Методы реконструкции инфрамаммарной складки после маммопластики

Примерно с XVII века анатомия человека изучается методом вскрытий [2, 3]. В 1845 г. Astley Cooper описал анатомическое строение инфрамаммарной складки (ИМС), что впоследствии дало толчок для дальнейших исследований в этой области [4—6]. Так, с целью изучения анатомии субмаммарной складки S. Bayati и B. Seckel выполнили вскрытие 13 нефиксированных трупов женского пола [7]. Как сообщают авторы, во всех случаях была обнаружена истинная связка ИМС, которая берет свое начало от надкостницы V ребра медиально и от промежутка между V и VI ребрами латерально. Авторы пришли к выводу, что эта «связка инфрамаммарной складки» является «нижней определяющей точкой мышечно-фасциального кармана». G. Maillard, L. Garey [8] и W. van Straalen и соавт. [9] также поддержали данное суждение. C. Muntan и соавт. [10] сообщили в своем исследовании (2000), что ни на одном из 12 кадавров не удалось идентифицировать связочную структуру. При этом во всех случаях кпереди от большой грудной и передней зубчатой мышц наблюдался глубокий листок поверхностной фасции, который был определен как «соединительная ткань между дермой и глубоким листком грудной фасции», состоящий из двух слоев [10]: поверхностного, идущего кпереди от паренхимы железы (фасция Кампера), и глубокого (фасция Скарпы), расположенного позади железы. Таким образом, несмотря на уже достаточное количество публикаций, до сих пор в научной среде существуют разногласия по поводу анатомической структуры ИМС.

Первые попытки реконструкции груди начались еще в 1800-х годах [11], а методы формирования ИМС начали развиваться лишь с недавнего времени. V. Pennisi был первым, кто разработал и описал метод реконструкции ИМС [12] с применением собственных тканей. Обозначение желаемого положения новой ИМС происходило по уровню на контралатеральной стороне. После деэпителизации лоскута в области будущей ИМС нижний край лоскута фиксировался к поверхностной фасции большой грудной мышцы [12].

Несколько позже J. Ryan предложил похожий способ реконструкции (рис. 1), однако нижний край лоскута фиксировался не к фасции большой грудной мышцы, а непосредственно к надкостнице VI ребра. Как сообщает автор, по его наблюдениям из 63 пациентов только трем пациентам потребовалась коррекция ИМС [13]. В большинстве случаев этот метод является наиболее предпочтительным, поскольку удается точно определить местоположение будущей складки.

Рис. 1. Метод реконструкции инфрамаммарной складки, предложенный J. Ryan [13].

1 — m. pectoralis major; 2 — эпителий; 3 — деэпителизированный лоскут.

В 1992 г. N. Handel и J. Jensen описали иной метод реконструкции ИМС — с использованием липофасциального лоскута [14] (рис. 2). Этот метод был применен у 13 пациентов — и только одному пациенту потребовалась повторная операция [14]. Практически все вышеописанные методики имеют общие недостатки: видимые рубцы [15—17] и неровности контура новой субмаммарной складки [18].

Рис. 2. Последовательность действий при реконструкции инфрамаммарной складки по методу N. Handel и J. Jensen [14].

1 — глубокий листок поверхностной фасции; 2 — выделенный лоскут, состоящий из подкожно-жировой клетчатки и фасции Скарпы; 3 — фиксация лоскута к глубокому листку поверхностной фасции.

В 2015 г. А.Х. Исмагиловым и соавт. был запатентован способ формирования ИМС при двухэтапной реконструкции молочной железы (рис. 3), когда после удаления экспандера и переднего листка капсулы выполняют надсечение заднего листка капсулы и формирование торакоэпигастрального лоскута. Далее производят тракцию тканей кверху и накладывают фиксирующие узловые швы между собственно мобилизованным задним листком капсулы и оставшейся верхней частью заднего листка капсулы [19].

