Введение

Согласно статистическому отчету Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), увеличение груди является самой популярной пластической операцией для женщин в мире. В приведенной статистике за 2022 г. было выполнено 2,2 млн процедур по увеличению груди по всему миру.

Частота возникновения инфекционных осложнений, связанных с увеличением груди, находится в диапазоне от 1 до 2,5% [2].

Еще более редким осложнением является лактационный мастит. В литературе описаны единичные случаи послеоперационного мастита, связанного с галактореей [3, 4].

Лактация — важнейшая функция организма женщины, которая начинает проявляться задолго до первого прикладывания новорожденного к груди [5].

Регуляция лактогенеза и лактопоэза происходит под сложным нейроэндокринным контролем. Ведущая роль в гуморальных механизмах регуляции принадлежит пролактину и окситоцину [6].

Пролактин — гормон, синтезируемый лактотрофами передней доли гипофиза, которые составляют примерно 20% всех клеток передней доли гипофиза. Небольшое количество гормона также способны секретировать другие отделы мозга, молочные железы, T-лимфоциты, децидуальная оболочка матки и миометрий.

Пролактин стимулирует альвеолярные эпителиальные клетки молочной железы к синтезу молока, включая лактозу, казеин и липиды [7].

В настоящее время известны различные изоформы циркулирующего пролактина: «малый» (низкомолекулярный, мономерный, биоактивный) — с молекулярной массой около 23 кДа; гликозилированный — с молекулярной массой 25 кДа; «большой» — с молекулярной массой около 50 кДа; «большой-большой» (высокомолекулярный) — с молекулярной массой около 100 кДа. Основные биологические эффекты пролактина связывают с активностью именно мономерной низкомолекулярной изоформы; высокомолекулярные изоформы имеют более низкое сродство к рецепторам и обладают незначительной биологической активностью. У большинства (до 80—85%) лиц в общей популяции в сыворотке крови преобладает мономерная низкомолекулярная, биологически активная фракция, которая составляет от 60 до 95% от всего циркулирующего пролактина [8].

Уровень пролактина резко возрастает только в периоды стимуляции сосков, что позволяет контролировать выработку молока. Пока продолжается сосание, уровень пролактина остается повышенным. В периоды, когда мать не кормит грудью, уровень пролактина снижается до базального, а выработка молока молочной железой снижается. Если мать не кормит ребенка грудью, уровень пролактина падает до уровня, наблюдаемого у небеременных женщин, через 1—2 нед [7].

Процесс лактопоэза поддерживается посредством нервно-рефлекторных механизмов, приводимых в действие за счет раздражения рецепторов, расположенных в соске.

Раздражение области соска и ареолы активно сосущим ребенком формирует устойчивый нейроэндокринный (пролактиновый) рефлекс у родильницы, который возникает в условиях раннего прикладывания новорожденного к груди и закрепляется при его частом кормлении. При механическом раздражении соска во время сосания возникающие сигналы передаются по афферентным путям спинного мозга, достигают гипоталамуса и вызывают быструю реакцию нейросональной системы, которая контролирует выделение пролактина и окситоцина [6].

Инициировать синтез пролактина могут внешние факторы, такие как сильный свет, запахи, стресс, пролактин-индуцирующая опухоль (пролактинома), прием лекарственных препаратов (это антагонисты дофамина (нейролептики), метоклопрамид, домперидон), прием алкоголя и др. [7, 9].

Цель данной работы — повышение уровня изученности такого редкого осложнения после маммопластики, как лактационный мастит.

Материал и методы

Клинический случай. Женщина М., 25 лет, обратилась в Клинику пластической хирургии «Форма» с жалобами на неудовлетворительную форму и объем молочных желез. В анамнезе одни роды, без осложнений. С момента последнего кормления грудью прошел 1 год. Не сообщала о наличии хронических, инфекционных заболеваний, а также о постоянном приеме лекарственных средств. Данные предоперационного осмотра, лабораторные показатели (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, на ВИЧ, RW, HbsAg, anti-HCV, группа крови, коагулограмма, бета-ХГЧ, D-димер) и показатели инструментальных исследований (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез) без отклонений. Анализ пролактина в крови: 461,36 мМЕ/л.

При осмотре отмечаются: асимметрия грудной клетки, левосторонний сколиоз, сосково-ареолярные комплексы находятся на разной высоте — справа выше, чем слева, двусторонняя деформация молочных желез в форме тубулярной груди II типа по J. Grolleau. При пальпации молочные железы подвижны, безболезненны, мягкоэластичной консистенции, однородны. Выделений из сосков нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка М., 25 лет. Вид при обращении.

