Введение
На сегодняшний день перфорантный лоскут глубокой нижней надчревной артерии (deep inferior epigastric artery perforator — DIEAP) признан «золотым стандартом» аутологичной реконструкции груди ввиду совпадения по консистенции с молочной железой, минимального повреждении донорской области и относительно быстрой реабилитации [1—3]. Вместе с тем ввиду особенностей анатомии перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии предоперационное планирование с определением хода, локализации и калибра перфорантных сосудов является залогом успешной реконструкции DIEAP-лоскутом [4—6]. Однако в настоящее время отсутствует метод планирования данной операции, сочетающий высокую точность и безопасность [6—8]. Так, компьютерно-томографическая ангиография (КТА) с контрастированием, признанная «золотым стандартом», имеет ряд ограничений ввиду необходимости введения йодсодержащего контрастного вещества и лучевой нагрузки [8—9]. Кроме того, КТА не позволяет детально визуализировать внутримышечный ход перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии и их ход в подкожно-жировой клетчатке, а также детальную ангиоархитектонику передней брюшной стенки, включая коммуникацию поверхностных и глубоких венозных систем [8, 10, 11]. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) ассоциируется с высоким профилем безопасности, высокой чувствительностью и специфичностью, однако при стандартной технологии проведения МРА требуется введение дорогостоящего и потенциально токсичного контрастного вещества гадолиния [10, 12, 13]. В настоящем исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности планирования отсроченной реконструкции молочной железы DIEAP-лоскутом с применением нашей концепции планирования и выбора перфорантного сосуда методом бесконтрастной МРА [14] по сравнению с КТА с контрастированием.
Материал и методы
Ретроспективное и проспективное нерандомизированное когортное многоцентровое исследование было проведено на базе отделения пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России и на базе отделения реконструктивной и пластической хирургии клиники «Ланцетъ» с апреля 2020 г. по февраль 2024 г. Все пациентки были прооперированы одной хирургической бригадой.
Всего в исследование были включены 119 пациенток со средним возрастом 46,3 года (диапазон 27—59 лет) и средним индексом массы тела 28,57 кг/м2 (диапазон 21,7—36,9 кг/м2). Всем пациенткам планировалось проведение или была проведена отсроченная односторонняя реконструкция молочной железы DIEAP-лоскутом. Пациентки включались в исследование согласно протоколу STROBE [15] (рис. 1). Пациентки были разделены на две группы: предоперационное планирование пациенткам основной группы (n=72) проводилось методом бесконтрастной МРА, пациенткам контрольной группы (n=47) — методом КТА с контрастированием.
Рис. 1. Блок-схема STROBE отбора пациентов для участия в исследовании [15].
Статистически значимых различий в исходных данных пациенток двух групп не было (p>0,05).
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (протокол №09-23 от 5 мая 2023 г.). От всех пациенток, включенных в исследование, получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Обработка данных
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.7.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.
Построение прогностических моделей вероятности развития осложнений в зависимости от ряда перфорантов выполнялось при помощи метода логистической регрессии с применением коэффициента R² Найджелкерка и метода анализа ROC-кривых. Разделяющее значение признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.
Основная группа
Всем пациенткам основной группы предоперационное исследование выполнялось с использованием магнитно-резонансного томографа Philips Ingenia 1.5T (Royal Philips, Нидерланды) согласно концепции проведения бесконтрастной МРА (номер заявки на выдачу патента на изобретение: RU 2024118681) по протоколу, зарегистрированному на Clinical.Trials.gov (ID NCT06061835) [14]. Исследование проводилось в положении лежа на животе с целью ограничения движения передней брюшной стенки, связанного с дыханием, перистальтикой, пульсовых волн от аорты и других магистральных сосудов, а также для наиболее близкого расположения таргетной области (сосудов передней брюшной стенки) к катушке томографа.
Концепция выбора перфорантного сосуда заключается помимо определения доминантного перфоранта в изучении внутримышечного хода перфоранта. Детальная информация о ходе перфорантов, полученная при помощи МРА, при сложном внутримышечном ходе перфорантных сосудов и бифуркации медиального и латерального перфорантов позволила принять решение о применении техники замены абдоминального перфоранта или при небольшом диаметре сосудов — о выборе медиального ряда перфорантов. Результаты МРА всех пациенток, включенных в основную группу, были внесены в базу данных (свидетельство о государственной регистрации №RU2023623007). Для просмотра полученных в ходе сканирования изображений использовалась программа для просмотра DICOM-изображений RadiAnt v. 2023.1.
