Эффективность методов коррекции положения нижнего века у пациентов с паралитическим лагофтальмом

Периферическое поражение n. facialis приводит к обширному поражению мимических мышц, включая круговую мышцу глаза, при этом наблюдается истончение всех структур нижнего века и нарушается баланс мышц-антагонистов верхнего века [1]. Коррекция паралитического лагофтальма требует комплексного подхода, направленного на восстановление смыкания век, достижение правильного положения нижнего века и защиту глазной поверхности [2].

Традиционный подход к хирургической коррекции положения нижнего века основан на его горизонтальном укорочении за счет иссечения части тарзоконъюнктивальной пластинки и кожно-мышечных фрагментов в различных исполнениях (lateral tarsal strip, по Кунту—Шимановскому с модификациями, по Фоксу и др. [3], подтягивание, подвешивание и рефиксация к надкостнице [1]). Это позволяет устранить дистопию нижнего века и обеспечить его прилегание к глазной поверхности. Однако ранее была отмечена положительная корреляция положения нижнего века с давностью паралитического лагофтальма, обусловленная, вероятно, гравитацией нижележащих мягких тканей лица [4]. В отдаленном послеоперационном периоде этот фактор может обусловливать рецидивы лагофтальма. В связи с этим при коррекции лагофтальма хирургическое воздействие должно быть направлено как на горизонтальное, так и на вертикальное укрепление нижнего века [3]. Это также нашло отражение в клинических рекомендациях, где для укрепления нижнего века у пациентов с лагофтальмом средней и тяжелой степени с целью устранения паралитического выворота рекомендуется проводить операции с применением синтетических имплантатов или биологических трансплантатов [5].

Цель исследования — проанализировать эффективность различных методов хирургической коррекции положения нижнего века, в том числе с имплантацией полимерных эндопротезов, у пациентов с паралитическим лагофтальмом.

Данное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России (протокол №134.2 от 09.02.2026). В исследование включили медицинские данные 61 пациента с односторонним лагофтальмом вследствие периферического поражения лицевого нерва, а именно такие показатели, как величина лагофтальма, ширина глазной щели (ШГЩ), расстояние до светового рефлекса на роговице от края нижнего века (Margin to Reflex Distance — MRD₂) и расстояние от свободного края века до лимба снизу (Margin to Limbus Distance — MLD₂). Измерения этих параметров проводили линейкой на интактной и пораженной стороне до операции, через 3 мес и через 6 мес после операции в рамках рутинной практики. Также в указанные сроки проводилось измерение выстояния глазных яблок с помощью экзофтальмометра Гертеля.

Для коррекции лагофтальма на нижнем веке выполнялась операция с использованием модифицированной методики по Кунту—Шимановскому (n=10; группа сравнения) или одного из двух авторских методов: с горизонтальным укорочением века и укреплением тарзальной пластинки эндопротезом полимерным для реконструктивно-восстановительной хирургии «Реперен-6» (n=46; 1-я основная группа) либо с горизонтальным укорочением и вертикальным укреплением нижнего века индивидуально смоделированным полимерным перфорированным эндопротезом (n=15; 2-я основная группа).

Метод коррекции положения нижнего века при паралитическом лагофтальме по модифицированной методике Кунта—Шимановского (группа сравнения). Во время операции по данной методике проводили субцилиарный разрез кожи скальпелем от проекции нижней слезной точки до проекции наружного края орбиты вдоль ресничного края нижнего века, далее разрез продолжали латерально и вверх на 1,5—2,0 см. Расщепляли нижнее веко на кожно-мышечную и тарзоконъюнктивальную хирургические пластины, укорачивали их и натягивали в горизонтальном направлении [6]. Укорочения достигали в результате резекции участка тарзоконъюнктивальной пластинки в латеральном отделе нижнего века в виде пятиугольника и резекции латерального участка кожи в виде треугольника [7, 8]. Дополнительно выполняли латеральную и медиальную кантопексию. Раны ушивали послойно полигликолевым волокном 6-0 и 8-0, на кожную рану накладывали узловые и непрерывный шов полипропиленовой нитью 6-0.

Метод коррекции положения нижнего века при паралитическом лагофтальме с использованием эндопротеза полимерного для реконструктивно-восстановительной хирургии «Реперен-6» (регистрационное удостоверение № РЗН 2015/3449 от 05.04.2023). Ранее было установлено, что эндопротез «Реперен-6» обладает конструктивными и адгезивными преимуществами, благодаря чему плотно фиксируется к прилежащим тканям, формируя прочный комплекс «собственные ткани — эндопротез» за счет прорастания фиброваскулярной ткани через имеющиеся множественные перфорации [9]. В настоящем исследовании при операциях по поводу паралитического лагофтальма эндопротез «Реперен-6» использовался для армирования тарзальной пластики нижнего века с целью ее укрепления и восстановления каркасной функции.

