Выбор пластического материала при лечении радионекрозов челюстно-лицевой области

Радионекроз — патологическое состояние, развивающееся в результате лучевого воздействия при комбинированном лечении злокачественных опухолей органов лица и шеи.

Согласно теории радиационно-индуцированного фиброза, ключевыми событиями в прогрессировании радионекротического процесса являются увеличение фибробластической активности и ее дисрегуляция, приводящие к атрофическим изменениям в тканях облученной области. Разрушение эндотелиальных клеток в сочетании с тромбозом сосудов приводит к некрозу микрососудов, местной ишемии и потере ткани. Утрата естественного клеточного барьера обусловливает просачивание различных цитокинов, которые превращают фибробласты в миофибробласты [1].

Радиация индуцирует изменения не только в остеогенном, но и в воспалительном процессе. Обычная воспалительная реакция в процессе заживления индуцирует дифференцировку в фибробластах и миофибробластах, которые имеют сократительные, секреторные и макрофагальные свойства [2, 3]. Во время нормального заживления ран миофибробластический фенотип является временным. После облучения миофибробласты появляются в начальной воспалительной фазе и сохраняются до фиброзной фазы. Они увеличивают секрецию внеклеточного матрикса и накопление антиколлагеназы, а также снижают экскрецию металлопротеиназы. Различные формы кислород-опосредованного высвобождения цитокинов приводят к нерегулируемой фибробластической активации и разрастанию миофибробластического фенотипа. В конечном счете миофибробласты подвергаются апоптозу, и даже через десятилетия после лучевой терапии кость содержит небольшое количество костных клеток, остается плохо васкуляризированной и фиброзной [4].

Наиболее чувствительны к радиационным поражениям сосуды микроциркуляторного русла, в которых быстро развиваются тромбоз и кровоизлияния в сосудистую стенку, а на поздних стадиях (после 60 сут) — гиперплазия клеток внутренней оболочки сосудов, гиалиноз ее коллагеновой части. В артериолах и мелких артериях такие нарушения сопровождаются резким сужением просвета и даже полной облитерацией сосуда [5].

Таким образом, только привнесение нового источника адекватного кровоснабжения из отдаленных участков к ранее облученной области способно остановить патологический процесс и создать условия для оптимальной социальной адаптации пациента [16].

Лечение радионекрозов является сложной проблемой, поскольку для устранения дефектов трансплантации местных тканей недостаточно. Кроме того, они тоже подвергались лучевой нагрузке в той или иной степени, а пересадка аваскулярной кости при дозе облучения свыше 40 Гр неэффективна, поскольку регенеративные возможности пораженных тканей резко снижены и приживления не наступает [6].

Длительное время применялись методы, основанные на поэтапном закрытии дефекта. Использовали ткани филатовского стебля [7], аваскулярную аутокость, чаще ребро или гребень подвздошной кости, лиофилизированную костную ткань [8], титановые эндопротезы или титановую сетку, заполненную аутологическим гребнем подвздошной кости в совокупности с мягкотканным лоскутом [9]. Однако эти операции сопровождались высоким процентом осложнений в виде нагноений раны и потери трансплантата [10].

Применение различного рода имплантатов аваскулярной кости нецелесообразно при остеорадионекрозе челюстей вследствие деваскуляризации костных и мягких тканей в зонах облучения. Более того, использование аваскулярных конструкций обречено на неизбежную неудачу и ухудшение качества жизни этой тяжелой группы пациентов [9].

В последние годы методом выбора при обширных дефектах челюстей после радикального хирургического лечения злокачественных новообразований и последующей лучевой терапии является пересадка двух реваскуляризированных лоскутов: малоберцового костно-фасциального кожного лоскута для замещения дефекта кости и внутренней выстилки ротовой полости в комбинации с переднелатеральным лоскутом бедра, лоскутом предплечья или ТRАМ-лоскутом для восстановления целостности наружных кожных покровов [11—13].

Устранение дефектов после некрэктомии местными тканями — ненадежный метод. Целесообразнее использовать здоровые ткани, расположенные вне зоны облучения, т. е. отдаленные лоскуты: свободные или на ножке [14].

