Панкреатический свищ степени C после панкреатодуоденальной резекции

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является основным видом хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной зоны. Основным и самым частым осложнением после ПДР является панкреатический свищ (ПС), который регистрируется в среднем с частотой 30% [1, 2]. ПС значительно ухудшает как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения пациентов [3, 4]. Согласно Международной группе по изучению панкреатических свищей (ISGPS), ПС — это поступление любого количества жидкости из брюшной полости с содержанием амилазы в 3 раза и более выше его уровня в крови [5]. Клинически значимыми является ПС степени B и C. Наиболее грозное осложнение — ПС степени C (ПС-С), при котором летальность достигает 20—35% [6, 7]. Критериями ПС-С по последней классификации ISGPS (2016) являются: тяжелое состояние больного и необходимость в повторной операции, обусловленные панкреатическим свищом; все гнойно-септические осложнения, связанные с ПС, сопровождающиеся органной дисфункцией; органная недостаточность на фоне сепсиса, вызванного ПС (необходимость повторной интубации, гемодиализа и/или применения инотропных препаратов, введение вазопрессоров при дыхательной, почечной или сердечно-сосудистой недостаточности) [5].

В настоящее время нет единого мнения и алгоритма лечения по поводу ПС-С, в связи с чем изучение этого вопроса представляется актуальной задачей.

Цель работы — анализ исследований, посвященных изучению факторов риска развития панкреатического свища степени C, определение преимуществ и недостатков различных методов лечения этого серьезного осложнения.

В настоящее время достаточно много исследований, касающихся факторов риска развития ПС (всех степеней в целом), в том числе разработаны пред- и интраоперационные оценочные шкалы развития этого осложнения [8—10]. Наиболее широкую известность получили шкала FRS и ее модифицикация. Установлены основные независимые прогностические факторы риска ПС: «мягкая» текстура ПЖ, размер панкреатического протока менее 3 мм, локализация опухоли, интраоперационная кровопотеря, мужской пол, индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м² и более, уровень билирубина до операции [11, 12]. Исследований, в которых внимание акцентировалось бы на вопросах развития и купирования ПС-С, явно недостаточно [13, 14].

M. Kopljar и соавт. [15] провели анализ влияния различных показателей содержания жировой ткани в организме на риск ПС-С. Установлено, что толщина забрюшинного жира (p=0,0004), площадь подкожного жира (p=0,023), общая площадь жира в организме (p=0,014) являются значимыми факторами ПС-С.

В качестве предикторов развития ПС-С рассматриваются различные биохимические показатели как в сыворотке, так и дренажной жидкости: уровень сывороточной амилазы, предоперационное соотношение провоспалительных клеточных элементов крови, комбинация уровня C-реактивного белка и амилазы в дренажной жидкости, содержание прокальцитонина, комбинация уровня липазы и интерлейкина-6 [16—18].

Роль панкреатодигестивного анастомоза как независимого фактора прогноза развития ПС в настоящее время не доказана. По результатам обзора А.Г. Котельникова и соавт. [19], ни у одного из панкреатодигестивных анастомозов не выявлено статистически достоверного преимущества перед другими. S. Hirono и соавт. [14] провели крупное многоцентровое исследование, конечной целью которого было выявление факторов риска развития ПС-С. У 46 из 2762 пациентов после ПДР зарегистрирована панкреатическая фистула степени C, что составило 1,6%. Из 46 пациентов 17 (37%) умерли в течение 90 дней после операции. При сравнительном статистическом анализе выявлены независимые прогностические факторы ПС-С, которым присвоены баллы, определяющие степень риска развития свища (таблица).

Прогностические факторы развития панкреатического свища типа C

В зависимости от количества баллов выделены 3 степени риска развития ПС-С: низкий (0—1 балл) — менее 0,2%, промежуточный (2—3 балла) — 1,4% и высокий (больше 4 баллов) — 6,6%. При максимальном количестве набранных 9 баллов вероятность послеоперационного ПС-С составляет 100% [14].