Во время операции проводили субцилиарный разрез кожи нижнего века, кожу отсепаровывали от круговой мышцы вниз на 5—7 мм, далее, отступив 4—5 мм от разреза, тупо вскрывали круговую мышцу и мобилизовывали кожно-мышечный лоскут, расщепляя веко на кожно-мышечную и заднюю тарзоконъюнктивальную хирургические пластинки. В латеральной части века иссекали пятиугольный фрагмент задней хирургической пластинки. Края дефекта ушивали узловыми швами полигликолевым волокном 6-0 и 8-0. После этого круговую мышцу отслаивали от тарзальной пластинки вверх до реберного края и в стороны до внутренней и/или до наружной связки век. Затем в зависимости от клинической ситуации формировали тоннель или тоннели в области одной или обеих связок век, на тарзальную пластинку накладывали от одного до трех эндопротезов «Реперен-6» и фиксировали их П-образными узловыми швами к передней поверхности тарзальной пластинки и к одной или обеим связкам век. Далее фиксировали латеральный край круговой мышцы П-образным швом к наружной связке век или к надкостнице наружного края орбиты. Кожную рану ушивали непрерывным внутрикожным швом полипропиленовой нитью 6-0 или 7-0 [10].

Метод коррекции положения нижнего века при паралитическом лагофтальме с использованием индивидуально смоделированного полимерного перфорированного эндопротеза. На дооперационном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию орбит и периорбитальной области, на основании полученных данных изготавливали трехмерную модель орбиты и периорбитальной области. С учетом клинической картины в области нижнего и нижне-наружного края модели формировали шаблон из медицинского воска. Этот шаблон имеет опорную нижнюю часть, соответствующую нижнему и нижне-наружному краю орбиты, переднее крыло, соответствующее передне-верхней поверхности верхней челюсти, и заднее крыло, соответствующее нижней и нижне-наружной поверхности орбиты в ее передних отделах, а также возвышающуюся консоль от места их соприкосновения на уровне нижнего и нижне-наружного края орбиты. Затем проводили примерку и корректировку шаблона, добиваясь того, чтобы поднять реберный край нижнего века на 2—3 мм выше нижнего лимба [11]. По шаблону изготавливали индивидуальный эндопротез из медицинского силикона [12].

Во время операции аналогичным образом, как и в 1-й основной группе, проводили субцилиарный разрез кожи нижнего века, разделение кожно-мышечной и тарзоконъюнктивальной пластинок, иссечение пятиугольного фрагмента и ушивание образовавшегося дефекта. После этого вскрывали надкостницу по нижнему и нижне-наружному краю орбиты и отсепаровывали ее кпереди от верхней челюсти и кзади от нижней и нижне-наружной стенки орбиты на 10—15 мм. Устанавливали индивидуальный эндопротез и плотно адаптировали его к нижнему и нижне-наружному краю орбиты, при этом его передне-нижнее крыло прилегало к передней поверхности верхней челюсти, а задне-нижнее крыло — к нижней и нижне-наружной стенке орбиты. Далее фиксировали его П-образным швами полипропиленовой нитью 5-0 между передним и задним листком мобилизованной надкостницы. Мягкие ткани ушивали послойно полигликолевым волокном 5-0 и 7-0, полипропиленовой нитью 6-0 [11].

Статистическая обработка данных. В целях дальнейшего анализа параметров ШГЩ, MRD₂ и MLD₂ определяли разницу между парной и пораженной стороной, для этого из значений параметра на парной (интактной) стороне вычитали соответствующее значение на оперированной стороне для каждого срока наблюдения (∆ШГЩ, ∆MRD₂, ∆MLD₂).

Для сравнения количественных признаков (∆ШГЩ, ∆MRD₂, ∆MLD₂, величина лагофтальма) в нескольких группах использовали непараметрический критерий Краскела—Уоллиса. Динамику параметров, измеренных в разные сроки в одной и той же группе, оценивали с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Группу сравнения составили 3 мужчин и 7 женщин в возрасте 68 [60; 83] лет (данные в формате Me [Q₁; Q₃]), 1-ю основную группу — 46 человек (17 мужчин и 29 женщин) в возрасте 49 [45; 62] лет, 2-ю основную группу — 15 женщин в возрасте 44 [31; 50] лет. Более молодой возраст пациентов во 2-й основной группе объясняется тем, что операция по имплантации индивидуально смоделированного эндопротеза более трудоемкая и продолжительная, выполняется под наркозом. Поэтому она предлагалась более молодым пациентам с меньшим количеством соматических заболеваний. До операции все группы были сопоставимы по анализируемым параметрам нижнего века на пораженной стороне (тест Краскела—Уоллиса, p>0,05).