Наилучшие результаты дает пересадка реваскуляризированной кости с комплексом мягких тканей. Использование таких лоскутов позволяет закрыть дефекты лицевого скелета различной протяженности как в облученной, так и в необлученной зоне. Сквозные дефекты требуют, помимо костного каркаса, восстановления двух покровных слоев: внутреннего (со стороны полости рта) и наружного (кожи лица). Таким образом, логично предложение использовать два свободных лоскута, включенных в кровоток последовательно, однако этот вариант влечет за собой удвоение времени забора лоскутов и наложения микрососудистых анастомозов, появление второго донорского дефекта и соответственно повышение риска осложнений. Причем потеря одного из лоскутов зачастую влечет за собой и потерю второго в связи с тромбозом сосудов и местными воспалительными процессами [10, 15].

В результате проведенного анализа не было найдено четких показаний и алгоритмов выбора определенного вида аутотрансплантата. Поэтому анализ современных методик является актуальным и важным для оказания помощи этой тяжелой категории больных.

Детально проанализировали истории болезни 114 пациентов с остеорадионекрозом челюстей, находившиеся на лечении в ЦНИИС и ЧЛХ с января 2009 г. по декабрь 2019 г. Обращали внимание на такие данные, как возраст, пол, диагноз, сопутствующая патология, объем проведенного ранее хирургического лечения, суммарная очаговая доза (СОД), выбор тактики хирургического лечения в ЦНИИС и ЧЛХ, его результаты. Средний возраст больных составил 45—50 лет (от 19 до 76 лет), СОД находилась в пределах 60—80 Гр.

При выборе метода хирургического лечения учитывали в первую очередь возможности самого пациента, его сопутствующую соматическую патологию. Так как самым оптимальным методом, при котором достигается полноценная зубочелюстная реабилитация, является аутотрансплантация малоберцовой кости, поиск пластического материала начинался именно с него.

Всего за период наблюдения у 36 (31,25%) пациентов был применен малоберцовый аутотрансплантат, у 3 (3,1%) — с включением гребня подвздошной кости, у 25 (21,9%) — с включением большой грудной мышцы, у 18 (15,6%) — надключичный лоскут, у 7 (6,25%) — лучевой аутотрансплантат, у 25 (21,9%) — торакодорсальный аутотрансплантат.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) применялись способы визуализации в костном и мягкотканном режимах. Оценке радиоденсивности тканей подвергались как костные, так и мягкие структуры, при этом определяли распространенность радионекротического процесса и сопоставляли возможности того или иного пластического материала. Для этого, согласно результатам проведенного собственного исследования, за показатель плотности здоровой кости в единицах Хаунсфилда (HU) (и, следовательно, место ее резекции) было принято значение более 2000 HU, кожи — менее 200 HU, подкожной жировой клетчатки (ПЖК) — менее 0 HU.

Для определения оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с остеорадионекрозом костей лицевого скелета был разработан следующий алгоритм, исходя из особенностей патогенеза заболевания и морфофункциональных особенностей организма пациента:

1) при отсутствии анатомических препятствий для реваскуляризации, атеросклеротических поражений малоберцовых артерий и тяжелой соматической патологии рекомендовалось использовать малоберцовый лоскут. Моделировку проксимальных и дистальных концов костного компонента лоскута осуществляли по типу «замковой фиксации»;

2) в случае возможного проведения реваскуляризации, но при атеросклеротическом поражении малоберцовых артерий методом выбора становилась трансплантация торакодорсальным, лучевым или локтевым лоскутом в зависимости от выявленного объема поражения мягких тканей. Реваскуляризация проводилась на контралатеральной стороне, что требует формирования достаточно длинной сосудистой ножки;

3) при наличии сопутствующей патологии и анатомических помехах, в результате которых было невозможно проведение аутотрансплантации реваскуляризированных лоскутов, применялись осевые мягкотканные лоскуты (надключичный с включением большой грудной мышцы) с кожным фрагментом достаточной площади, определяемой по площади радионекротического поражения мягких тканей, выявленной по данным МСКТ.

В предоперационном обследовании во всех клинических случаях была выявлена разница в показателях плотности костей лицевого скелета — на стороне облучения она была в 2 раза меньше, чем со стороны, которая не подвергалась облучению, и соответствовала расположению радионекротического процесса (табл. 1, рис.

