В анатомической литературе имеются достаточно полные сведения по макроскопическому строению легких, полученные преимущественно в 50—60-е годы ХХ столетия [1—3]. На этом фоне отчетливо выявляется недостаток сведений по внутриорганному макромикроскопическому строению легких, которые возможно получить, используя крупные гистотопограммы при небольших (6—12-кратных) увеличениях стереоскопического микроскопа.

Подобных целенаправленных исследований макромикроскопического строения легких при их злокачественных поражениях также не проводилось. Отдельные имеющиеся в литературе сведения носят характер попутных наблюдений [4].

Данные литературы свидетельствуют, что для решения важнейшего вопроса об объеме оперативного вмешательства при раке легких (РЛ) большое значение имеют сведения о внутриорганном лимфогенном метастазировании и состоянии внутриорганных лимфатических узлов (ЛУ), описания которых в современной литературе единичны [5].

Зарубежные сведения о сопоставлении компьютерных томограмм легких при РЛ с послеоперационными гистотопограммами удаленных частей легких посвящены в основном сопоставлению размеров опухоли и направлены на решение узкого вопроса о пределах локального лучевого воздействия на опухоль [6—9]. При этом требуются более широкие анатомо-томографические сопоставления для улучшения дооперационной диагностики внутриорганного распространения РЛ и решения вопроса об объеме оперативных вмешательств.

Цель исследования — получение новых данных по макромикроскопической анатомии легких в норме и при их злокачественных поражениях и создание клинико-анатомической основы для улучшения диагностики и хирургического лечения РЛ.

Материал настоящего исследования включает 126 объектов: 60 долей резецированных легких пациентов, оперированных по поводу РЛ, 60 прижизненных компьютерно-томографических исследований тех же пациентов, выполненных перед операцией, и легкие от 6 трупов умерших от причин, не связанных с патологией органов дыхательной системы.

В исследовании использован следующий комплекс методов: гистотопографический метод; компьютерная томография (КТ); сопоставление гистотопограмм и компьютерных томограмм; морфометрия и статистические методы обработки данных.

Гистотопограммы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Гистотопографические срезы площадью 56—90 см² имели размеры (8—10)×(7—9) см. Толщина срезов составляла 20—30 мкм. Данные, полученные при гистотопографическом исследовании пораженных опухолями легких, сопоставлены с данными прижизненных компьютерных томограмм легких тех же пациентов, выполненных в предоперационном периоде.

Внутриорганная макромикроскопическая анатомия интактных легких. Основные различия макромикроскопического строения периферической части легких касаются формы легочных альвеол, которая может быть округлой, уплощенной или неправильной (рис. 1).

Вблизи крупных бронхов и кровеносных сосудов разнообразие форм альвеол утрачивается. Здесь они либо уплощены со стороны плотных стенок бронхов и кровеносных сосудов, либо значительно уменьшены при явном преобладании интерстициальной ткани (рис. 2).

В частях срезов, соответствующих корням долей и сегментов, бронхи, артерии и вены образуют бронхо-сосудистые комплексы, что нехарактерно для периферической части срезов, где они располагаются раздельно. При этом бронхи зачастую визуализировались в сопровождении артерий и лишь в некоторых случаях определяются и близко расположенные вены (рис. 3).

Различия в структуре бронхов связаны с их диаметром, формой, количеством, длиной и толщиной хрящей, а также протяженностью межхрящевых соединительнотканных перегородок. Форма бронхов зависела от размера и варианта расположения хрящей в их стенках, которые могли иметь правильную ориентацию, придавая бронхам округлую, продолговатую или овальную форму, либо дезориентированы, придавая бронхам прямоугольную или конусовидную форму. Форма хрящей различна и может быть округлой, овальной, продолговатой и треугольной. Последняя форма характерна для уровней деления бронхов.

Особенность топографии внутрилегочных ЛУ заключается в том, что они локализуются в местах деления бронхов либо по ходу их стволов. Наиболее типичным являлось расположение ЛУ между бронхом и артериальным сосудом. Кроме того, встречались ЛУ, расположенные в окружении, трифуркации артериальных сосудов либо в пространстве между бронхом, артериальным и венозным сосудами (рис. 4).

