Введение

Для современного периода развития нейрохирургии характерна реализация преемственного мультидисциплинарного подхода и комплексного лечения на всех этапах. Важным компонентом такого подхода является не только лечение церебральной патологии и профилактика неврологических дисфункций, но и коррекция эстетических дефектов после трепанации черепа, что в целом способствует ускоренной социальной реабилитации и повышению качества жизни пациентов [1]. Эстетические деформации могут быть причиной серьезного психоэмоционального напряжения, ведущего к социальной дезадаптации. У 68% пациентов отмечаются признаки избегающего и компульсивного поведения, направленного на скрытие (маскирование) рубца и послеоперационных деформаций мягких тканей головы или сложности их восприятия [2].

Лобно-височная область, мягкие ткани верхней трети лица и височная мышца наиболее часто вовлекаются в хирургические доступы при церебральной патологии у взрослых пациентов. К примеру, в сосудистой патологии, учитывая преимущественную локализацию аневризм передней циркуляции (85—95%), прменяются птериональный и супраорбитальные доступы, а все декомпрессивные трепанации черепа выполняются с широким выделением височной мышцы и расширенной резекцией височной кости к основанию черепа [3]. Это приводит к нарушению питания и атрофии, рубцеванию мягких тканей, формированию визуально заметных локальных деформаций. Поэтому такие доступы могут создавать проблему для эстетической реабилитации даже у пациентов с благоприятным неврологическим исходом [4]. Использование аутологичной жировой ткани (липофилинг) для коррекции деформации контуров мягких тканей в настоящее время является одним из ведущих методов в реконструктивной хирургии лица [5]. Аутологичность, доступность и низкие риски отторжения жировой ткани позволяют получить естественный и долговременный результат, а потенциальные регенеративные свойства делают этот метод весьма ценным и часто предпочтительным методом коррекции сложных эстетических дефектов мягких тканей [6]. Однако непредсказуемость и относительно высокая степень резорбции ограничивают применение метода, и многие авторы по-прежнему скептически относятся к его эффективности [7].

Материал и методы

В работе представлены 4 клинических наблюдения трансплантации жировой аутоткани у пациентов с деформациями лобно-височной зоны после ранее произведенных трепанаций черепа (табл. 1). Операции выполнялись на базе НМИЦО ФМБА. Контроль за состоянием пациентов в раннем послеоперационном периоде осуществляли на 7-е сутки и через 1 мес после вмешательства. Оценка эстетических результатов липофилинга через 1 и 6 мес после каждого вмешательства включала фотопротокол по стандартной методике и оценку удовлетворенности пациента внешним видом по 5-балльной шкале Лайкерта, где 5 баллов соответствовали полной удовлетворенности, а 1 балл — полной неудовлетворенности (табл. 2). Критерии оценки включали степень восстановления естественного контура, симметрию, достижение ожидаемого эстетического эффекта и общий уровень психологического комфорта.

Таблица 1. Характеристика группы пациентов

Таблица 2. Шкала Лайкерта

Техника проведения липофилинга

За основу взята техника свободной трансплантации аутожировой ткани S.R. Coleman «структурный липофилинг» с некоторыми модификациями [8]. Забор жирового трансплантата производится с внутренней поверхности бедра. Перед выполнением процедуры производится туминесцентная анестезия зоны предполагаемого забора тупой канюлей с 6 боковыми отверстиями 4 мм 0,5% раствором лидокаина с раствором адреналина 1:200000 (0,000005 г/мл). После экспозиции 2 мин производится забор трансплантата тупой канюлей 4 мм, подключенной к шприцу объемом 10 мл с созданием минимального отрицательного давления. Полученная аутожировая ткань пассивно промывается физиологическим раствором до «чистой воды» с последующим отстаиванием. Средний слой (жировая ткань) перемещается в шприц объемом 1 мл, соединенный с тупой канюлей 18 калибра с одним отверстием. Проводится предоперационное планирование. Кроме визуальной оценки дефекта необходимо провести пальпацию для составления «карты» тканей: определить границы и плотность рубцовых полей, выявить участки с относительно сохранной эластичностью. На кожу наносится разметка, четко обозначающая зоны с разной ригидностью и границы деформации. Первым этапом тупой канюлей разрушается рубцовая ткань и формируются туннели для последующего размещения аутожировой ткани (рис. 1). Введение трансплантата в реципиентную зону производится медленно (не быстрее 0,5 мл/с) веерообразным способом в сформированные туннели в глубоком подкожном слое, выше апоневроза (рис. 2). При этом хирург должен постоянно чувствовать сопротивление тканей. При попадании в зону плотного рубца усилие на поршне шприца увеличивается, а объем вводимого за один проход жира уменьшается до буквально капельного. Цель — не разорвать ткань, а деликатно раздвинуть рубцовые волокна, создавая микрокарманы для трансплантата. При попадании в более эластичный участок порция может быть немного увеличена, но оставаться небольшой. Это позволяет добиться максимально равномерного распределения, несмотря на неоднородность тканей. Введение прекращается при достижении визуальной незначительной гиперкоррекции коррекции или при появлении выраженного сопротивления, сигнализирующего о полном заполнении доступного объема.