Таким образом, при анализе данных МСКТ по признаку плотности костей определяли распространенность патологического процесса до момента получения показателей плотности выше 2000 HU.

Оценке плотности подверглись и мягкие ткани, так как неправильное кровоснабжение отрицательно влияет на все структуры челюстно-лицевой области, питаемой пораженным сосудом (табл. 2, рис.

Тест Стьюдента также показал, что с высокой степенью достоверности (p<0,0001) показатели на облученной стороне отличаются от показателей на здоровой. Исследования выявили, что плотность мягких тканей на облученной стороне гораздо выше, чем на контралатеральной, что связано с фиброзной перестройкой мягких тканей в результате некротических процессов. Таким образом, целевым радиоденсивным показателем при поиске границы резекции мягких тканей стало значение до 200 HU, ПЖК — до 0 HU. Это в свою очередь дает возможность точно определить необходимый объем кожной площадки пересаживаемого лоскута.

При анализе историй болезни пациентов за указанный период в 100% случаев имплантаты из любых материалов прорезывались, остеонекротический процесс продолжался. Васкуляризированные лоскуты на сосудистой ножке были в состоянии остановить остеонекротический процесс только при условии привнесения адекватного кровоснабжения в область дефекта, однако при использовании таких лоскутов страдает функция челюсти ввиду невозможности зубной имплантации и ограничения движений, а попытка повторно установить титановую металлоконструкцию также заканчивается неудачей. При применении реваскуляризированных аутотрансплантатов в 6 случаях из 68 наблюдались осложнения. Среди них основной проблемой (4 случая) был тромбоз вен в пересаженном реваскуляризированном аутотрансплантате, связанный с гиперкоагуляцией и резко нарушенным метаболизмом вследствие соматической патологии, а также тромбоз артерии в области наложения сосудистого анастомоза (2 случая). При этом после аутотрансплантации малоберцового лоскута была достигнута зубочелюстная реабилитация у 27 (75%) пациентов.

Представляем клинические примеры, демонстрирующие применение собственной методики.

Среди мягкотканных лоскутов предпринимались попытки вторичного применения металлоконструкций (как титановых пластин, так и сеток), однако в различные сроки (6—10 мес) конструкции прорезывались. Это было связано с сокращением мягкотканных площадок лоскутов и установленной конструкцией по ортотопическим размерам. Для надежной фиксации металлоконструкции применялись дополнительные мягкотканные лоскуты с целью создания достаточного объема тканей.

Преимуществом лоскута с включением большой грудной мышцы является возможность его использования в качестве как чисто мышечного, так и кожно-мышечного. Его объем больше, чем у надключичного, что позволяет формировать «фигурный» лоскут. Необходимо помнить, что для наилучшего поворота лоскута с сохранением адекватного его кровоснабжения необходимо пересекать верхнее брюшко большой грудной мышцы у основания формируемого лоскута. Этот лоскут используется в случаях невозможности проведения реваскуляризации как вследствие поражения сосудов предполагаемого аутотрансплантата, так и в силу неосуществимости анастомозирования в реципиентной области.

Применение надключичного лоскута значительно легче переносится пациентом. Его преимуществами являются постоянство анатомии, совпадение цвета с цветом кожи лица. Надключичный лоскут способен устранять достаточно обширный мягкотканный дефект, в том числе и сквозной, однако при этом не стоит забывать, что его формирование должно сопровождаться обязательным включением в его состав поверхностной фасции мышц плеча.

Надключичный лоскут позволяет быстро и относительно безопасно для пациента восполнить недостающий объем тканей, закрыть образованный в результате иссечения свища дефект и привнести активное кровоснабжение в зону деваскуляризации. Сосуд, питающий лоскут, в основном не попадает в зону облучения, тем не менее этот момент всегда необходимо исключить первым. Надключичный лоскут не подходит в тех случаях, когда требуется тампонада при обширной оростоме ввиду отсутствия мышечного компонента лоскута.

