Дифференцированный подход выбора метода пексии молочных желез при комбинированной маммопластике: анализ клинического опыта

В эстетической хирургии возникновение послеоперационных осложнений особенно нежелательно, так как корректирующие операции проводятся уже на поврежденных тканях методами реконструктивной хирургии, что не может на 100% соответствовать эстетическим критериям. Проблема повторных корригирующих операций особенно актуальна для эстетической хирургии молочной железы. Более 20 лет операции на молочной железе занимают лидирующую позицию среди операций всех видов в пластической хирургии. Однако с ростом первичных операций на молочной железе растет и количество послеоперационных осложнений. Так, по данным литературы, в 12% случаев после первичных операций возникают послеоперационные осложнения, как хирургические, так и эстетические.

Комбинированная маммопластика, которая включает в себя установку имплантата и пексию, является наиболее сложной и труднопредсказуемой операцией в пластике молочных желез, она сочетает в себе риски возникновения осложнений как со стороны инородного тела — имплантата, так и со стороны заживления тканей железы после оперативного вмешательства.

Примерно у 12—15% женщин возникают послеоперационные осложнения, как хирургические так и эстетические, которые включают асимметрию, смещение имплантата, птоз молочной железы с имплантатом (симптом водопада), двойную складку (дабл-бабл), риплинг имплантата, капсульную контрактуру, серому и гематому, расхождение швов и т.д. [1—6].

Наиболее популярные методы мастопексии, которые могут быть выполнены с установкой имплантата, — это периареолярная мастопексия, мастопексия с вертикальным рубцом и Т-образная мастопексия (Т-инверс-шов). Каждая из методик мастопексии имеет как положительные стороны, так и недостатки, связанные с различными рисками возникновения осложнений. Наиболее популярной пексией при комбинированной маммопластике на сегодняшний день является Т-образная пексия [7—9]. Однако данная техника отличается работой с тканями молочной железы, в некоторых случаях применяется резекция ткани, в других — перемещение, выкраивание деэпидермизированного нижнего лоскута или нижнедермогландулярного лоскута, может использоваться фиксация вертикальных латеральных и медиальных колонн. В некоторых случаях выбор техники Т-образной пексии при комбинированной маммопластике проводится необоснованно, особенно если данная методика сочетается с агрессивной техникой редукции молочной железы для профилактики повторного птоза молочной железы с имплантатом.

Известно, что существует множество факторов, влияющих на выбор техники пексии, это и птоз ткани, и объем ткани молочной железы. На сегодняшний день имеются данные о ведущей роли плотности тканей молочной железы среди предикторов развития послеоперационных осложнений. Данную характеристику необходимо учитывать при планировании комбинированной маммопластики. Критерий плотности тканей молочной железы лег в основу исследования по разработке дифференцированного подхода к методу операционного вмешательства. В настоящей публикации представлены результаты и анализ опыта применения разработанного нами подхода при комбинированной маммопластике.

Данное исследование проведено в течение 3 лет (период наблюдения: ноябрь 2022 — ноябрь 2025 г.) на базе кафедры онкологии и пластической хирургии Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства». В группу наблюдения были включены 63 пациентки (возраст от 31 до 44 лет, средний возраст 37,4±0,2 года), которым была выполнена аугментационная маммопластика с Т-образной мастопексией по методике Вайза. Исходный объем молочной железы составил от 224 до 302 мл (в среднем 263,2±0,3 мл).

Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз инволюционной гипотрофии молочных желез, наличие показаний к проведению аугментационной маммопластики с Т-образной мастопексией, относительная симметрия молочных желез, отсутствие показаний к занижению или выравниванию субмаммарной складки, отсутствие противопоказаний к проведению хирургической операции, подписанное информированное добровольное согласие пациентки на операцию и участие в наблюдательном исследовании.

Критерии исключения: признаки несоответствия критериям включения.

Всем наблюдаемым пациенткам проведено клинико-анамнестическое обследование (сбор анамнеза, оценка клинического статуса) и лабораторно-инструментальное обследование (общелабораторное, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез) в рамках стандарта амбулаторной помощи по специальности «пластическая хирургия». УЗИ молочных желез для дифференцирования плотности ткани молочной железы расширяли применением метода эластографии в В-режиме.

По заключению УЗИ молочной железы в соответствии с поставленной целью исследования и в зависимости от типа ткани молочной железы пациентки были распределены в три группы:

1-я группа (21 пациентка) — молочные железы представлены преимущественно жировой тканью, отмечаются отдельные единичные участки фиброзной и железистой ткани: пациенткам данной группы была выполнена комбинированная маммопластика с Т-образной пексией с выкраиванием деэпидермизированного нижнего лоскута и истончением ткани молочной железы в медиальных и латеральных отделах;

2-я группа (21 пациентка) — смешанный тип, молочные железы представлены как жировой, так и фиброзной и железистой тканью: пациенткам данной группы была выполнена комбинированная маммопластика с Т-образной пексией с редукцией нижнего склона молочной железы;

3-я группа (21 пациентка) — молочные железы представлены полностью фиброзной и железистой тканью: пациенткам данной группы была выполнена комбинированная маммопластика с Т-образной пексией с фиксацией вертикальных медиальных и латеральных колонн молочной железы.