На гистотопографических срезах ЛУ хорошо определяются зоны фолликулов, краевого, промежуточного и центральных синусов, определяющие их макромикроскопическое строение. В большинстве срезов внутрилегочных ЛУ определяется различное в разных узлах количество угольного пигмента от небольших скоплений преимущественно в промежуточных синусах до полного заполнения промежуточного и центрального синусов с распространением на фолликулярную зону (рис. 5).

Изменения макромикроскопической анатомии легких при их злокачественных поражениях. При периферическом РЛ основные изменения возникали в паренхиме легкого, в непосредственной близости от опухолевого узла.

В 35 (89,7%) наблюдениях для опухолей был характерен аппозиционный рост. В 14 (35,9%) наблюдениях вокруг опухолевого узла формировалась хорошо выраженная капсула, которая лишь в части случаев визуализировалась по всему его контуру. Субстратом для ее формирования служила хорошо податливая альвеолярная ткань, которая подвергалась постепенной компрессии, растущей опухолью (рис. 6).

Такая компрессия особенно выражена у поверхности опухоли обращенной к висцеральной плевре, покрывающей легкое. При этом степень компрессии увеличивается по мере уменьшения расстояния между опухолью и висцеральной плеврой.

В 4 (10,3%) случаях инфильтративного роста контур опухолей был полицикличным, а альвеолы переориентировались параллельно направлению роста опухолей (рис. 7).

Опухоли, расположенные в центральной части легких, представлены, прежде всего, бронхогенными раками, возникающими из эпителия слизистой оболочки бронхов. Преимущественно экстрабронхиальная форма роста центрального РЛ наблюдалась в 13 (62%) случаях, смешанный тип — в 4 (19%), в 2 (9,5%) случаях выявлена преимущественно внутрибронхиальная форма роста. В 2 (9,5%) наблюдениях невозможно было оценить соотношение интра- и экстрабронхиального компонентов опухоли в связи с массивностью опухолевого узла. При эндобронхиальном росте опухолей происходит расширение бронха за счет увеличения расстояния между хрящами его стенки. Экстрабронхиальный рост происходит путем раздвигания и дислокации бронхиальных хрящей, но без нарушения их структуры. В 3 (14,3%) наблюдениях хрящи пораженных бронхов были развернуты по направлению к паренхиме легких, в 2 (9,5%) случаях — в просвет бронха, в 2 (9,5%) — как в просвет бронха, так и в сторону паренхимы легких. В 11 (52,4%) наблюдениях хрящи пораженного бронха были ориентированы, но при этом раздвинуты по его оси вследствие эндобронхиального роста опухоли. В 3 (14,3%) наблюдениях отмечено хаотичное расположение хрящей бронхов в структуре опухолей. При этом целостность самих хрящей во всех наблюдениях была сохранена.

Центральный РЛ нередко сопровождается нарушениями вентиляции с уменьшением количества и размера альвеол, развитием очагов ателектаза легочной ткани. При этом формирование капсулы также было возможным и определялось вокруг экстрабронхиальной части опухолевого узла, что выявлено в 7 (33,3%) наблюдениях. Ателектаз паренхимы легких наблюдался в 3 (14,3%) случаях. В оставшихся 18 случаях наблюдалась более или менее выраженная гиповентиляция. Количество альвеол было достоверно меньше, чем при периферическом РЛ.

Существенными при РЛ являются изменения внутрилегочных ЛУ, которые при центральном раке выявлялись достоверно чаще, чем при периферическом (66,7 и 43,6% соответственно; р<0,05). Макромикроскопически в пораженном опухолью ЛУ происходит исчезновение фолликулярного строения или смещение фолликулярной зоны узла, сдвигание скоплений угольного пигмента к поверхностям узла на уровне краевого синуса или к какому-либо краю узла. Деструкция капсулы ЛУ происходила вследствие врастания в него первичной опухоли или прорастания опухолевой ткани из его структуры. При периферическом РЛ деструкция капсулы ЛУ зафиксирована в 10 (25,6%) наблюдениях. В 41,2% после разрушения капсулы ЛУ определялось врастание опухолевой ткани в рядом расположенные сосуд или бронх либо одновременно в бронх и сосуд. Причиной этому служит близость этих анатомических структур. При центральном РЛ деструкция капсулы ЛУ выявлена в 12 (85,7%) случаях. По 1 (7,1%) случаю пришлось на врастание опухолевой ткани после деструкции капсулы узла отдельно в бронх и сосуд, в 2 (14,3%) наблюдениях выявлено врастание метастатического ЛУ содружественно в бронх и сосуд. На гистотопограммах 2 (14,3%) пациентов отмечена изолированная деструкция капсулы ЛУ без врастания в близлежащие анатомические структуры. В 6 (42,9%) случаях выявлено врастание первичной опухоли в ЛУ. В 2 (14,3%) наблюдениях целостность капсулы узлов была сохранена, однако выявлены группировка и эксцентрическое расположение угольного пигмента, что также расценено как метастаз в ЛУ.

