Введение
Маммопластика является одной из самых популярных операций в сфере эстетической хирургии. По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS), в 2022 г. выполнено 2 174 616 аугментаций молочных желез и более 955 026 подтяжек груди. Ежегодный рост эстетических операций на молочной железе составляет около 20%. Вместе с тем, по данным литературы, имеются тенденции к увеличению частоты послеоперационных осложнений, особенно формирования грубых послеоперационных рубцов — гипертрофических, атрофических, келоидных [1—3]. У многих пациентов наличие послеоперационных рубцов обусловливает отсроченные последствия в физической, эстетической и психологической сфере, что значительно ухудшает общее качество жизни и результат проведенной эстетической операции.
Келоидные рубцы описаны около двух столетий назад, однако причины и механизмы их возникновения остаются сложными и недостаточно изученными. Кроме того, гипертрофические рубцы также представляют серьезную послеоперационную проблему. В последние годы ряд работ посвящен поиску новых алгоритмов и оптимизации формирования послеоперационных рубцов [4].
Известно, что на формирование патологических рубцов влияет большое количество факторов. Из них можно выделить две группы: общие и местные. Из местных факторов риска развития гипертрофических рубцов следует отметить локальные изменения кровоснабжения тканей, вызывающие ишемию, присоединение вторичной инфекции, гематому, отек, воздействие некоторых местных и системных лекарственных средств, попадание инородного тела в рану, длительную мацерацию раневой поверхности, механическое повреждение рубцовой ткани. Кроме того, имеют значение техника хирургического вмешательства и тактика послеоперационного ведения раны, а также характер, глубина и обширность повреждения, наличие натяжения, тканевой гипоксии, расположение в функционально активных зонах и областях с пониженным кровообращением [5, 6]. Ряд авторов подчеркивали, что на качество процесса рубцевания определенное воздействие оказывает направление линии разреза и шва [7].
К общим факторам, предрасполагающим к развитию гипертрофических рубцов, относятся наследственная предрасположенность, расовая принадлежность, детский возраст, женский пол, ожирение, анемия, дефицит питания, наличие новообразований, гормональные нарушения, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, инфекционные заболевания, системное применение кортикостероидов, цитостатиков, противовоспалительных средств, антикоагулянтов [8, 9]. Множество факторов, влияющих на формирование послеоперационных рубцов, создает сложности для прогноза характера рубца до проведения операции и в то же время служит основанием для поиска путей прогнозирования формирования грубых рубцов в хирургии в целом. В эстетической хирургии постоянно совершенствуются методы ушивания операционной раны: так, например, предложено использование саморассасывающихся материалов, применение биоклея, различных пластырей, стрипов для улучшения заживления ткани. Однако данные методы не всегда позволяют добиться качественного формирования послеоперационного рубца, до сих пор остается актуальным вопрос прогнозирования и профилактики неблагоприятного рубцевания в хирургии молочной железы.
Поиск доступных методов профилактики формирования грубых послеоперационных рубцов в эстетической маммопластике положен в основу цели настоящего исследования. Анализ определенных факторов у пациента в предоперационном периоде позволит улучшить точность диагностики и даст возможность дифференцированно выбрать метод операции и послеоперационного ведения.
Цель исследования — выполнить анализ качества послеоперационного рубца после комбинированной маммопластики у пациентов с различными типами тканей молочной железы.
Материал и методы
Исследование проведено в течение 1 года (период наблюдения август 2023 г. — август 2024 г.) на базе кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. В группу исследования включены 45 пациенток, которым выполнена аугментационная маммопластика с Т-образной мастопексией по методике Вайза.
Критерии включения в исследование: возраст от 28 до 42 лет (35,6±0,3 года), верифицированный диагноз инволюционной гипотрофии молочных желез, наличие показаний к проведению аугментационной маммопластики с Т-образной мастопексией, относительная симметрия молочных желез, отсутствие показаний к занижению или выравниванию субмаммарной складки, объем исходной железы от 200 до 250 мл (в среднем он составил 227,2±0,4 мл), отсутствие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства, подписание информированного добровольного согласия пациентки на операцию и участие в наблюдательном исследовании.