Рис. 1. Фото пациента с деформацией в лобно-височной области после костно-пластической трепанации черепа.

а — обращает на себя внимание западение мягких тканей и атрофия височной мышцы; б — интраоперационное фото разметки: 1 — точка входа канюли, 2 — линии хода канюли, 3 — область западения.

Рис. 2. Фото пациента с деформацией в лобно-височной области после краниопластики титановой пластиной.

а — обращает на себя внимание западение мягких тканей, атрофия и дислокация височной мышцы; б — интраоперационное фото введения аутожирового трансплантата ретроградным методом.

Таким образом, в отличие от оригинальной методики S.R. Coleman используемая в работе техника предполагала иной размер канюли для забора — 4 мм, отказ от использования солевого раствора в донорской зоне и отсутствие центрифугирования с целью снижения влияния агрессивных факторов на аутожировой трансплантат.

В послеоперационном периоде ношение компрессионной повязки должно быть щадящим, минимальным по степени компрессии, чтобы не сдавить и без того ослабленную микроциркуляцию. Крайне важно заранее информировать пациента о том, что приживляемость жира в таких условиях значительно снижена, и для достижения оптимального результата с высокой вероятностью потребуется 2—3 сеанса с интервалом в 4—6 мес. Окончательная оценка результата проводится не ранее чем через 6 мес после последней процедуры.

Клиническое наблюдение №1

Пациент, мужчина 37 лет, обратился в клинику через 12 мес после проведенной краниопластики титановой пластиной в связи с ранее выполненной декомпрессивной трепанацией черепа после тяжелой черепно-мозговой травмы. Первая краниопластика была осложнена гематомой, что потребовало удаления пластины. Вторая краниопластика была выполнена спустя 7 мес. Таким образом, у пациента было произведено 4 вмешательства с вовлечением правой лобно-височной области. Главная жалоба пациента на момент поступления — западение и асимметрия мягких тканей правой височной области (рис. 3). При осмотре и пальпации отмечается атрофия мягких тканей данной зоны в результате выраженного рубцово-спаечного процесса, височная мышца смещена вниз, но функционирует.

Рис. 3. Фото пациента с деформацией в лобно-височной области справа после краниопластики титановой пластиной.

а, б — обращает на себя внимание западение мягких тканей, атрофия и дислокация височной мышцы; в, г — фото пациента через 6 мес после первой процедуры.

Пациенту произведен липофилинг лобно-височной области справа в два этапа с интервалом в 5 мес. В ходе первой процедуры было введено 25 мл трансплантата, резорбция составила около 50%, что послужило показанием для второго этапа коррекции. Во вторую сессию введено 20 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ходе реабилитации не применялись дополнительные физиотерапевтические методы воздействия на область коррекции. Результат лечения был оценен пациентом как полностью удовлетворительный (5 баллов по шкале Лайкерта).

Клиническое наблюдение №2

Пациент, мужчина 36 лет, обратился в клинику через 39 мес после проведенной костно-пластической трепанации черепа с целью клипирования аневризмы правой внутренней сонной артерии. При поступлении пациент предъявлял жалобы на западение и асимметрию мягких тканей правой височной области (рис. 4). При осмотре и пальпации мягкие ткани эластичны, локально отмечаются зоны ригидности в результате рубцово-спаечного процесса, височная мышца смещена вниз, функционирует.

