Введение

Ацеллюлярные дермальные матрицы (АДМ) — биотехнологические ткани, полученные путем биоинженерии из человеческой, бычьей или свиной кожи, которые служат для множества целей в различных областях хирургии [1]. При обработке кожи из нее удаляются клеточные антигены, способные вызвать иммунологический ответ, и при этом сохраняется структурная матрица, способствующая ангиогенезу и регенерации тканей [2].

Первые публикации о клиническом использовании АДМ относятся к 1995 г. [3], а впоследствии АДМ нашли широкое применение в пластической и реконструктивной хирургии, в том числе при лечении грыж живота [4], ринопластике, аугментации мягких тканей лица [5], увеличении губ [6], офтальмопластике, лицевой пластике [7].

Первое сообщение о применении АДМ в области реконструкции молочной железы (для профилактики проблемы риплинга и капсульной контрактуры после реконструкции молочной железы имплантатами) было опубликовано в 2001 г. [8].

В дальнейшем АДМ нашли широкое применение в реконструкции молочной железы имплантатами, особенно для профилактики и решения осложнений, связанных с реконструкцией молочной железы имплантатами [7].

Цель настоящей статьи — обзор литературы, касающейся применения АДМ в реконструкции молочной железы.

Разновидности ацеллюлярных дермальных матриц, применяемых в реконструктивной хирургии

Термины «биоматериалы», «биопротезы» и «биологические матрицы» являются взаимозаменяемыми и обозначают разнообразный спектр материалов, служащих основой взаимодействия с реципиентными тканями. В результате данного взаимодействия создаются благоприятные условия для врастания сосудов и миграции, дифференциации и размножения клеток [9, 10]. Специфическая трехмерная структура аллографтов с уникальными химическими и физическими характеристиками называется каркасом, в то время как ее физическое присутствие в виде определенного материала называется матрицей [11]. Биологические каркасы бывают клеточными и бесклеточными (ацеллюлярными) [12]. В клеточных каркасах определенное содержание живых клеток, в связи с чем у них имеются выраженные антигенные характеристики. Именно по этой причине клеточные матрицы могут быть получены только от человеческих (трупных) доноров, в то время как ацеллюлярные матрицы могут быть получены как от аллогенных, так и от ксеногенных источников [13].

Несмотря на то что внеклеточная матрица находится во всех тканях, ее содержание и соотношение с клеточным компонентом различаются. Самое высокое содержание внеклеточной матрицы — в дермальной и подслизистой ткани, она содержит коллаген I типа, эластин, ламинин, гликозаминогликаны и ряд факторов роста. Внеклеточная матрица служит в качестве структурной единицы АДМ, характеризуется минимальной антигенностью и является инертной с иммунологической точки зрения [14—16].

АДМ применяются с целью как временного, так и постоянного покрытия раны, однако они не предназначены для полного замещения кожи — по причине отсутствия эпидермального компонента [17].

Наряду с этим недавно были разработаны так называемые двухслойные матрицы — с дополнительным, эпидермальным, слоем. Последний является синтетическим полупроницаемым барьером на пути микробной инфекции и предотвращает потерю влаги с раневой поверхности. Одним из примеров данных матриц может служить двухслойная раневая матрица Integra, которая стимулирует регенерацию тканей и применяется в качестве временного или постоянного укрытия раны [18].

Процесс интеграции АДМ в ткани реципиента, а также реваскуляризация матрицы происходит в течение 1—2 нед после имплантации [19]. В течение этого времени эндотелиальные клетки врастают в трехмерный каркас и вырабатывают дополнительные сигнальные молекулы, стимулирующие миграцию собственно мезенхимальных клеток. Цикл ремоделирования завершается биодеградацией имплантируемого материала и ремоделированием новой трехмерной коллагеновой матрицы из реципиентных тканей [20]. От сбалансированности и скорости этих процессов в итоге зависит прочность и целостность регенерировавших тканей [21].

Выбор дермальных матриц сейчас достаточно широкий, и зачастую они друг от друга отличаются только незначительными деталями в процессе производства, характеристиками прочности или областью применения. У каждого продукта свои правила хранения, показания к регидратации перед имплантацией, растяжимость и т.д.