Осевые лоскуты необходимо выбирать в следующих ситуациях:

1) атеросклеротическое поражение малоберцовых артерий;

2) наличие общесоматической отягощенности, не позволяющей осуществить микрохирургическую аутотрансплантацию;

3) вызывающие сомнения реципиентные сосуды, особенно при двустороннем облучении;

4) определяемый по данным МСКТ мягких тканей относительно небольшой объем поражения, после иссечения которого надключичный лоскут будет достаточен.

Представляем клинические случаи, демонстрирующие эффективность применяемых лоскутов.

Пациентка С., 61 год. Диагноз: остеорадионекроз нижней челюсти справа после комбинированного лечения по поводу рака щитовидной железы, слизистой полости рта, состояние после резекции нижней челюсти справа и замещения дефекта силовой титановой пластиной. СОД 76 Гр (рис. 3).

При анализе денситивности мягких тканей был выявлен участок увеличения их плотности более 200 HU, что свидетельствовало об их фиброзировании и, как следствие, нежизнеспособности. Такой участок необходимо иссекать и замещать тканями с новым источником кровоснабжения. В связи с несостоятельностью сосудов шеи для реваскуляризации, установленной ультразвуковым исследованием, а также наличием тяжелой формы сахарного диабета пациентке было предложено замещение дефекта нижней зоны лица надключичным лоскутом.

В результате проведенного хирургического лечения радионекротический процесс был остановлен, восполнены мягкотканные объемы, а также осуществлена возможность закрывать рот, что в свою очередь обеспечило удовлетворительную смоченность слюной полости рта (рис. 4).

Торакодорсальный лоскут более надежен, поскольку входящая в его состав мышца активно тампонирует оставшуюся после резекции полость, а также является прекрасным дополнением при контурной пластике. Лоскут позволяет формировать кожную площадку до 40×20 см, получать весьма длинную сосудистую ножку, что необходимо для соблюдения условия реваскуляризации на контралатеральной стороне. С помощью торакодорсального лоскута удается восстановить как наружную, так и внутреннюю выстилку.

Лучевой лоскут тоже достаточно надежен, его легче и быстрее формировать. Это экономит операционное время, что немаловажно для пациентов с отягощенной соматической патологией. Объем кожной площадки лоскута, которую, так же как и при формировании надключичного лоскута, следует брать с подлежащей тонкой фасцией, весьма вариабелен, но недостаточен для одномоментного устранения сквозного дефекта. Этот момент дополняется формированием местнопластического материала и инвагинацией тканей в место внутренней выстилки.

Пациентка К., 62 года. Диагноз: комбинированный дефект нижней зоны лица после многократного комплексного лечения по поводу рака слизистой оболочки полости рта, языка с резекцией нижней челюсти, дна полости рта, языка. СОД 130 Гр. Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь (рис. 5).

Пациентке К. был проведен полный спектр предоперационной подготовки, включающий денситометрический анализ, а также выявление границ нежизнеспособных мягких тканей (рис. 6, 7).

Определена необходимость восстановить утраченный объем мягких тканей нижней зоны лица с помощью торакодорсального аутотрансплантата ввиду обширности дефекта и невозможности использовать малоберцовый аутотрансплантат в силу атеросклеротического поражения сосудов голеней.

Таким образом, торакодорсальный лоскут продемонстрировал колоссальные реконструктивные возможности, при которых становятся достижимыми уверенная реконструкция и остановка патологического процесса (рис. 8, 9).

Пациентка П., 75 лет. Диагноз: остеорадионекроз нижней челюсти. Сквозной дефект дна полости рта. Состояние после хирургического лечения по поводу рецидивирующего рака дна полости рта. Состояние после некрэктомии лоскута с включением большой грудной мышцы. СОД 84 Гр. Сопутствующий диагноз: хроническая язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии. Артериальная гипертензия I стадии, 1-й степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений — 3. Блокада левой ножки пучка Гиса. Гастростома (рис. 10, 11).

Дефект нижней челюсти, устранение которого реваскуляризированным костным аутотрансплантатом невозможно в силу недостаточности сосудов малоберцового аутотрансплантата и сопутствующей патологии (рис. 12).

Пациентке П. с учетом невозможности формирования малоберцового лоскута (см. рис. 10), неудачных попыток в другом учреждении реконструктивных операций и сопутствующей патологии было предложено устранение сквозного дефекта реваскуляризированным лучевым аутотрансплантатом.