Рис. 4. Фото пациента с деформацией в лобно-височной области справа после костно-пластической трепанации черепа.

а, б — обращает на себя внимание западение мягких тканей, атрофия и дислокация височной мышцы; в, г — фото пациента через 5 мес после первой процедуры.

После первичной процедуры липофилинга (введено 22 мл трансплантата) была отмечена миграция части жирового трансплантата в область нижнего края височной ямки, что, согласно данным литературы, является относительно частым последствием [9]. В связи с этим через 1,5 мес выполнена коррекция, которая включала аспирацию сместившегося трансплантата с помощью липосакции с последующим липофилингом зоны западения (введено 18 мл). Послеоперационный период протекал без осложнений. В ходе реабилитации не применялись дополнительные физиотерапевтические методы воздействия на область коррекции. Результат лечения был оценен пациентом как полностью удовлетворительный (5 баллов по шкале Лайкерта).

Результаты

Видимый значительный дефицит мягких тканей был устранен у всех пациентов, значительное улучшение контуров отмечено также у всех. Результаты оценки продемонстрировали высокий уровень удовлетворенности пациентов. Трое пациентов оценили конечный результат на 5 баллов — «полная удовлетворенность». Один пациент оценил результат в 4 балла — «удовлетворительно», указав на значительное улучшение по сравнению с исходным состоянием при сохранении незначительных, по его мнению, эстетических дефектов. В раннем, до 14 дней, послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдался ожидаемый умеренный отек в зоне забора и введения жира, который разрешился самостоятельно. Осложнений зарегистрировано не было. Средний объем введенного аутожира на одну процедуру составил ±23,5 мл. Повторный сеанс липофилинга для достижения удовлетворительного результата потребовался двум пациентам.

Обсуждение

Липофилинг показал свою эффективность в качестве метода коррекции контурных деформаций в реконструктивной и эстетической пластической хирургии. Однако его успешность и прогнозируемость результата в значительной степени детерминированы применяемой хирургической техникой. Согласно данным литературы, агрессивные методики забора жировой ткани под высоким давлением, ее болюсное введение в ограниченную область, а также многократная травматизация тканей в пределах одного кармана ассоциированы с повышенной резорбцией трансплантата, неудовлетворительными эстетическими результатами и необходимостью повторных вмешательств [10, 11].

В качестве альтернативной методики аугментации проводится введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты в связи с отсутствием необходимости забора трансплантата и достижением моментального эффекта. Однако их применение сопряжено с рисками сосудистых осложнений, нестойким результатом, требующим повторных инъекций, и высокой совокупной стоимостью при долгосрочном наблюдении [12]. Также ограничен объем аугментируемых дефектов и возможны более выраженные пальпируемые неровности на коже в связи с большей вязкостью и особенностью распределения [13]. В этом контексте липофилинг аутологичным, полностью биосовместимым материалом обеспечивает более стабильный результат и представляется предпочтительной стратегией для реконструкции [9].

Критически важно понимание того, что техника липофилинга в височной области после перенесенных нейрохирургических вмешательств отличается от методик, применяемых для эстетической коррекции возрастных изменений. Ключевое отличие заключается в нарушении нормальной анатомии послойного строения мягких тканей у данной категории пациентов. Формирование обширных рубцовых изменений приводит к созданию плотных фиброзных сращений между кожей, подкожно-жировой клетчаткой, височным апоневрозом, мышцей и часто с твердой мозговой оболочкой в проекции трепанационных отверстий и костных дефектов [14]. Дополнительным отягчающим фактором является ятрогенное повреждение ветвей поверхностной височной артерии при выполнении коронарного доступа, смещенного кзади, что закономерно приводит к снижению васкуляризации реципиентной зоны и ухудшению возможного приживления трансплантата.