Основные дермальные матрицы, применяемые в реконструктивной хирургии, приведены на рис. 1.

Рис. 1. Классификация ацеллюлярных дермальных матриц в зависимости от необходимости регидратации перед имплантацией.

Применение ацеллюлярных дермальных матриц в реконструкции молочной железы

Самое большое количество клинических исследований, посвященных применению АДМ в реконструктивной хирургии, относится к применению в реконструкции молочной железы. АДМ предлагают одновременное решение трех самых распространенных проблем, связанных с реконструкцией молочной железы: это сложность и многоэтапность реконструкции (АДМ разрешают выполнить реконструкцию имплантатами одноэтапно); посредственные эстетические результаты, связанные с риплингом или невыраженной инфрамаммарной складкой; пострадиационные осложнения и т.д. [12].

Как и во всех других областях реконструктивной хирургии (в реконструкции головы и шеи, грудной клетки, тазового дна, брюшной стенки и т.д.), в реконструкции молочной железы также отсутствуют четкие показания к применению АДМ [22]. Согласно общему консенсусу, применение АДМ показано при любой реконструкции молочной железы эндопротезами [23]. При этом некоторыми исследователями предпринимались попытки ограничивать применение АДМ только для определенных клинических ситуаций [24].

Несмотря на множество описанных хирургических техник по применению АДМ и их вариаций [24—27], в подавляющем большинстве случаев АДМ применяется как расширение большой грудной мышцы (БГМ) и подшивается к ее нижнему краю после отсоединения мышечных волокон от ребер. Нижний листок АДМ подшивается к инфрамаммарной складке медиально и к фасции передней зубчатой мышцы латерально, обеспечивая полное покрытие имплантата снизу (рис. 2). Это увеличивает объем кармана для имплантата и дает возможность завершить одномоментную реконструкцию имплантатами одним этапом.

Рис. 2. Схематическое изображение применения ацеллюлярной дермальной матрицы при субпекторальной реконструкции имплантатами.

Имплантат располагается под слоем БГМ—АДМ как «рука в перчатке». Наблюдение за пациентами в течение периода 8—13 лет после операции продемонстрировало удовлетворительные эстетические результаты, низкую частоту капсульной контрактуры (0,4%) и низкую частоту общих осложнений (3,9—8,6%) по сравнению с двухэтапной реконструкцией молочной железы [28]. Под общими осложнениями подразумеваются некроз кожи, инфицирование, потеря имплантата, серома и гематома [29]. На частоту осложнений влияли такие факторы, как пожилой возраст, курение, мастэктомия без сохранения сосково-ареолярного комплекса, большой объем имплантатов [28].

Укрепление нижнего полюса молочной железы при помощи АДМ и расширение кармана позволяет индивидуализировать эстетические результаты реконструкции для каждого пациента. Например, АДМ позволяет улучшить проекцию, наполненность нижнего полюса, увеличить максимально возможный объем имплантата и, наконец, сформировать инфрамаммарную складку [30].

Некоторые исследователи также доказали, что при применении АДМ удается сократить количество корректирующих операций, направленных на хирургическое лечение таких осложнений, как риплинг, подвижность (мальпозиция) и синмастия [31].

К преимуществам АДМ в послеоперационном периоде также относятся снижение частоты капсульной контрактуры и осложнений после лучевой терапии [32—33].

T.J. Nguyen и соавт., рассматривая в ретроспективном анализе все преимущества применения АДМ при реконструкции молочной железы имплантатами, привели следующий список: снижение необходимого объема растяжения тканей или исключение необходимости данной процедуры, снижение послеоперационного болевого синдрома, уменьшение внутриоперационного времени, возможность достижения больших объемов наполнения, сокращение количества процедур для наполнения экспандеров, улучшение контроля за инфрамаммарной складкой, сокращение времени завершения реконструкции, улучшение экспансии нижнего полюса, снижение частоты капсульной контрактуры, уменьшение числа манипуляций для коррекции капсульной контрактуры, сокращение частоты повторных операций для улучшения эстетических результатов [34].