Пациентке была проведена предоперационная морфометрия (табл. 1). Было выполнено измерение: расстояния от яремной вырезки до соска, расстояния от соска до субмаммарной складки с натяжением и без натяжения, диаметра сосково-ареолярного комплекса.

Таблица 1. Пациентка М., 25 лет, предоперационная морфометрия

С учетом пожеланий пациентки в эстетических целях было приятно решение выполнить двустороннюю периареолярную мастопексию с установкой анатомических имплантатов, липосакцию наружных поверхностей бедер, липофилинг дефицита объема молочных желез.

В ходе операции с двух сторон выполнен разрез кожи согласно предоперационной разметке (ареолотом диаметром 38 мм), деэпидермизирована периареолярная зона, произведен доступ к большой грудной мышце через ткани молочной железы, сформирован двухплоскостной субмускулярный карман по типу dual plane II (J. Tebbets), большая грудная мышца рассечена от 4 до 8 ч условного циферблата. В сформированный карман установлены анатомические имплантаты CPG 322, Mentor 375 cc, Moderate Plus Profile. Молочная железа ушита послойно нитью Monocryl 2/0, Monocryl 3/0. Ареола ушита циркумареолярным швом по D. Hammond нитью Ethibond 2/0. Наложены дермальные узловые швы нитью Monocryl 3/0, внутрикожно — непрерывный шов нитью Monocryl 4/0. Затем произведена липосакция наружных поверхностей бедер в объеме 40 мл. Жир отмыт чистым физиологическим раствором с антибиотиком (цефазолин) и при помощи шприцев со специальными канюлями введен в область дефицита объема молочных желез на уровне подкожно-жировой клетчатки: слева — 20 мл, справа — 20 мл. На швы нанесен дермальный клей Dermabond. Компрессионное белье.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Осмотры проводились в 1, 3, 5, 10-е сутки после операции. На амбулаторном этапе пациентка получала стандартную антибактериальную терапию (амоксиклав 625 мг 3 раза в день в течение 8 дней), обезболивающую и противовоспалительную терапию. В течение данного срока наблюдения пациентка жалоб не предъявляла.

На 12-е сутки послеоперационного периода пациентка обратилась с жалобами на боль, покраснение, чувство жжения и отечность левой молочной железы, повышение температуры тела до 37,5 °C. Ей был назначен полуспиртовой компресс 2 раза в день на область левой молочной железы. В ходе лечения отмечалась положительная динамика, однако через 2 сут последовало ухудшение. В ходе осмотра выявлена гиперемия левой молочной железы, при пальпации отмечается выделение серой мутной жидкости из соска и послеоперационного шва (рис. 2). Правая молочная железа без изменений. Повышение температуры тела до 37,4 °C. УЗИ молочных желез: жидкостное образование в области нижнего полюса и сосково-ареолярного комплекса левой молочной железы. В лабораторных данных: скорость оседания эритроцитов 36 мм/ч, C-реактивный белок 16,39 мг/л, лейкоцитарная формула без патологических изменений.

Рис. 2. Левая грудь пациентки М. перед ревизией с удалением имплантата на 14-е сутки после первичного вмешательства.

В этот же день пациентка была госпитализирована с подозрением на инфицирование ложа имплантата. Проведено ревизионное оперативное вмешательство на левой молочной железе, в ходе которого была обнаружена и эвакуирована белая мутная жидкость без запаха общим объемом до 50 мл, локализованная преимущественно в тканях молочной железы и по ходу каналов липофилинга, при нажатии на железу жидкость также выделялась из соска (рис. 3). Интраоперационно отделяемое взято на бактериологическое исследование вместе с анализом крови на уровень пролактина.

Рис. 3. Выделение молока из протока молочной железы слева во время ревизии.

Имплантат с шовным материалом были удалены, проведена трехкратная санация ложа имплантата и окружающих тканей раствором пронтосана и диоксидина 1%, рана затампонирована в двух плоскостях (под железой и под большой грудной мышцей) марлевыми салфетками с раствором диоксидина 1%, раствором перекиси водорода 3%. Установлен активный дренаж, рана не ушивалась.

