Опыт дифференцированного хирургического вмешательства при капсулярной контрактуре после маммопластики

Число женщин, которым выполняется эндопротезирование молочных желез (МЖ), постоянно увеличивается [1, 2]. При этом используются имплантаты, различающиеся по форме, текстуре поверхности или составу наполнителя (солевой раствор или силиконовый гель) [1—4].

Как любое хирургическое вмешательство, увеличение МЖ связано с рядом рисков и осложнений, наиболее распространенным из которых является капсулярная контрактура (КК), которая была описана еще в 2006 г. N. Handel и соавт. [5]. Частота развития КК варьирует от 2,8 до 20,4% [1—3].

Для классификации КК традиционно используется система Baker, основанная на данных физикального обследования. В рамках этой классификации КК подразделяют на четыре класса: I и II классы считаются клинически незначимыми, при контрактуре I класса МЖ выглядит нормально, контрактура II класса является минимально выраженной. Контрактуры III и IV классов клинически значимы и проявляются соответственно умеренным и выраженным уплотнением, которое ощущается пациенткой [6, 7].

Текстура поверхности имплантата также влияет на риск развития К.К. По результатам ряда метаанализов было показано, что имплантаты с текстурированной поверхностью реже приводят к развитию КК [8, 9]. Эти изделия были разработаны после того, как выяснилось, что покрытие имплантатов полиуретаном, делающим поверхность более шероховатой, снижает риск развития контрактуры [10]. В рандомизированном контролируемом КИ [11] удалось продемонстрировать снижение выраженности реакции тканей при имплантации текстурированного имплантата, в другом исследовании [12] было показано, что установка гладких имплантатов достоверно чаще вызывает КК.

Имплантаты с макротекстурированной поверхностью значительно реже приводят к развитию К.К. Так, по данным одного из исследований [13], при использовании подобных изделий капсула по своим физическим свойствам была максимально близка естественным М.Ж. Причиной снижения риска развития КК при этом, возможно, является характер взаимодействия текстурированного имплантата с окружающими тканями. Считается, что шероховатая поверхность имплантата нарушает образование тканевых волокон большой толщины и, следовательно, снижает действующие на него силы сокращения [7]. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что капсула вокруг гладких имплантатов характеризуется большей толщиной и повышенной концентрацией толстых волокон. Согласно одной из теорий, поверхность макротекстурированных имплантатов создает разнонаправленные векторы натяжения. В то же время для таких имплантатов характерны другие осложнения, в частности образование двойной капсулы, чего не наблюдается при использовании гладких имплантатов [14].

Имплантаты с полиуретановым покрытием в настоящее время активно изучаются. Отмечена достаточно низкая частота развития КК при их использовании. В одной из работ был изучен риск появления контрактуры после лучевой терапии, которая является одним из факторов риска ее развития. Было продемонстрировано, что при установке полиуретановых имплантатов КК развивалась в 6,3% случаев, в то время как ее частота при использовании обычных текстурированных имплантатов составила 21,7%. В исследовании полиуретановых имплантатов риск развития КК составил всего 1% [15]. По мнению авторов, столь низкая частота этого осложнения обусловлена разрушением полиуретанового покрытия и включением фрагментов материала в состав капсулы. При гистологическом исследовании было выяснено, что капсулы, окружающие полиуретановые имплантаты, отличались менее выраженным фиброзированием и меньшим содержанием коллагена 3-го типа.

Кроме того, на частоту развития КК влияет тактика операции. Так, подмышечная имплантация, при которой имплантат располагают под большой грудной мышцей, реже приводит к образованию контрактуры по сравнению с субгландулярной имплантацией, при которой имплантат располагается под кожей.

Результаты исследования W. Siggelkow и соавт. [16] показали, что повышение класса КК по Baker наблюдается в 21% случаев при подмышечной имплантации и в 84% — при субгландулярной. По данным систематического обзора [4], риск развития КК при субгландулярной трансплантации составляет 8,6%, в то время как при подмышечной имплантации значение этого показателя не превышает 2,8%. Однако в некоторых исследованиях частота формирования КК не зависела от анатомической локализации имплантата. Очевидно, что для достоверной оценки влияния анатомической локализации имплантата на риск развития КК необходимо проведение дальнейших исследований.

