Введение

Последние тенденции как в реконструктивных, так и в косметических операциях на груди отражают большое значение, которое придается этим операциям. По данным Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons — ASPS), с 2000 г. количество ежегодных процедур реконструкции груди в США выросло более чем на 29%, а количество выполняемых процедур увеличивающей маммопластики выросло на 48%. Эстетические операции по увеличению груди составляют почти 25% всех косметических хирургических процедур, проводимых ежегодно в США [25—27]. В Российской Федерации ежегодно проводится более 60 тыс. операций по увеличению груди. По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), за 2019 г. в Российской Федерации было выполнено 67 896 операций по увеличению груди. Доля таких операций в общей структуре косметических хирургических процедур занимает второе место (14,1%) [33].

Однако, несмотря на увеличение количества процедур, новые методы косметической хирургии груди развиваются достаточно медленно. Пересадка жира стала уникальным исключением, которое может улучшить удовлетворенность пациентов и общий эстетический результат [25—27].

История аутоадипотрансплантации

Аутоадипотрансплантация в область груди имеет длительную историю развития, которая претерпевала значительные изменения — от использования в реконструктивной пластической хирургии груди до применения в эстетической хирургии, в целях увеличения и изменения контуров молочных желез.

Первый в истории случай трансплантации жира в область груди носил косметический характер: в 1895 г. В. Черни использовал липому большой ягодицы для восстановления постмастэктомического дефекта [25—27, 35].

В 1910 г. E. Hollander опубликовал отчет об инъекциях жировой ткани для лечения деформаций молочных желез (H. Stevens, 2013). H. Bames в 1953 г. доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки.

С появлением в середине 1980-х годов липосакции Фурнье возможность получения большого количества полужидкой жировой ткани стала реальностью [25—27, 35, 36].

Впрочем, одновременно с положительными аспектами методики исследователи описывали и ее недостатки. Аутоадипотрансплантация хорошо решает проблемы дефицита объема мягких тканей, но определенный процент пересаженной ткани со временем разрушается. F. Verderame отмечал данный факт в своем исследовании и рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией.

Первая публикация, отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез, датируется 1987 г. Она посвящена микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата, полученного после липосакции [1—4].

Венцом почти 80-летних исследований трансплантации жировой ткани явились труды S. Coleman, которые стали, по сути своей, основой современной методики трансплантации собственной жировой ткани. В 1990-х годах S. Coleman обобщил методику аутоадипотрансплантации. Он впервые применил многоуровневое перекрестное введение жировых трансплантатов. S. Coleman также рекомендовал производить центрифугирование липоаспирата перед его введением с целью разделения полученного трансплантата при заборе на необходимые фракции [5—8].

В 2000 г. была опубликована работа «Метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, но неудовлетворителен в качестве метода первичной аугментации груди» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обоснованно описывается ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной и эстетической хирургии молочных желез [9—12].

Аутоадипотрансплантация в современной пластической хирургии

Аутоадипотрансплантация стала методом, способным устранить многие ограничения в хирургии груди. В 2013 г. R. Kling и соавт. провели исследование, посвященное изучению тенденций в трансплантации аутологичного жира в область груди. Оно показало, что среди прочего 28% хирургов применяют трансплантацию жира в эстетической хирургии груди [28—29].

Аутоадипотрансплантация нашла применение для коррекции таких осложнений аугментационной маммопластики, как деформации по типу дабл-бабл (S. Bresnick, 2016), также липофилинг позволяет решить проблемы асимметрии молочных желез после аугментационной маммопластики, проблемы риплинга и контурирования имплантатов в области медиального отдела у пациенток с гипомастией (K. Chopra, 2013; M. Bircoll, 1987; D. Hammond, 2002).

S. Coleman и A. Saboeiro (2015) в своем исследовании сформулировали показания для аутоадипотрансплантации в область груди. Они включают первичное увеличение груди без протезирования, восстановление объема после удаления имплантата и сопутствующую инъекцию наряду с установкой грудного имплантата для маскировки волнистости и устранения видимых ступенек, которые иногда можно увидеть у худых пациенток или у пациенток с установленными субгландулярными имплантатами [2, 30, 31].

Основным препятствием для применения собственной жировой ткани в качестве монометодики первичной аугментации молочных желез является дефицит донорских и реципиентных зон, так как большинство пациенток, обращающихся по поводу увеличения объема молочных желез, имеют астеничный тип телосложения [13—16].

Трансплантируя собственные жировые клетки одномоментно с маммопластикой силиконовыми имплантатами, мы решаем проблему дефицита покровных тканей над имплантатом.

Одновременное использование грудного имплантата и трансплантации собственного жира — это концепция, которая сочетает в себе преимущества эффективного увеличения груди, обеспечиваемого имплантатами, с возможностями ремоделирования, которое обеспечивается жировой тканью. Что еще более важно, этот метод позволяет избежать ретромускулярной установки имплантата у худых пациенток с уменьшенной толщиной кожного лоскута [17—20]. E. Auclair является автором данной методики. В 2009 г. он опубликовал статью, в которой описал 47 случаев ее использования с ноября 2006 г. по апрель 2008 г. В 33 случаях пациенткам выполнялась первичная имплантация, в 14 случаях проводилось липомоделирование во время замены имплантатов. Пациентки осматривались через год после операции. Не было выявлено осложнений, которые непосредственно связаны с операцией (таких как отторжение, инфекция, контрактура, смещение, некроз кожи). Двум пациенткам потребовалось проведение корригирующего липомоделирования, чтобы улучшить результат. Маммографические обследования, которые проводились через год, не выявили изменений в архитектуре желез или появления кальцификации [21—24].