Статистический анализ показал, что уже через 3 мес после операции группы значимо различались по таким показателям, как ширина глазной щели, MRD₂ и MLD₂, указанная картина сохранялась и спустя 6 мес (рис. 1). При этом значимое различие по величине остаточного лагофтальма наблюдалось только на контрольном осмотре через 6 мес после операции (рис. 2). Тест Уилкоксона показал, что в группе сравнения и 1-й основной группах наблюдалась значимая разница между величиной лагофтальма, измеренной через 3 мес и 6 мес после операции (p=0,005 и p=0,000 соответственно). При этом во 2-й основной группе величина лагофтальма на всех сроках наблюдения после операции значимо не менялась (тест Уилкоксона, p=0,06). Это говорит о том, что имплантация эндопротеза с опорой на нижний край глазницы дает более стабильный результат коррекции.

Рис. 1. Динамика исследуемых показателей до и после операции в сравниваемых группах.

KW-H — H-критерий Краскела — Уоллиса. — ∆ШГЩ до операции: KW-H (2; 71) = 5,725 (p=0,0571); — ∆MRD₂ до операции: KW-H (2; 71) = 4,5131 (p=0,1047); — ∆MLD₂ до операции: KW-H (2; 71) = 4,5939 (p=0,1006); — ∆ШГЩ через 3 мес: KW-H (2; 71) = 32,8108 (p=0,00000); — ∆MRD₂ через 3 мес: KW-H (2; 71) = 31,9241 (p=0,00000); — ∆MLD₂ через 3 мес: KW-H (2; 71) = 20,4454 (p=0,00004); — ∆ШГЩ через 6 мес: KW-H (2; 71) = 9,5375 (p=0,0085); — ∆MRD через 6 мес: KW-H (2; 71) = 15,4942 (p=0,0004); — ∆MLD2 через 6 мес: KW-H (2; 71) = 21,9597 (p=0,00002).

Рис. 2. Величина лагофтальма до и после операции в сравниваемых группах.

KW-H — H-критерий Краскела — Уоллиса. — лагофтальм до операции: KW-H (2; 71) = 1,4269 (p=0,4900); — лагофтальм через 3 мес: KW-H (2; 71) = 1,0184 (p=0,6010); — лагофтальм через 6 мес: KW-H (2; 71) = 32,1825 (p=0,00000).

Во 2-й основной группе в сравнении с другими группами отмечалось значимое уменьшение показателей экзофтальмометрии на пораженной стороне (через 3 мес после операции p=0,0004, через 6 мес p=0,0003), что свидетельствует о восстановлении опорной функции нижнего века у пациентов, перенесших имплантацию индивидуально смоделированного эндопротеза.

У пациентов с паралитическим лагофтальмом основным критерием при оценке результатов хирургического вмешательства является уменьшение величины лагофтальма и экспозиционных симптомов. При операциях на нижнем веке это достигается нормализацией его положения, что отражает динамика показателей MRD₂ и MLD₂, и уменьшением величины лагофтальма. Эти критерии для оценки результатов использовались и другими авторами в подобных исследованиях [13, 14].

Ранее опубликованные систематические обзоры не выявили явного превосходства какого-либо трансплантата или имплантата (эндопротеза), отличающихся материалом и формой, при коррекции положения нижнего века [13]. Однако включенный в настоящее исследование индивидуально смоделированный эндопротез имеет принципиальное отличие: он устанавливается с опорой на статичную костную структуру, нижний край глазницы. Таким образом создается опора для нижнего края тарзальной пластинки, что обеспечивает стабильное положение нижнего века и восстановление его опорной функции по отношению к глазному яблоку. Использование эндопротеза с таким принципом фиксации позволяет противостоять гравитации мягких тканей лица в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому величина лагофтальма через 6 мес после операции во 2-й основной группе оказалась значимо меньше, чем в двух других группах (рис. 2). Также это сопровождалось уменьшением ширины глазной щели.

Ранее мы уже писали, что у пациентов с лагофтальмом отмечается протрузия глазного яблока в связи с ослаблением опорной функции нижнего века, обусловленным истончением всех его структур [15]. Восстановление правильного положения века у пациентов 2-й основной группы привело к значимому уменьшению значений экзофтальмометрии.

Хотя все анализируемые хирургические вмешательства включают горизонтальное укорочение нижнего века, в рамках данного исследования этот параметр не анализировался. Это связано с тем, что у части пациентов до обращения в клинику были выполнены различные варианты тарзорафии, искажающей реальное значение данного параметра и его изменение в ходе применения анализируемых методов коррекции положения нижнего века.

Анализ эффективности описанных методов хирургической коррекции положения нижнего века показал, что наиболее стабильный результат, сохранявшийся через 6 мес после операции, достигался при имплантации индивидуально смоделированного полимерного эндопротеза. Таким образом, использование эндопротеза, опирающегося на край глазницы, повышает эффективность устранения дистопии нижнего века и коррекции лагофтальма в отдаленном послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Вербо Е.В., Гущина М.Б.

Сбор и обработка материала — Гущина М.Б.

Статистическая обработка данных — Афанасьева Д.С.

Написание текста — Афанасьева Д.С., Гущина М.Б.

Редактирование — Гущина М.Б., Вербо Е.В., Буцан С.Б., Афанасьева Д.С.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.