Способ нанесения разметки
Мы внесли в протокол предоперационной подготовки метод нанесения разметки, позволяющий улучшить ее точность и информативность, что обеспечило прецизионный подход на этапе диссекции. При нанесении разметки мы указывали информацию о ходе перфорантных сосудов, полученную в результате проведения МРА, в виде схематического нанесения на кожу передней брюшной стенки пациентки изображений, отражающих локализацию и топографию сосудов (расположение их относительно друг друга и окружающих структур), включая информацию о ходе сосудов под мышцей, точке погружения сосуда в мышцу, ходе сосудов внутри мышц, точке выхода сосудов над поверхностью мышц, ходе сосудов в подкожно-жировой клетчатке (рис. 2), а также расположение этих точек относительно ключевых ориентиров (пупок, передние верхние подвздошные ости). Это позволило спроецировать на поверхности кожи (двухмерной структуре) информацию не только о локализации перфорантных сосудов, но и об их ходе и топографии (трехмерной структуре) (см. рис. 2б).
Рис. 2. Схематическое изображение передней брюшной стенки с нанесенной предлагаемым способом разметкой.
а — изображение поперечного среза передней брюшной стенки с обозначением хода перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии; б — вид передней брюшной стенки с разметкой.
Контрольная группа
Пациенткам основной группы предоперационная визуализация сосудов донорской области была выполнена при помощи КТА с внутривенным контрастированием в положении лежа на спине. КТА проводилась на томографе Toshiba Aquilion 64 (Toshiba, Япония) согласно методическим рекомендациям №12 Научно-практического центра медицинской радиологии ДЗМ [16]. Всем пациенткам контрольной группы перед исследованием было выполнено струйное внутривенное введение 80 мл контрастного вещества (омнипак, 300 мг/мл) со скоростью введения 4 мл/с.
Результаты
Всего было включено в анализ 115 перфоранта в основной группе и 73 перфоранта в контрольной группе. Не было обнаружено статистически значимой разницы в количестве включенных в лоскут поверхностных вен (p=0,227) и времени ишемии лоскута (p=525).
1. Коэффициент конкордации
Коэффициент конкордации мы оценивали на основании соотношения интраоперационного (фактического) расположения перфорантов и измерений, проводимых при просмотре сканов, полученных при КТА или МРА. Согласно полученным результатам, расхождение этих показателей менее чем на 1 см при проведении МРА было в 3,1 (95% ДИ 0,833—11,538) раза выше по сравнению с контрольной группой, однако различия являются статистически незначимыми (p=0,094). Все пациентки основной группы с коэффициентом конкордации, превышающим 1 см, имели индекс массы тела более 32 кг/м2 (n=4).
2. Общее время операции и время диссекции
Общее время операции в основной группе составило 337,0 (Q1—Q3 315,0—355,0) мин, в контрольной группе — 348,82 (95% ДИ 340,28—357,37) мин, разница является статистически значимой (p<0,001). Время диссекции в основной группе составило в среднем 36,5 (Q1—Q3 29,0—45,0) мин, в контрольной группе — 45,5 (95% ДИ 43,09—47,99) мин (p<0,001).
3. Длина разреза фасции и длина сосудистой ножки
Было выявлено статистически значимое сокращение длины разреза фасции в основной группе (p=0,028) — в среднем на 1,2 см, при этом не было статистически значимой разницы в показателе длины сосудистой ножки (p=0,091) (таблица).
Показатели длины разреза фасции и длины сосудистой ножки
| Группа | Me | Q₁—Q₃ | n | p |
| Длина разреза фасции, см | ||||
| Контрольная | 9,30 | 8,40—10,35 | 72 | 0,028 |
| Основная | 10,50 | 9,25—11,30 | 47 | |
| Длина сосудистой ножки, см | ||||
| Контрольная | 12,00 | 11,00—13,50 | 72 | 0,091 |
| Основная | 11,96 | 10,79—13,36 | 47 | |
4. Анализ осложнений
Статистически значимой разницы в частоте развития осложнений между двумя группами не было (p>0,05). Так, в основной группе у 9 (12,5%) пациенток был зафиксирован ограниченный краевой некроз, у 12 (16,67%) пациенток — жировой некроз. В 3,8% (n=4) случаев развились тяжелые перфузионные осложнения с ревизией лоскута, из них в 1 (1,4%) случае развился артериальный тромбоз сосудистой ножки с ревизией без потери лоскута, в 2 (2,8%) случаях — венозный тромбоз сосудистой ножки с ревизией и частичной потерей лоскута (менее 50% от общей площади) и в 1 (1,4%) случае развился венозный тромбоз с ревизией и полной потерей лоскута. В контрольной группе у 5 (10,64%) пациенток развился ограниченный краевой некроз, у 9 (19,15%) пациенток — ограниченный жировой некроз, имел место 1 (2,13%) случай венозного тромбоза с полной потерей лоскута и также был 1 (2,13%) случай артериального тромбоза с ревизией и без потери лоскута.