В то же время P.R. Gravina и соавт. в своем ретроспективном анализе отмечают следующие недостатки применения АДМ в реконструкции молочной железы: увеличение частоты общих осложнений (отношение шансов (OR) 1,33), увеличение частоты гематом и сером (OR 1,66) и частоты инфицирования (OR 1,47) [35, 36]. При этом J.C. Selber и соавт. после оценки 500 случаев реконструкций молочной железы имплантатами пришли к выводу, что самым важным независимым прогностическим фактором сером является ожирение и что АДМ играет прогностическую роль, только если используют крупные листки АДМ. Те же авторы в результате сравнительного анализа человеческих и коровьих АДМ не нашли статистически значимых различий в частоте осложнений, включая эксплантацию экспандера, частоту сером, инфицирование, некроз кожных лоскутов [37].

Эти осложнения, однако, противопоставляются частоте капсульной контрактуры, которая составляет всего 0,58%, то есть настолько низкая, что оправдывает применение АДМ, даже в контексте увеличения ранних послеоперационных осложнений [30]. С другой стороны, данное теоретическое увеличение частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде не было доказано в крупных многоцентровых проспективных исследованиях. Например, в исследовании, проведенном M. Sorkin и соавт., не было выявлено статистически значимой разницы между группой с АДМ и группой без АДМ в плане общей частоты послеоперационных осложнений. Любопытно, но не было отмечено также статистически значимого улучшения в группе с АДМ в плане сокращения времени до постановки постоянного имплантата, субъективного удовлетворения пациента или оценки эстетических результатов.

С учетом вышесказанного многие авторы пришли к заключению, что частоту ранних послеоперационных осложнений можно сокращать при помощи контролируемого объема имплантатов, обеспечения стерильных внутриоперационных условий, периоперационной антибитикотерапии и установки дренажей [38].

Следующим достаточно серьезным недостатком АДМ является высокая стоимость изделия. Для сокращения круга пациентов, у которых показано применение АДМ, S.W. Jordan и соавт. разработали алгоритм, который помогает на основании предоперационных и внутриоперационных критериев отсеивать пациентов, у которых применение АДМ не приведет к ощутимому улучшению результатов реконструкции молочной железы. Данный алгоритм помог сократить применение АДМ с 84% до 36% — со значимым сокращением затрат со стороны системы здравоохранения [23].

АДМ в настоящий момент применяются не только в реконструктивной хирургии молочной железы, но и в эстетических целях. В частности, описано применение АДМ для коррекции вторичных осложнений, таких как капсульная контрактура, риплинг и подвижность имплантатов после аугментационной маммопластики [39]. Также имеются редкие сообщения о применении АДМ во время первичной аугментации, с целью профилактики риплинга, анимационной деформации, мальпозиции, асимметрии [40]. Некоторые авторы опубликовали сообщения о применении АДМ в качестве «гамака» для лоскута при редукционной маммопластике, а также в качестве первичного onlay-покрытия поверх деформаций грудной клетки [41, 42].

Таким образом, важнейшим аспектом применения АДМ является то, что, несмотря на большие ожидания, основанные на теоретической базе, небольших публикациях и научных дедукциях, спустя почти 20 лет после применения АДМ в реконструкции молочной железы до сих пор отсутствуют высококачественные клинические исследования, анализирующие объективные преимущества и недостатки данных изделий в реконструкции молочной железы.

Заключение

Ацеллюлярные дермальные матрицы в области реконструкции молочной железы имплантатами выполняют важную роль расширения субпекторального кармана и укрепления нижнего полюса. Преимущества и недостатки данных изделий, а также четкие показания к их применению до сих пор нуждаются в изучении в крупных проспективных клинических исследованиях.

Участие авторов:

А.Х. Исмагилов — административная поддержка, редактирование текста рукописи, научная консультация

А.В. Пушкарев — концепция и дизайн исследования, обработка научных данных, сбор и систематизация данных

М.Г. Галеев — обзор публикаций по теме статьи, редактирование текста рукописи

А.С. Ванесян — сбор данных, анализ и интерпретация данных, редактирование статьи

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.