Таким образом, применение лучевого аутотрансплантата является допустимым методом реконструкции мягких тканей у пациентов с остеорадионекрозом, имеющих ограниченный дефект и противопоказания для других методов хирургического лечения (рис. 13).

Совершенно очевидно, что для полноценной функциональной реабилитации требуется лоскут с достаточно длинной сосудистой ножкой, моделируемым костным фрагментом и широкой кожно-мышечной площадкой для устранения сквозных дефектов.

Однако применение малоберцового аутотрансплантата у пациентов с остеорадионекрозом костей лицевого скелета весьма ограничено ввиду большого количества противопоказаний к настолько массивной реконструктивной тактике.

Во-первых, значимый атеросклероз сосудов нижних конечностей — абсолютное противопоказание ввиду несостоятельности планируемой сосудистой ножки. Во-вторых, общим для реваскуляризированных мягкотканных аутотрансплантатов противопоказанием является отсутствие реципиентных сосудов. И последнее, но не менее важное противопоказание — наличие сопутствующей соматической патологии, препятствующей длительному нахождению пациента в операционном наркозе, что в разы увеличивает риски послеоперационных осложнений.

Пациент И., 59 лет. Диагноз: остеорадионекроз нижней челюсти. Комбинированный дефект нижней зоны лица после резекции нижней челюсти слева по поводу рака нижней челюсти слева. СОД 88 Гр (рис. 14).

В результате осмотра была установлена причина снижения качества жизни пациента — в силу неправильно выбранной тактики, являющейся недостаточной, остеорадионекротический процесс продолжился, образовался мягкотканный свищ (рис. 15, 16).

При предоперационном обследовании у пациента не были обнаружены противопоказания к аутотрансплантации малоберцовой кости, что является наиболее благоприятным условием для будущей зубочелюстной реабилитации.

Метод формирования костной части аутотрансплантата по типу «замковой фиксации» был основан на фигурном выпиливании в виде углубления, совпадающего с выпуклостью оставшегося фрагмента челюсти, что обеспечивало увеличенную площадь контакта хорошо кровоснабжаемого аутотрансплантата со страдающим от деваскуляризации остатком нижней челюсти (рис. 17).

Благодаря проведенной операции остеорадионекротический процесс был остановлен, что показало и денситометрическое исследование (рис. 18, 19).

За счет анастамозирования на контралатеральной стороне был обеспечен полноценный и адекватный уровень кровоснабжения лоскута, что в свою очередь ускорило время выздоровления пациента и его уверенный выход на очередной этап лечения.

Через полгода пациент И. поступил на этап зубочелюстной реабилитации (рис. 20).

В результате проведенного хирургического и реконструктивного лечения остеорадионекротический процесс был остановлен, была достигнута полноценная зубочелюстная реабилитация (рис. 21).

Непростым является случай двустороннего или обширного поражения, когда для устранения возникшего дефекта требуется большое количество костного и мягкотканного материала.

Пациент Б., 56 лет. Диагноз: остеорадионекроз нижней челюсти после лучевой терапии по поводу рака ротоглотки. СОД 87 Гр (рис. 22—24).

Отмечается наличие сквозных дефектов с обеих сторон нижней челюсти.

Определяется обширный двусторонний процесс, однако при изучении снимков в костном и мягкотканном режимах с определением денситометрических показателей выявлен сохраненный подбородочный отдел тела нижней челюсти, что послужило отправной точкой в определении тактики лечения.

При УЗДГ-исследовании и ангиографии сосудов нижних конечностей были найдены здоровые малоберцовые артерии, пригодные для микрохирургической аутотрансплантации.

Пациенту предложили поэтапную микрохирургическую реконструкцию с использованием малоберцовых лоскутов на обеих нижних конечностях.

Через полгода пациент поступил на второй этап лечения — резекцию тела и ветви нижней челюсти слева с одномоментной реконструкцией второй малоберцовой костью (рис. 25).

При анализе денситометрических данных оставшегося подбородочного отдела был определен полностью сохранный фрагмент (см. рис. 24). Таким образом, остеорадионекротический процесс нижней челюсти был полностью ликвидирован (рис. 26),

Следующим этапом лечения стала зубочелюстная реабилитация, заключающаяся в длительной и последовательной подготовке.