5. Влияние ряда перфорантных сосудов на развитие осложнений
При построении прогностических моделей методом бинарной логистической регрессии была выявлена статистически значимая корреляция между забором лоскута на одном перфорантном сосуде медиального ряда и развитием ограниченного краевого некроза лоскута в обеих группах (p=0,001; нескорректированное отношение шансов, crude odds ratio (COR)=0,107; 95% ДИ 0,028—0,404; псевдо-R² Найджелкерка составил 30,4%). Чувствительность и специфичность прогностической модели составили 76,4% и 88,2% соответственно.
Развитие жирового некроза лоскута в обеих группах также коррелировало с включением в лоскут перфорантов медиального ряда (p=0,01; COR=5,944; 95% ДИ 1,520—23,243; псевдо-R² Найджелкерка составил 18,9%). Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 68,3% и 75,0% соответственно.
Анализ влияния ряда перфоранта и количества перфорантных сосудов на развитие тромбоза сосудистой ножки не показал статистической значимости различий (p>0,05).
Обсуждение
Возможность применения бесконтрастной МРА для визуализации перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии впервые описали J. Masia и соавт. в 2009 г. [17], однако метод не завоевал популярности ввиду его невоспроизводимости в рутинных условиях; авторы достигли повышения точности метода при внесении изменения в настройки оборудования.
Наша концепция планирования DIEAP-реконструкции основана на проведении бесконтрастной МРА согласно воспроизводимому протоколу на любом стандартном магнитно-резонансном томографе [14]. Результаты настоящего исследования показали высокую точность метода в отношении определения локализации точек выхода перфорантов из мышцы, фасции, внутримышечного хода перфорантных ветвей и их хода в подкожно-жировой клетчатке. Так, сравнительный анализ результатов проведения бесконтрастной МРА и КТА с контрастированием показал, что применение МРА позволило сократить общее время операции за счет сокращения времени этапа диссекции, а кроме того, способствовало сокращению длины разреза фасции. Работу хирурга на этапе диссекции также облегчает введение в концепцию планирования предоперационной разметки, включающей не только информацию о точках выхода перфорантов из фасции, но и весь «маршрут» перфорантных ветвей — от внутримышечного хода до прохождения в подкожно-жировом слое.
Анализ коэффициента конкордации, основанный на соотношении фактического расположения перфорантных сосудов и предоперационных данных, показал, что расхождение было у пациенток с высоким индексом массы тела, это связано с особенностями укладки пациентки на живот при проведении МРА-исследования по предлагаемому нами протоколу. Для минимизации данного расхождения необходимо, чтобы пациентка располагалась во время исследования из положения для отжимания, минимизируя таким образом «сдвиг» мягких тканей передней брюшной стенки, в которых проходят перфорантные сосуды. Наше исследование также показало статистически значимое возрастание риска развития ограниченного жирового некроза и краевого некроза лоскута при заборе лоскута на медиальных перфорантах, что совпадает с литературными данными [18, 19]. Учитывая более сложный ход латеральных перфорантов [20], можно утверждать, что тщательное предоперационное планирование является необходимым.
Заключение
Концепция выбора перфорантного сосуда на этапе предоперационного планирования реконструкции молочной железы DIEAP-лоскутом при помощи бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии в положении на животе позволяет детально изучить ангиоархитектонику донорской области, что позволяет сократить время операции за счет времени выделения сосудистой ножки. Поскольку перфоранты латерального ряда, имеющие сложный внутримышечный ход, показали больший перфузионный потенциал по сравнению с медиальными, детальное изучение хода перфорантных ветвей является важнейшим этапом планирования данной операции.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Funding. The study had no sponsorship.