Рис. 3. Способ формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы по методу А.Х. Исмагилова и соавт. [19].

а — схематическое изображение реконструируемой молочной железы с установленным экспандером и отсутствием инфрамаммарной складки; б — схематическое изображение реконструируемой молочной железы после удаления экспандера и переднего листка капсулы; в — схематическое изображение реконструируемой молочной железы после мобилизации заднего листка капсулы и торакоэпигастрального лоскута; г — схематическое изображение реконструируемой молочной железы после наложения фиксирующих швов и установки постоянного имплантата.

К другой важной группе методов реконструкции ИМС следует отнести способы фиксации кожи с помощью шовного материала. M. Nava и соавт. предложили подход, который они использовали при отсроченной реконструкции груди с заменой экспандера имплантатом: уровень новой подгрудной складки отмечается с помощью иголок, затем по ходу будущей складки выполняется диссекция мягких тканей до капсулы эндопротеза и далее до поверхностной фасции, рассекая ее на протяжении будущей складки, после чего нижний свободный край поверхностной фасции подшивается к грудной клетке [20]. Со временем стремление к выбору оптимального метода реконструкции ИМС привело к разработке новых, малоинвазивных хирургических методов. Так, Y. Terao и соавт. опубликовали метод реконструкции с использованием шовного материала с насечками. При данном методе после предоперационной маркировки желаемого положения подгрудной складки нить с насечками фиксируют к реберному хрящу у медиального края будущей ИМС. Через небольшой разрез сначала посередине складки, а затем у латерального края вытягивают нить при помощи эпидуральной иглы. Таким образом, за счет протягивания нити у латерального края складки можно регулировать уровень и глубину сформированной ИМС [21].

E. Buccheri и соавт. [22] продемонстрировали метод, при котором с помощью игл вдоль линии будущей субмаммарной складки отмечаются от 4 до 6 точек. Далее от медиального края складки рассасывающимся шовным материалом накладывают 4—6 вертикальных узловых швов, фиксируя кожу к глубоким структурам [22]. Этот метод реконструкции был выполнен у 36 пациентов, авторы сообщили о 69,4% хороших результатов, 25% удовлетворительных результатов и только 5,6% неудовлетворительных результатов, при этом одному пациенту потребовалась повторная реконструкция [22]. Важным недостатком данного подхода является неестественный вид получаемой ИМС.

В последующем стали развиваться методы реконструкции ИМС с помощью внешних материалов. Так, Y. Chun и J. Pribaz [23] сообщили о методе формирования субмаммарной складки с применением булавки Steinmann 64-го размера в качестве шаблона. Преимущество этого метода заключается в том, что он обеспечивает максимальную симметрию с противоположной грудью [23]. Правда, его недостатком, как и большинства остальных методов, является невозможность его использования при билатеральной реконструкции ИМС. Кроме того, необходимый объем маркировок и измерений значительно увеличивает продолжительность операции.

M. Akhavani и соавт. [24] опубликовали отчет, в котором продемонстрировали, как при помощи бумажного шаблона удается воссоздать контур ИМС на контралатеральной стороне. Существенным недостатком этого подхода является невозможность точной маркировки, что может значительно изменить шаблон и привести к недостаточно симметричной новой ИМС.

В результате анализа доступных нам публикаций о способах формирования ИМС мы пришли к выводу, что на сегодняшний день было проведено множество небольших исследований, предлагающих различные методы реконструкции субмаммарной борозды. Однако все эти методы рассматриваются лишь в контексте реконструкции молочной железы после радикального лечения онкологических пациентов. Кроме того, многие из этих исследований проведены с небольшим числом пациентов, без тщательного анализа, с коротким периодом наблюдения и различаются по своему дизайну, что затрудняет объективную оценку эффективности применяемых методик. По нашему мнению, на сегодняшний день сохраняется необходимость поиска и разработки новых, оптимальных методов реконструкции в эстетической хирургии молочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.