Назначена консервативная терапия: антибактериальная (цефтриаксон 1,0 г 1 раз в день внутривенно, метронидазол 500 мг 3 раза в день внутривенно капельно), обезболивающая (кеторол 30 мг 2 раза в день внутривенно), противовоспалительная (дексаметазон 8 мг 1 раз в день внутривенно), дезинтоксикационная (раствор Рингера, раствор глюкозы 5% инфузионно).

На 2-е сутки пребывания в стационаре схожая клиническая картина наблюдалась в области контралатеральной железы: гиперемия, отделяемое из соска, болезненность при пальпации. Повышение температуры тела до 37,0 °C. Пролактин 1890,50 мМЕ/л. Помимо основной терапии, назначен достинекс 0,25 мг 2 раза в день в течение 2 дней. Пациентка доставлена в операционную, хирургическая тактика аналогична таковой на левой молочной железе: имплантат справа удален, рана промыта растворами антисептиков, дренирована, не ушита.

На 3-и сутки установилась положительная динамика, галакторея значительно уменьшилась, колебания температуры тела в течение суток от 36,5 °C до 36,7 °C, повязки были умеренно пропитаны раневым отделяемым. Раны умеренно чистые. Пациентка отмечала умеренный дискомфорт в области груди. Посев отделяемого на микрофлору показал отсутствие роста микроорганизмов.

На 4-е и 7-е сутки в условиях операционной под общей анестезией произведены перевязки: удаление марлевых тампонов, трехкратная санация полости и окружающих тканей растворами пронтосана и диоксидина 1%, тампонада антисептическими салфетками Hartmann HydroClean в двух плоскостях (под железой и под большой грудной мышцей), рана не ушивалась.

На 8-е сутки пациентка выписалась со значительным улучшением самочувствия, края раны чистые. Пролактин 62 мМЕ/л.

В последующем проводились перевязки амбулаторно и на 15-е сутки, в ходе последней в условиях операционной осуществлено орошение полости раны плазмой, активация грануляций и послойное ушивание тканей железы нитью Monocryl 2/0, Monocryl 3/0. Было принято решение не накладывать циркумареолярный шов. Наложены дермальные узловые швы нитью Monocryl 3/0, внутрикожно — непрерывный шов нитью Prolene 4/0 (рис. 4).

Рис. 4. Вид послеоперационного шва.

Внутрикожные швы сняты через 3 нед после наложения.

На осмотре спустя 1 мес со дня последнего визита пациентка предъявляла жалобы на втяжения в области ареолы слева, ей были назначены суппозитории лонгидазы по 1 свечке каждый день ректально на ночь первые 10 дней, затем 1 раз в 3 дня. Втяжения ликвидировались ко 2-му месяцу (рис. 5).

Рис. 5. Окончательный результат до эндопротезирования молочных желез и после всего последующего лечения.

Через 8 мес проведена повторная морфометрия (табл. 2), которая не выявила эстетических нарушений после проведенной операции по сравнению с изначальными данными.

Таблица 2. Пациентка М., 25 лет, послеперационная морфометрия

Позднее данной пациентке была проведена магнитно-резонансная томография, с помощью которой выявлено объемное образование в левых нижних отделах аденогипофиза (микроаденома). По данному заболеванию наблюдается у профильных специалистов. В плановом порядке планируется повторное увеличение груди.

Результаты и обсуждение

Приведенный клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики лактационного мастита с инфекционным процессом в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим, планируя хирургическое вмешательство на молочной железе, необходимо иметь в виду, что физиологически (с учетом рефлекторной дуги сосательного рефлекса) периареолярный оперативный доступ наиболее опасен по причине риска возникновения галактореи и развития лактационного мастита.

Мы считаем, что исследование пролактина рутинно должно входить в список предоперационной подготовки перед любой маммопластикой, при этом более оправданно определение уровня пролактина с учетом фракций.

В сомнительных ситуациях пациентка до операции обязательно должна быть обследована эндокринологом на наличие гормональных нарушений, образований гипофиза с последующими рекомендациями для проведения операции.

Выводы

При возникновении лактационного мастита должен применяться общехирургический алгоритм работы, аналогичный таковому при инфекционном мастите, но с учетом эстетических факторов. Одновременно с хирургическим лечением должна проводиться эндокринологическая коррекция (этиотропная терапия).

Мы считаем, что в будущем при эстетических коррекциях у похожих пациенток требуется замена доступа для уменьшения риска провокации повторного лактационного мастита с фармакологической профилактикой гиперпролактинемии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.