Совокупность этих факторов оказывает непосредственное влияние как на приживляемость трансплантата, так и на хирургическую технику. Формируемые в ригидной рубцовой ткани туннели обладают минимальной способностью к дистракции, что существенно ограничивает объем единовременно вводимого жира и делает технику выраженной гиперкоррекции трудновыполнимой или невозможной. Потенциально сниженная васкуляризация в сочетании с анатомическими ограничениями реципиентного ложа повышают вероятность резорбции и, как следствие, могут увеличивать потребность в проведении повторных процедур для достижения оптимального результата по сравнению с коррекцией эстетических нарушений. В связи с этим техника требует существенной адаптации. В области костных дефектов процедуру введения необходимо проводить крайне осторожно, в поверхностных слоях рубцовой ткани выше апоневроза, используя исключительно тупые канюли для минимизации риска ятрогенной перфорации твердой мозговой оболочки. Высокие риски интраоперационного повреждения твердой мозговой оболочки, ветвей лицевого нерва, поверхностной височной артерии обусловливают необходимость проведения процедуры в специализированных нейрохирургических учреждениях.

Заключение

Представленные в работе клинические наблюдения демонстрируют возможность применения трансплантации аутожировой ткани пациентам с деформациями лобно-височной зоны после ранее произведенных краниотомий в данной зоне. Полученные приемлемые эстетические результаты, отсутствие зарегистрированных осложнений, а также приживление трансплантата в отсроченном периоде представляют метод как один из вариантов малоинвазивной аугментации мягких тканей височной области. Для достижения оптимального результата при планировании лечения необходимо учитывать естественную резорбцию жировой аутоткани, что зачастую приводит к необходимости проведения вмешательства в несколько сеансов. С учетом данных особенностей применение липофилинга целесообразно для коррекции умеренных дефектов и незначительного дефицита объема мягких тканей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кириленко И.А.

Сбор и обработка материала — Кириленко И.А., Горожанин В.А.

Написание текста — Кириленко И.А., Горожанин В.А., Орлова Е.В.

Редактирование — Лукьянчиков В.А., Горожанин В.А., Орлова Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Костно-пластическая лобно-височная (птериональная) краниотомия по-прежнему является наиболее часто используемым хирургическим доступом при широком спектре нейрохирургических патологий в области передних и средних отделов основания черепа. Хирургическая травма височной мышцы — неизбежный побочный эффект хирургического доступа. Щадящая диссекция мягких тканей, небольшие размеры трепанационного окна и ряд хирургических приемов способствуют уменьшению выраженности атрофии височной мышцы. Однако такой подход возможен не всегда, в связи с чем косметический дефект, формирующийся за счет выраженного западения в височной области со стороны хирургического вмешательства, является серьезным фактором, во многом определяющим качество жизни пациентов после успешно проведенной операции.

Липофилинг — прекрасно зарекомендовавшая себя методика в сфере пластической хирургии и косметологии. Инъекционный липофилинг является золотым стандартом, в то же время технология его выполнения вариабельна и продолжает совершенствоваться. Применяемая авторами методика формирования жирового трансплантата не является «классической», характеризуется рядом отличительных особенностей, но вполне имеет право на существование. Обеспечит ли она статистически значимо лучший косметический результат липофилинга при длительном периоде наблюдения — покажет время.

Значимым отличием рассматриваемой авторами проблемы от обычной косметической коррекции контура височной области являются факторы наличия возможных дефектов в костных структурах височной области после проведенной нейрохирургической операции, присутствие в области липофилинга костнозамещающих имплантов различной конфигурации, изготовленных из различных материалов, и скомпрометированное кровоснабжение кожи лобно-височной области вследствие ранее нанесенной хирургической травмы. Ценно, что эти особенности в представленной работе учтены и описаны. Важно будет продолжить наблюдение за пациентами группы исследования на предмет возможных поздних осложнений.

Выполнение описываемой авторами процедуры липофилинга — косметическая процедура. Однако особенности, обусловленные ранее проведенным нейрохирургическим вмешательством, во многих случаях являются причиной отказа в выполнении эстетической коррекции в условиях клиник пластической хирургии и косметологии. Приобретение подобных компетенций в крупных нейрохирургических центрах — позитивный тренд, способствующий дальнейшему повышению качества жизни пациентов после нейрохирургических вмешательств.

Н.В. Ласунин (Москва)