Значимость текстуры ПЖ в риске развития ПС в настоящее время подтверждена практически во всех исследованиях и не подлежит сомнению. Риск развития ПС-С связан с высокой экзокринной функцией «мягкой» ПЖ и активностью ферментов, которые, попадая в брюшную полость, вызывают воспаление [20]. Большая длительность операции вне зависимости от оперативного доступа чаще всего свидетельствует о сложности оперативного вмешательства как на мобилизационном, так и реконструктивном этапе. Лапароскопический или роботизированный доступ также объективно удлиняет операцию [14]. Большая кровопотеря во время вмешательства вызывает гипоперфузию, ишемию всех органов и тканей, а «мягкая» ПЖ более чувствительна к нарушению микроциркуляции, чем фиброзированная железа. Необходимость переливания компонентов крови и иной заместительной инфузионной терапии может способствовать отеку тканей [21]. Все эти факторы в целом влияют на заживление панкреатодигестивного анастомоза и развитие ПС. Роль высокого ИМТ в риске ПС, вероятно, обусловлена тем, что этот параметр напрямую коррелириует с «мягкостью» паренхимы ПЖ [22]. Длительный прием стероидов в целом ухудшает процессы заживления ран и повышает риск развития инфекционных осложнений. Низкий уровень сывороточного альбумина влечет за собой иммунные нарушения, является предиктором системной воспалительной реакции и в целом может влиять на процессы регенерации после оперативных вмешательств [23, 24].

Безусловно, прогнозирование высокого риска ПС не может рассматриваться отдельно от его влияния на лечебно-диагностическую тактику. Основным вопросом видится целесообразность выполнения первичной панкреатэктомии у больных с высоким риском ПС.

G. Capretti и соавт. [6] в крупном когортном исследовании показали, что у пациентов, которым выполнялась панкреатэктомия вместо формирования панкреатодигестивного анастомоза, реже развивались послеоперационные осложнения (p=0,005), при этом без тяжелых экзокринных и эндокринных нарушений в отдаленной перспективе.

В первом крупном систематическом обзоре и метаанализе T. Stoop и соавт. [25] не показали достоверного различия послеоперационных осложнений и летальности в группах с панкреатэктомией и панкреатодуоденальной резекцией у больных с высоким риском ПС (6,3 против 6,2%; ОШ=1,04 [95%ДИ 0,56—1,93]). Авторы сделали вывод, что, учитывая неизбежность экзокринной и эндокринной недостаточности после панкреатэктомии, необходимо проведение хорошо спланированного рандомизированного исследования, в котором бы решался вопрос необходимости первичной панкреатэктомии у больных с высоким риском ПС. Так, L. Sommier и соавт. [26] по результатам своего исследования сделали вывод, что первичная панкреатэктомия может быть рекомендована больным с высоким риском ПС, у которых на момент операции уже был сахарный диабет.

ПС-С — наиболее опасное осложнение ПДР с высокой частотой летальности, однако в настоящее время нет единого мнения и алгоритма купирования этого состояния [27].

Вследствие ПС-С в случае его некупирования развивается аррозивное кровотечение и/или прогрессирование гнойно-септического процесса в виде разлитого перитонита или забрюшинной флегмоны, которые, в свою очередь, неизбежно сопровождаются синдромом полиорганной недостаточности [5].

Важно понимать, что в повседневной практике аррозивное кровотечение на фоне гнойно-септического осложнения — это следствие неадекватного дренирования. Кровотечение, обусловленное ПС, как правило, возникает позднее 7-х суток после операции и сопровождается летальностью до 50% [28, 29]. Кровотечение степени B и C нередко приводит к геморрагическому шоку, и почти всегда требует экстренной релапаротомии [29].

Основными источниками аррозивного кровотечения являются культя гастродуоденальной артерии, печеночные артерии, значительно реже — панкреатические сосуды, включая артериолы паренхимы ПЖ [30]. Массивному кровотечению на фоне ПС (до 30 % случаев) предшествует так называемое сторожевое кровотечение, которое, как правило, незначительное и купируется самостоятельно, без проведения лекарственной гемостатической терапии. Поэтому даже незначительные эпизоды кровотечения в области операции на фоне ПС требуют принятия определенных мер для предотвращения массивного кровотечения [31]. Рецидив кровотечения значительно ухудшает ближайший прогноз и увеличивает риск летальности [32]. Для достижения гемостаза возможно применение малоинвазивных эндоваскулярных и открытых методов. При этом абсолютно необходимо адекватное наружное дренирование области ПС [28, 33].

Эндоваскулярные методы гемостаза в отдельных сериях демонстрируют высокую эффективность — до 75% случаев [28]. После эффективного эндоваскулярного гемостаза рекомендуется КТ-ангиография через 48 ч и через 5—7 дней [34]. Эндоваскулярные методы гемостаза имеют преимущества перед релапаротомией: нет риска травмы и разрыва панкреато- и билиодигестивного анастомоза, нет увеличения площади воспаления, что всегда отмечается при разделении спаек во время повторной открытой операции [33—35].