Применение аутоадипотрансплантации совместно с аугментационной маммопластикой имеет несколько преимуществ. Несмотря на то что при выборе имплантата руководствуются характеристиками и ожиданиями пациента, трансплантация жира позволяет достичь оптимальных результатов за счет уменьшения заметности имплантата и обеспечения более естественного внешнего вида и ощущений. Кроме того, как утверждают многие хирурги, очень трудно решить проблему асимметрии груди только с помощью имплантатов. Именно в таких ситуациях пересадка жира оказывается очень полезной и эффективной [17—20].

Межмаммарное расстояние и медиальная симметрия между грудными железами — важные составляющие результата операции, которые сильно влияют на удовлетворенность пациенток. Однако контроль хирургов над этими факторами является относительным и зависит от основных анатомических характеристик пациенток. J. Serra-Mestre и соавт. в своем исследовании описывают результаты пересадки жира в медиальные квадранты у 86 пациенток. Данная процедура выполнялась в дополнение к увеличению груди, уменьшению груди либо мастопексии и реконструкции груди с разделенной или асимметричной грудью. Межмаммарные расстояния измерялись до пересадки жира и через 1 год. В результате авторы получили статистически значимое уменьшение среднего межмаммарного расстояния (p<0,0001) — с 3±0,6 см (1,6—5 см) до 1,7±0,4 см (1,0—2,8 см) через 12 мес наблюдения. В исследовании отмечается, что серьезных осложнений не зафиксировано [32].

Максимальный объем жира, который можно пересаживать одномоментно, всегда был ограничен 200 мл. Это необходимо для минимизации рисков некроза жировой ткани и оптимизации ее извлечения из донорской области [25—27, 37].

С появлением в арсенале пластических хирургов таких устройств, как Brava (Brava LLC), появилась возможность увеличить объем одномоментно используемого жира. При применении данного устройства в течение 3—4 нед до операции и 2 нед после операции васкуляризация тканей увеличивается, что приводит к улучшению кровоснабжения трансплантируемого жира [25—27, 37, 38]. В нескольких исследованиях было показано, что увеличение используемого жира до 300 мл на грудь за одну операцию позволяет добиться приживаемости 70—80% трансплантированного объема, что повышает эффективность трансплантации аутологичного жира [25—27, 37].

Одним из спорных моментов при пересадке жира груди является развитие кальцификатов, которые могут повлиять на интерпретацию маммограмм и других радиологических изображений. Этот вопрос был рассмотрен в публикации J. Cameron и соавт. В исследовании проанализировано 57 послеоперационных маммограмм после аутоадипотрансплантации в сочетании с аугментационной маммопластикой. Все маммограммы были изучены тремя независимыми радиологами. Результаты исследования показали, что в среднем за 29 мес (диапазон 0—72 мес) не требовалось дополнительных лучевых исследований или биопсий. Кроме того, всем маммограммам была присвоена II категория по шкале BI-RADS, что указывает на доброкачественную патологию. Исследование демонстрирует, что трансплантация аутологичного жира на самом деле является безопасной техникой в эстетической хирургии груди. Она не мешает послеоперационной интерпретации маммографических изображений [22—24].

Осложнения

Как и все хирургические вмешательства, аутоадипотрансплантация не обходится без осложнений. Чаще всего встречается возникновение небольших неровностей контура, а также пальпируемые уплотнения [25—27]. Реже встречаются такие нежелательные явления, как стойкая боль в местах пересадки, образование гематом, некроз жировой ткани, образование масляных кист и их кальцификация, а также инфицирование и появление растяжек на коже груди [25—27, 39—42]. В месте забора жира может возникать деформация [25—27, 39].

Онкологическая настороженность подразумевает проведение маммографии в тех случаях, когда после операции в груди возникает новая пальпируемая опухоль. Если маммография не дает однозначного ответа, тогда назначается биопсия [2, 25, 30, 31].

В 2016 г. J. Groen и соавт. [34] провели систематический обзор результатов и осложнений аутоадипотрансплантации при косметическом увеличении груди. В обзор вошли данные 22 исследований и более 35 000 пациенток. Доля нежелательных явлений составила 17,2%. Самыми частыми осложнениями были индурации (33,3%), постоянная боль (25%) и гематома (16,4%). При проведении маммографии выявились микрокальцификации (9,0%) и макрокальцификации (7,0%). Частота осложнений из данного систематического обзора представлена в таблице.

Таблица. Частота осложнений при трансплантации аутологичного жира при косметической реконструкции груди (по [36])

Заключение

Совместное выполнение аутоадипотрансплантации и аугментационной маммопластики позволяет достигать лучших результатов в плане эстетического результата. Аутоадипотрансплантация позволяет достичь более естественного эффекта за счет устранения волнистости и видимых ступенек, которые возникают у худых пациенток при установке имплантата. Также, по мнению ряда авторов, успешно решаются проблемы устранения асимметрии молочных желез и уменьшения межмаммарного пространства. Кроме того, ряд исследований доказали, что аутоадипотрансплантация является безопасной методикой с точки зрения риска развития онкологических заболеваний, а пересаженная жировая ткань не мешает интерпретации маммограмм. Другие возможные осложнения методики существенно не отличаются от осложнений после других хирургических вмешательств и зачастую носят исключительно эстетический характер.

Источники финансирования. Авторы данной статьи подтверждают отсутствие финансовой поддержки исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.