Критерии исключения: признаки несоответствия критериям включения.
Всем наблюдаемым пациенткам проведено клинико-анамнестическое (сбор анамнеза и оценка клинического статуса) и лабораторно-инструментальное (общелабораторное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез) обследование в рамках стандарта амбулаторного обследования по специальности «пластическая хирургия».
По заключению УЗИ молочной железы в соответствии с поставленной целью исследования и в зависимости от типа ткани молочной железы пациентки распределены на 3 группы:
I группа — 15 пациенток (молочные железы представлены преимущественно жировой тканью, отмечаются отдельные единичные участки фиброзной и железистой ткани);
II группа — 15 пациенток (смешанный тип, молочные железы представлены как жировой, так и фиброзной и железистой тканью);
III группа — 15 пациенток (молочные железы полностью представлены фиброзной и железистой тканью).
Выполнена T-образная мастопексия по методу Вайза. Всем пациенткам установлены субмускулярно слаботекстурированные импланты под большую грудную мышцу. Рану ушивали саморассасывающимся материалом, ткань молочной железы — Викрил 2.0, подкожную клетчатку — Монокрил 2.0, внутридермальный шов — Монокрил 3.0. По окончании операции на шов накладывали биологический клей Dermbond, стрипы, стерильную повязку.
Послеоперационные осмотры проводили через 1 и 3 нед, 3, 6 и 12 мес. Катамнестическую оценку результатов формирования рубца проводили через 12 мес после операции. При этом оценивали эстетическую составляющую рубца: его тип (гипертрофический, атрофический, келоидный), качество, ширину (>5 мм), цвет (гиперемированный, синюшный), возвышение над поверхностью кожи.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета программ Microsoft Excel, Statistica 12.0 («StatSoft Inc.», США). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Проверка нормальности распределения признаков в группах сравнения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова показала распределение, отличное от нормального.
Для статистического анализа данных применяли критерий χ2 с коррекцией Йейтса с составлением таблиц сопряженности и вычислением отношения шансов (OR). Поправку на множественность сравнений осуществляли, вычисляя значение FDR (false discovery rate — средняя доля ложных отклонений гипотез (из всех отклонений), применяя методику Бенджамини—Хохберга с помощью онлайн-калькулятора False Discovery Rate Online Calculator (https://tools.carbocation.com/FDR).
Результаты
В таблице и на рис. 1—3 отражены как частота, так и виды выявленных неблагоприятных признаков формирования рубца после операции, а также информация о пациентках исследуемых групп.
Частота и виды выявленных неблагоприятных показателей формирования рубца
| Характер рубца | Группа наблюдения | |||
| I (n=12), жировая ткань | II (n=16), смешанный тип | III (n=9), железистая ткань | p | |
| Гипертрофический, n (%) | — | — | 1 (11,1) | p2=0,7 p3=0,08 |
| Атрофический, n (%) | 2 (16,7) | — | — | p1=0,06 p2=0,2 |
| Келоидный, n (%) | — | — | 1 (11,1) | p2=0,16 p3=0,08 |
| Ширина >5 мм, n (%) | 2 (16,7) | 1 (6,3) | 2 (22,2) | p1=0,38 p2=0,75 p3=0,25 |
| Гиперемированный цвет, n (%) | — | 1 (6,3) | 2 (22,2) | p1=0,4 p2=0,055 p3=0,25 |
| Возвышение над поверхностью кожи, n (%) | — | — | 1 (11,1) | p2=0,16 p3=0,08 |
| Всего, n (%) | 4 (33,3) | 2 (12,5) | 7 (77,8) | p1=0,19 p2=0,04 p2FDR=0,06 OR=7 (ДИ 0,97—50,6) p3=0,001 p3FDR=0,003 OR=24,5 (ДИ 2,8—212,4) |
Примечание. p1 — степень статистической значимости различий при сравнении групп I и II; p2 — степень статистической значимости различий при сравнении групп I и III; p3 — степень статистической значимости различий при сравнении групп II и III.