Таким образом, использование малоберцового аутотрансплантата совместно с прецизионным анализом данных МСКТ и правильным выбором резекции нежизнеспособных тканей приводит к полноценному восстановлению и возвращению пациента в социально активную жизнь.

В послеоперационном периоде всем пациентам повторно проводился тщательный анализ радиоденситивных показателей костей и мягких тканей.

Тест Стьюдента показал, что с высокой степенью достоверности (p<0,0001) показатели на облученной стороне после лечения отличаются от тех же показателей до лечения. Более того, показатели плотности ПЖК на облученной стороне после лечения примерно соответствуют тем же показателям на здоровой стороне (разница в показателях меньше стандартного отклонения для среднего значения по выборке и меньше стандартного отклонения разницы показателей между здоровой и облученной стороны после лечения) (табл. 3—6;

Важным аспектом для определения плана оперативного лечения у больных с радионекрозом является их полноценное компьютерное исследование, которое включает визуализацию данных в мягкотканном и костном режимах с определением радиоденсивности тканей, вовлеченных в патологический процесс, что дает возможность определить границы патологического процесса и подобрать оптимальный пластический материал.

Денситометрический анализ костей на уровне проводимой во время операции резекции и над пораженной радионекрозом костью показал разницу в плотности —1052,2±205,1 HU (–48±8%) (p<0,001). Мягкие ткани также претерпевают дистрофические изменения в куда большем объеме, нежели местный свищевой или сквозной дефект. Благодаря радиоденсивному анализу установлено, что плотность кожи на облученной стороне выше на 135,3±20,9 HU, ПЖК — на 126,6±16,7 HU, мышечной ткани — на 390,0±102,1 HU (p<0,001). Для определения реальных границ поражения мягких тканей необходимо определять его области в местах, где денситометрические показатели схожи с показателями контралатеральной стороны.

Полным противопоказанием в лечении больных с остеорадионекрозом челюстей является применение имплантатов из различных материалов ввиду современного представления о патогенетических особенностях радионекротического процесса.

Наилучшие результаты дает пересадка реваскуляризированной кости с комплексом мягких тканей. Использование таких лоскутов позволяет закрыть дефекты лицевого скелета различной протяженности как в облученной, так и в необлученной зоне.

Однако, к сожалению, у этой категории больных при дополнительном обследовании была обнаружена сопутствующая соматическая патология, включая атеросклеротическое поражение сосудов голеней, сердечно-сосудистую недостаточность, нарушение обменных процессов, которые являются прямым противопоказанием для многочасовых операций и дальнейшего длительного восстановления.

Мягкотканные реваскуляризированные аутотрансплантаты в значительной мере способны остановить остеонекротический процесс, привнося в патологический очаг фрагмент адекватно кровоснабжаемых тканей: большой грудной мышцы, надключичного аутотрансплантата, торакодорсального лоскута. Тем не менее эти лоскуты не обеспечивают последующую зубочелюстную реабилитацию, что также не оставляет чувства законченности лечения.

Чрезвычайно важно обеспечить адекватное кровоснабжение оставшихся фрагментов нижней челюсти не только на уровне границы трансплантата и челюсти, но и в передней и внутренней поверхности оставшегося фрагмента. Для этой цели при моделировании интраоперационного шаблона трансплантата необходимо принять во внимание форму оставшихся фрагментов челюсти при выпиливании «пазла» в костном трансплантате, давая возможность более плотного соприкосновения с хорошо васкуляризированными тканями по трем поверхностям.

Внутрикостное и надкостничное кровоснабжение малоберцовой кости гарантирует сохранение кровоснабжения после моделирования, а сохранный кожный перфорант малоберцовой артерии адекватно кровоснабжает кожную площадку лоскута. После лечения у пациентов восстанавливаются все жизненно важные функции — жевание, глотание, артикуляция.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Вербо Е.В. — е-mail: everbo@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9843-5026

Крайтор А.С. — https://orcid.org/0000-0003-0034-2556

Буцан С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4013-8472

Гилева К.С. — https://orcid.org/0000-0001-5414-6900

Большаков М.М. — https://orcid.org/0000-0002-1126-2159

<