Т-образная мастопексия выполнялась по методу Вайза. Всем пациенткам устанавливались субмускулярно слаботекстурированные имплантаты под большую грудную мышцу. Рану ушивали саморассасывающимся шовным материалом: ткань молочной железы — Vicryl 2.0, подкожную клетчатку — Monocryl 2.0, внутридермальный шов — Monocryl 3.0. По окончании операции на шов накладывали биологический клей «Дермабонд», стрипы, стерильную повязку.

Послеоперационные осмотры проводились через неделю, на 3-ю неделю, на 3-й месяц, на 6-й месяц и на 12-й месяц, через 2 года и через 3 года после операции. При этом оценивали эстетическую форму груди, наличие или отсутствие повторного птоза молочной железы (симптом водопада), прощупывание имплантата, а также качество послеоперационного рубца. Всем пациенткам проведено анкетирование на предмет удовлетворенности конечным результатом оперативного вмешательства.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программы Microsoft Excel, программного пакета Statistica 12.0 (StatSoft). Проверка нормальности распределения признаков в группах сравнения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова выявила распределение, отличное от нормального. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Анализ результатов исследования показал низкий процент как хирургических, так и эстетических осложнений среди пациенток всех наблюдаемых групп. В таблице отражены частота и структура выявленных неблагоприятных клинико-эстетических признаков в отдаленном послеоперационном периоде у пациенток трех исследуемых групп.

Частота и виды выявленных неблагоприятных признаков после комбинированной маммопластики с Т-образной пексией у наблюдаемых пациенток

Примечание. p₁ — степень достоверности различий при сравнении 1-й и 2-й групп; p₂ — степень достоверности различий при сравнении 1-й и 3-й групп; p₃ — степень достоверности различий при сравнении 2-й и 3-й групп.

Оценка результатов проводилась в течение 3-го года после выполнения комбинированной маммопластики с Т-образной мастопексией.

Анализ анкетирования пациенток после проведенной операции показал также отличные результаты с низким процентом неудовлетворенности и с высокой степенью стабильности результата. Удовлетворенность результатами: 1-я группа пациенток — 96%; 2-я группа пациенток — 98%; 3-я группа пациенток — 98%.

В качестве клинического примера далее представлен клинический случай с фотографиями пациентки после комбинированной маммопластики.

Клинический пример. Пациентка с жировым типом тканей молочной железы (железа мягкой плотности). По данным УЗИ молочных желез и эластографии у пациентки были выявлены мягкая плотность тканей молочной железы, преобладание жировой клетчатки. Согласно нашему дифференцированному подходу в данном случае нами была применена комбинированная маммопластика с Т-образной пексией с использованием нижнедермогландулярного лоскута и истончением ткани молочной железы в медиальных и латеральных отделах. На фотографиях пациентки, сделанных до операции и через 3 года после операции, наглядно продемонстрированы формирование нормотрофического рубца после Т-образной пексии, стабильность формы молочной железы, отсутствие провисания и вторичного птоза ткани молочной железы (рисунок).

Клинический пример. Пациентка с жировым типом тканей молочной железы (железа мягкой плотности).

а—в — фотографии пациентки до операции; г—е — фотографии пациентки через 3 года после операции.

В результате проведенного нами исследования был подтвержден алгоритм подхода к проведению комбинированной маммопластики, аугментации молочных желез с Т-образной подтяжкой. В трех группах пациенток с различным типом тканей молочной железы мы получили стойкий результат с хорошей, правильной формой молочной железы.

У пациенток с преобладанием в молочной железе жировой ткани (с железой мягкого типа) целесообразно применять комбинированную маммопластику с Т-образной пексией с выкраиванием деэпителизированного нижнего лоскута и истончением ткани молочной железы в медиальных и латеральных отделах.

У пациенток со смешанным типом ткани молочной железы (с железой, представленной как жировой, так и фиброзной и железистой тканью) целесообразно выполнять комбинированную маммопластику с Т-образной пексией с редукцией нижнего склона молочной железы.

У пациенток с плотной тканью молочной железы (с железой, представленной полностью фиброзной и железистой тканью) целесообразно выполнять комбинированную маммопластику с Т-образной пексией с фиксацией вертикальных медиальных и латеральных колонн молочной железы.

Существует множество факторов, оказывающих влияние на стабильность результата после проведенной комбинированной маммопластики, однако техника выполнения работы с тканью нижнего полюса молочной железы является основополагающей для профилактики симптома водопада в отдаленном послеоперационном периоде, что обуславливает поиск и совершенствование методов прогнозирования и профилактики неблагоприятных исходов оперативного вмешательства.

Таким образом, приоритетным фактором выбора техники проведения комбинированной аугментационной маммопластики с Т-образной пексией является оценка и учет типа ткани молочной железы, а именно ее плотности. Как показало наше исследование, предварительно установленный тип ткани молочной железы может быть прогностическим показателем стабильности результата в отдаленном послеоперационном периоде.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.