Рис. 1. Характер послеоперационных осложнений у женщин группы I.
Рис. 2. Характер послеоперационных осложнений у женщин группы II.
Рис. 3. Характер послеоперационных осложнений у женщин группы III.
При сравнении количества осложнений у пациенток трех групп по категориям статистически значимых различий мы не выявили. Возможно, это связано с малыми размерами выборок.
Однако при сравнении общего количества осложнений у пациенток трех групп выявлено, что частота осложнений в группе женщин с преобладанием железисто-фиброзного компонента в тканях молочной железы статистически значимо превышала частоту осложнений в двух других группах. Кроме того, OR возникновения осложнений у женщин группы III значительно превышало таковое у пациенток групп I и II. Так, OR в группе III составило 24,5 по сравнению с женщинами группы II и 7,0 по сравнению с женщинами группы I.
После применения поправки Бенджамини—Хохберга на множественность сравнений различия между группами I и III приобрели характер тенденции к значимости (p2FDR=0,06), различия между группами II и III после применения поправки на множественность сравнений остались статистически значимыми (p3FDR=0,003).
Клинические примеры формирования рубца у пациенток представлены на рис. 4—6.
Рис. 4. Клинический пример 1. Пациентка со смешанным типом тканей молочной железы.
а — до операции; б — через 12 мес после операции, нормотрофический рубец.
Рис. 5. Клинический пример 2. Пациентка с преобладанием железистого типа тканей молочной железы.
а — до операции; б — через 12 мес после операции, гипертрофический рубец.
Рис. 6. Клинический пример 3. Пациентка с преобладанием жирового типа тканей молочной железы.
а — до операции; б — через 12 мес после операции, атрофический рубец.
Клинический пример 1. У пациентки с исходным смешанным типом тканей молочной железы через 12 мес после операции отмечено формирование нормотрофического рубца (см. рис. 4).
Клинический пример 2. У пациентки с исходным железистым типом тканей молочной железы через 12 мес после операции сформировался гипертрофический рубец (см. рис. 5).
Клинический пример 3. У пациентки с исходным жировым типом тканей молочной железы через 12 мес после операции продемонстрировано формирование атрофического рубца (см. рис. 6).
Обсуждение
В результате проведенного нами исследования выявлены статистически значимые различия результатов операции маммопластики у пациентов в зависимости от типа тканей молочной железы.
Наиболее благоприятным типом тканей молочной железы для формирования послеоперационного рубца и оценки его качества в катамнезе через 12 мес после проведенной аугментационной маммопластики был смешанный тип. У пациенток со смешанным типом тканей получены преимущественно положительные результаты. У пациенток же с преобладанием железистой ткани OR неблагоприятного формирования послеоперационного рубца составил 24,5, различия были статистически значимыми после расчетов с применением поправки на множественность сравнений (p3FDR=0,003).
Заключение
Заживление раны и формирование послеоперационного рубца у пациенток после комбинированной аугментационной маммопластики представляет актуальную проблему. Множество факторов, оказывающих влияние на формирование рубца после хирургических вмешательств, обусловливает поиск и совершенствование прогнозирования и профилактики неблагоприятных исходов заживления раны. Проведенное нами исследование свидетельствует о значимой роли преобладающего исходного типа тканей молочной железы, что может быть одним из ведущих факторов прогнозирования конечного рубцевания раны. Наиболее оптимальным для формирования эстетически благоприятного рубца является смешанный тип тканей молочной железы, а преобладание фиброзной или жировой ткани создает повышенный риск неблагоприятных признаков рубцевания.
Как показало наше исследование, предварительное установление типа ткани молочной железы может быть прогностическим показателем результативности заживления послеоперационного рубца; информирование пациентки до проведения операции может значительно повысить комплаенс врача и пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.