельная операция (рис. 1), у 23 она сочеталась с верхней блефаропластикой (рис. 2), у 39 пациентов нижняя блефаропластика дополняла эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг (рис. 3). Проведение нижней жиросберегающей блефаропластики приводило к значительному улучшению внешнего вида периорбитальной области за счет удаления избытка кожно-мышечного лоскута и перераспределения жировых грыж, что визуально проявлялось в выравнивании контура нижнего века и перехода веко/щека, ликвидации слезных и носощечных борозд, отсутствии припухлостей и западений в области нижних век (рис. 4). Улучшение эстетики в области нижних век было в равной степени характерно для пациентов женского и мужского пола (рис. 5).

Рис. 4. Внешний вид пациентки.

а—в — до проведения верхней и нижней жиросберегающей блефаропластики субцилиарным доступом; г—е — через 6 мес после операции.

Рис. 5. Внешний вид пациента.

а—в — до проведения верхней и нижней жиросберегающей блефаропластики субцилиарным доступом; г—е — через 1 год после операции.

Оценка по шкале FACE-Q выявила значительное повышение степени удовлетворенности пациентов внешним видом лица: 92% участников имели самую высокую степень удовлетворенности результатами («очень удовлетворен»), 5% участников были «удовлетворены» и лишь 3% были «в некоторой степени удовлетворены».

Во 2-ю группу вошли 48 пациентов (46 женщин и 2 мужчин), которым была выполнена нижняя блефаропластика с перераспределением жировых грыж трансконъюнктивальным доступом (рис. 6).

Рис. 6. Нижняя жиросберегающая блефаропластика с перешиванием внутриорбитальной жировой клетчатки супрапериостально через трансконъюнктивальный доступ с наружной (чрескожной) фиксацией.

Трансконъюнктивальная блефаропластика выполнялась изолированно (рис. 7), в сочетании с верхней блефаропластикой (рис. 8) или эндоскопическим лифтингом (рис. 9).

Рис. 7. Внешний вид пациентки.

а—в — до проведения нижней жиросберегающей блефаропластики трансконъюнктивальным доступом; г—е — через 1 год после операции.

Рис. 8. Внешний вид пациентки.

а—в — до проведения верхней и нижней жиросберегающей блефаропластики трансконъюнктивальным доступом; г—е — через 1 год после операции.

Рис. 9. Внешний вид пациентки.

а—в — до проведения эндоскопического фронтотемпорального лифтинга и нижней жиросберегающей блефаропластики трансконъюнктивальным доступом; г—е — через 1 год после операции.

Оценка по шкале FACE-Q также выявила высокую степень удовлетворенности пациентов внешним видом лица: 95% участников имели самую высокую степень удовлетворенности результатами («очень удовлетворен»), 3% участников были «удовлетворены» и лишь 2% были «в некоторой степени удовлетворены». Улучшение эстетики в области нижних век было в равной степени характерно для пациентов женского и мужского пола (рис. 10).

Рис. 10. Внешний вид пациента.

а—в — до проведения верхней и нижней жиросберегающей блефаропластики трансконъюнктивальным доступом; г—е — через 1 год после операции.

За время наблюдения, в течение года после операции, эстетический результат оставался стабильным без значимых изменений на всех последовательных послеоперационных визитах. По данным нашего клинического исследования и опроса, никто из прооперированных пациентов не предъявлял жалоб на западения или провалы в подглазничной области, что является достаточно частым послеоперационном осложнением при резекционных техниках нижней блефаропластики [14]. Мы отмечали наличие жалоб на уплотнения и небольшие валики в области перераспределенных грыж, которые сохранялись до 1,5 мес после операции.

При проведении нижней жиросберегающей блефаропластики мы столкнулись с развитием послеоперационного хемоза у 7 пациентов 1-й группы и у 9 пациентов 2-й группы, который разрешился самостоятельно, без использования специфического лечения. Для профилактики развития синдрома сухого глаза пациенты получали кератопротекторы и препараты искусственной слезы, назначенные офтальмологом. Все пациенты, у которых до операции диагностированы факторы риска развития синдрома сухого глаза, наблюдались в послеоперационном периоде у врача-офтальмолога.

Коррекция области нижних век и средней зоны лица является одной из ключевых и самых сложных задач эстетической хирургии лица. Сложность и многовариантность строения лицевого скелета, особенности распределения мягких тканей, а также изменение эстетического запроса пациентов — все это привело к тому, что эстетическая хирургия периорбитальной области расширила диапазон проводимых операций [7, 8]. Нередко пациент приходит к хирургу с анамнезом многократного введения филлеров в область слезной борозды, что может осложнять предоперационную оценку исходного состояния периорбитальной области, ограничивать возможности предстоящей хирургической коррекции и создавать сложности в прогнозе эстетического результата операции [34—36]. Нельзя отрицать, что на сегодняшний день периорбитальная хирургия шагнула далеко вперед, внедрив в стандарты так называемой хирургии век манипуляции, выходящие далеко за пределы консервативного иссечения кожно-мышечного лоскута и удаления грыж. В сложившихся обстоятельствах критически важно наладить диалог между хирургами и офтальмологами, так как высокие эстетические результаты пластических операций сопровождаются повышенными рисками офтальмологических осложнений [42—47]. Выявление офтальмологических факторов риска необходимо обязательно включать в предоперационную анкету пациента, так как пациент может не оповестить об этом пластического хирурга на консультации, не придав значения данным обстоятельствам [42].

Абсолютное большинство прогрессивных хирургов на сегодняшний день выполняют так называемую жиросберегающую блефаропластику, что подразумевает сохранение или крайне экономную резекцию жировых грыж и восполнение объема в области век [3]. Авторы статьи полностью исключили из своей практики агрессивные резекционные техники и поддерживают концепцию сохранения объема в области нижних век, что обеспечивает длительные, стабильные эстетические результаты и позволяет избежать развития скелетизации орбиты и «оперированного вида» в отдаленном послеоперационном периоде.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.