Повторные открытые оперативные вмешательства при кровотечениях выполняют при неэффективности малоинвазивных методов гемостаза или при невозможности эндоваскулярного гемостаза [36]. Достижение гемостаза сочетается с разобщением панкреатодигестивного анастомоза, формированием наружной вирсунгостомы или панкреатэктомией, а также с дополнительным дренированием брюшной полости. В случае выздоровления пациента через несколько месяцев возможно формирование вторичного анастомоза [37, 38].

Как сказано выше, оперативные вмешательства по поводу гнойно-септических осложнений могут иметь разный характер: санация и дренирование брюшной полости, разобщение анастомоза с сохранением ПЖ или с панкреатэктомией, варианты наружной и внутренней вирсунгостомии [36—40].

При простой санации и дренировании брюшной полости выполняются иссечение некротизированных тканей, гемостаз. Такая методика применяется чаще у тяжелых пациентов с нестабильными жизненными показателями, при незначительном дефекте в анастомозе или воспалительном процессе в брюшной полости, которые не позволяют выполнить иной объем хирургического вмешательства [37, 40]. P. Zaruba и соавт. [40] сравнили различные хирургические методики при лечении ПС-С: тотальная панкреатэктомия, разобщение анастомоза и наружная вирсунгостомия, простая санация и дренирование. Различия в продолжительности пребывания в стационаре во всех группах были статистически недостоверны (p=0,225), в то время как время пребывания в отделении интенсивной терапии было значимо меньше в группе санации и дренирования (p=0,043). Результаты этого исследования показали превосходство простой санации и дренирования по сравнению с другими методами: было меньше не только повторных операций (p=0,002), но и количества переливаний компонентов крови (p=0,018) а также затрат на лечение одного пациента (p=0,008). Однако следует отметить, что сравниваемые группы были разнородны, так как выбор вмешательства зависел от тяжести состояния пациента и опыта хирурга.

M. Wroński и соавт. [37] сравнил результаты панкреатэктомии, простой санации и дренирования, наружной вирсунгостомии у пациентов с ПС-С, при этом летальность составила 47,1; 56,3 и 50,0% (p=0,598) соответственно. Санация и дренирование ассоциировались с более высокой частотой повторных операций (56,3%) по сравнению с панкреатэктомией (23,5%; p=0,055) и наружной вирсунгостомией (0%; p=0,003). Если после простой санации и дренирования приходилось оперировать повторно и выполнять панкреатэктомию, то неизбежно наступал летальный исход. Прогностическим фактором летальности после релапаротомии была органная недостаточность в день повторной операции (p=0,001) и необходимость последующего хирургического вмешательства (p=0,007). По мнению авторов, несомненным недостатком простой санации и дренирования как метода купирования ПС степени C является неконтролируемое истечение панкреатического сока в брюшную полость, что поддерживает сепсис и развитие дальнейших осложнений. Предпочтительной операцией по поводу ПС-С должен быть вариант с сохранением культи ПЖ и наружным дренированием ее протока.

Окклюзия панкреатического протока как метод профилактики и лечения ПС имеет в основном историческое значение. Считалось, что метод мог быть применен при «мягкой» ПЖ, малом диаметре вирсунгова протока. Для обтурации применялись различные химические вещества, фибриновый клей, механические швы [41]. Предполагаемое преимущество такого метода — сохранение эндокринной функции ПЖ. Опыт свидетельствует, что окклюзия панкреатического протока очень часто сопровождается панкреонекрозом, кровотечением, атрофией ПЖ, последующими экстренными операциями. В настоящие время такой подход в качестве лечения больных с ПС-С практически не используется [42, 43].

Панкреатэктомия в условиях развившегося свища является сложным и травматичным вмешательством ввиду выраженных плотных спаек, разделение которых может быть крайне затруднительным и сопровождаться интраоперационными осложнениями [37, 40]. Теоретически удаление ПЖ позволяет полностью устранить источник инфекции и последующие риски повторных операций, но характеризуется высокой летальностью — 40—80% [37, 39, 40]. В систематическом обзоре показано, что продолжительность панкреатэктомии статистически достоверно превосходит таковую при санации и дренировании брюшной полости (p=0,013) или разобщении панкреатодигестивного анастомоза с наружной вирсунгостомией (p=0,044) [39]. Удаление ПЖ в случае благоприятного исхода неизбежно приводит к потере эндокринной и экзокринной функции органа и значительно ухудшает качество жизни [44].