Традиционно КК устраняется хирургическим путем, однако следует отметить, что радикальное лечение показано только при контрактурах III или IV класса. «Золотым стандартом» лечения контрактуры является капсулэктомия с выполнением капсулотомии или без него [17]. По данным обзора литературы [4], капсулэктомия выполняется в 3,2% случаев.

Несмотря на то что капсулотомия является эффективным методом хирургического лечения КК, ее осуществление часто сопровождается рецидивами, поэтому для сохранения мягкости МЖ могут потребоваться повторные вмешательства.

Следует учитывать, что хирургическое лечение сопровождается повышенным риском рецидива контрактуры, уровень которого составляет 25% в течение 1-го года после операции [18]. Наиболее распространенный вариант повторного вмешательства — тотальная капсулэктомия с изменением места имплантации по показаниям, однако если контрактура развилась в подмышечной области, оперативное вмешательство может только усугубить ситуацию [19].

Исследование проводилось на базе клиники «Доктор Пластик» в течение 36 мес (январь 2016 г. — январь 2019 г.).

Обследовали 92 пациенток, обратившихся в клинику по причине образования КК. У 64 (69,6%) пациенток была выявлена КК I или II класса, у 28 (30,4%) — КК III или IV класса. У всех пациенток КК развилась после первичной эндопротезирующей маммопластики через 5—12 лет после операции, средний период составил 8±0,7 года. У всех пациенток было косметическое показание к операции при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и проведению манипуляций.

У 64 пациенток с КК I, II класса была произведена капсулотомия. В ходе операции рассекалась капсула по нижнему полюсу в направлении от передней поверхности к задней с шагом рассечения 1,5—2 см, имплантат при этом не извлекался и не менялся. Интраоперационно было установлено, что у 33 (51,6%) женщин первично имплантаты были установлены под железу, у 23 (35,9%) — была комбинированная установка имплантата по методике Dual-Plane, у 8 (12,5%) пациенток имплантат был установлен субмускулярно. Анализ материала первично установленных имплантатов показал, что в 2,6 раза чаще (у 46 пациенток; 71,9%) были использованы гладкие и гладкотекстурированные имплантаты и значительно реже (у 18 пациенток; 28,1%) — груботекстурированные имплантаты. Это позволило сделать вывод, что груботекстурированные имплантаты менее часто дают осложнение после маммопластики в виде КК. У 4 (12,1%) пациенток, которым первично имплантат был установлен под железу, были выявлены ранние серомы с последующей повторной плотной капсуляцией через 14 мес после корригирующей операции.

У 28 пациенток с КК III и IV класса была произведена капсулэктомия с удалением капсулы и переустановкой имплантата на груботекстурированный и изменением полости кармана на субмускулярный у женщин с первичной субгландулярной установкой. Интраоперационно было установлено, что у 22 (78,6%) пациенток имплантаты первично были установлены под железу, а у 6 (21,4%) — по методике Dual-Plane. У всех пациенток с КК III и IV класса первично были установлены гладкие и гладкотекстурированные имплантаты.

Для оценки эффективности выбранного метода оценивали течение послеоперационного периода и процент повторного образования КК при динамическом наблюдении в течение 18 мес после коррекции. Анализ результатов наблюдения показал, что гладкое течение послеоперационного периода и стойкий положительный эффект имели место у 100% пациенток после капсулотомии с первично установленным имплантатом субмускулярно или комбинированным способом Dual-Plane. При III и IV классе КК проведенная операция была эффективна у всех пациенток.

При КК перед хирургической коррекцией необходимо диагностировать степень тяжести процесса с последующим дифференцированным выбором тактики: при КК I, II класса — капсулотомия, при III и IV классе — капсулэктомия. КК I, II класса в 2,6 раза чаще развивается у пациенток при первичной установке гладкого и гладкотекстурированного имплантата. Как ранние, так и отсроченные результаты у пациенток после капсулотомии с первично установленным имплантатом субмускулярно или комбинированным способом Dual-Plane являются в 100% случаев положительными и стойкими. КК I, II класса чаще возникает у пациенток, которым производится маммопластика с первичным установлением гладкого и гладкотекстурированного имплантата под железу. Оперативное лечение КК III и IV класса с проведением капсулэктомии, удалением капсулы и переустановкой имплантатов на груботекстурированный с изменением полости кармана на субмускулярный дает высокий результат без повторных осложнений во всех случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Файзуллин Т.Р. —
e-mail: Tagir@dr-fayzullin.ru