Нами установлены три формы воздействия опухолей на внутрилегочные ЛУ: а) истинное метастазирование в ЛУ по внутрилегочным лимфатическим сосудам (рис. 8);

Анатомотомографические сопоставления легких при их злокачественных поражениях. КТ при периферическом РЛ дает хорошее представление о локализации, форме и характере роста опухолей. Так, выявляемые при КТ опухоли округлой или овальной формы, сопровождавшиеся в некоторых случаях перитуморальным лимфангоитом, во всех случаях соответствовали аппозиционному характеру роста на гистотопограммах (рис. 10).

В случаях, когда на компьютерных томограммах контур опухолей был полицикличным, на гистотопограммах определялся инфильтративный характер роста опухолевых узлов (рис. 11).

Центральный РЛ сопровождается различными вентиляционными нарушениями, при этом на компьютерных томограммах получаемое изображение порой имеет вид гомогенной тени, включающей как первичную опухоль, так и пораженные бронхи, близлежащие кровеносные сосуды и ЛУ. В связи с этим получаемые при КТ данные не сопоставимы с результатами гистотопографического исследования и не отражают деталей анатомических изменений в легких (рис. 12).

В целом ряде наблюдений на гистотопограммах были выявлены несомненные метастазы во внутрилегочных Л.У. На компьютерных томограммах внутрилегочные ЛУ выявить было невозможно из-за их небольшого размера, вентиляционных нарушений, а также в ряде случаев тесного расположения их с опухолями, что не давало полного представления и о степени внутриорганной распространенности РЛ (рис. 13).

Различия макромикроскопического строения периферической части легких состоят в различиях формы легочных альвеол (округлой, уплощенной, неправильной), площади альвеол от 0,4 до 1,0 мм², наличии непостоянных зон уплощения альвеол, разной выраженности междольковых перегородок.

Для прикорневой части легких характерны: а) уменьшение размера и количества альвеол при утолщении межальвеолярных и междольковых прослоек интерстициальной ткани; б) наличие вокруг долевых и зональных бронхов зон уплощения уменьшенных в размерах альвеол; в) различие по форме и расположению хрящей в стенке бронхов.

Основное количество внутрилегочных ЛУ располагается в прикорневой части легких, в местах деления бронхов, между бронхами и крупными кровеносными сосудами и характеризуется различиями формы, размеров, расположения угольного пигмента в центральном, промежуточном синусах и фолликулах узла. Расположение угольного пигмента в краевом синусе для непораженных ЛУ нехарактерно.

При периферическом РЛ главные изменения в легочной паренхиме состоят в наличии зоны сдавления легочных альвеол вокруг опухолевого узла и вдоль зон его роста.

При центральном РЛ главные анатомические изменения состоят в разрушении связанных с опухолью бронхов, уменьшении количества и деформации легочных альвеол, развитии зон ателектаза в паренхиме легких.

Опухолевое поражение внутрилегочных ЛУ чаще наблюдается при центральном РЛ и может происходить по следующим 3 вариантам: а) развитие в узле лимфогенных метастазов; б) инвазия в узел растущей опухоли; в) обрастание ЛУ растущей опухолью.

КТ в зависимости от расположения опухоли, характера ее роста и стадии развития в разной степени выявляет анатомические изменения в пораженных легких. При периферическом РЛ получаемые данные в целом соответствуют гистотопографическим, тогда как при центральном РЛ возможность визуально разделить опухоль и вызываемые ею анатомические изменения в легких отсутствует.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Пиньчук Сергей Васильевич — к.м.н., врач-хирург Оренбургского областного клинического онкологического диспансера; тел.: +7(922)829-5092; e-mail: pinchuksergei@yandex.ru; orcid.org/0000-0002-7876-4364