V. Groen и соавт. [36] в крупном многоцентровом исследовании установили, что смертность после панкреатэктомии статистически выше, чем у пациентов, которым сохранили ПЖ (56% против 32%; p=0,009). В настоящее время панкреатэктомия рассматривается как крайняя мера, особенно когда ПЖ некротизирована и сохранение ее представляется нецелесообразным [45]. Другими показаниями к выполнению панкреатэктомии могут быть: несостоятельность анастомоза более чем на 180º окружности, невозможность визуализировать панкреатический проток. В исследовании G. Balzano и соавт. [45] при сравнении тотальной панкреатэктомии, санации и дренирования, окклюзии вирсунгова протока не выявлено различий по летальности, необходимости послеоперационной гемотрансфузии, однако период нахождения пациентов в отделении интенсивной терапии был короче в группе тотальной панкреатэктомии. Авторы отметили, что для нормального поддержания эндокринной функции этим пациентам проводилась также аутологичная трансплантация островков ПЖ.

В случае тяжелых гнойно-септических осложнений на фоне ПС и необходимости выполнения повторной операции предпочтительно сохранить паренхиму ПЖ [36].

Наружная вирсунгостомия — это метод лечения ПС-С, позволяющий сохранить ПЖ. После разобщения панкреатодигестивного анастомоза катетер устанавливают с боковыми отверстиями в главный панкреатический проток и выводят через переднюю брюшную стенку. При этом необходимо дренировать область культи ПЖ в месте вирсунгостомии, поскольку неизбежно поступление панкреатического сока помимо вирсунгостомы и сохранение зоны экссудативного воспаления. Таким образом, сокращаются попадание агрессивного панкреатического сока в брюшную полость и возможные вторичные осложнения. Через несколько месяцев после стабилизации и выздоровления пациента можно сформировать вторичный панкреатодигестивный анастомоз. Наружная вирсунгостомия является безопасной и осуществимой альтернативой, обеспечивающей приемлемые результаты и сохранение эндокринной и экзокринной функции ПЖ [36]. Наружная вирсунгостомия может уменьшить необходимость повторного вмешательства по сравнению с простой санацией и дренированием [13]. D. Ribero и соавт. [46] в своем сравнительном анализе показали, что тотальная панкреатэктомия сопряжена с высокой летальностью — до 43,5%, в то время как в группе пациентов, которым выполнялась наружная вирсунгостомия, летальных исходов не было (p=0,030). F. Paye и соавт. [47] также подтвердили своими данными низкую смертность при наружном стентировании вирсунгова протока. Более того, этот метод позволил сохранить эндокринную и экзокринную функцию ПЖ у 75% пациентов.

J.V. Groen и соавт. [36] показали, что у 10 из 126 пациентов после первой релапаротомии с сохранением ПЖ в конечном итоге была выполнена панкреатэктомия.

Очевидно, недостатком наружной вирсунгостомии у ряда больных является необходимость планового повторного формирования панкреатодигестивного анастомоза, что также может сопровождаться послеоперационными осложнениями.

Внутренняя вирсунгостомия — метод, при котором после разобщения анастомоза в главный панкреатический проток устанавливают катетер, другой конец которого вводят в тощую кишку и фиксируют для предупреждения миграции. Формируется анастомоз по типу моста [38]. В серии клинических случаев были получены лучшие результаты по сравнению с панкреатэктомией: отмечается меньшая летальность, сохраняются эндокринная и экзокринная функции. Авторы считают данный метод простым, безопасным и в случае выздоровления нет необходимости повторной операции с целью формирования нового анастомоза [38, 48, 49].

Описаны случаи переформирования анастомоза пациентам, у которых наступила несостоятельность швов панкреатоеюнального соустья. После освежения резекционного края ПЖ формировали анастомоз с желудком. Панкреатогастральный анастомоз возможен только при отсутствии некроза ПЖ и выраженных воспалительных изменений. Эти исследования, касающиеся методов лечения, носят единичный характер, но все же могут рассматриваться при определенных условиях [50].

В основе лечения пациентов, у которых есть высокий риск развития ПС-С, лежат контроль за его общим состоянием, нутритивная поддержка, своевременная противовоспалительная и патогенетическая терапия, мониторинг всех параметров (водный баланс, показатели крови, характер и количество отделяемого по дренажам и др.), своевременное выполнение необходимых инструментальных исследований, чтобы избежать серьезных септических и геморрагических осложнений и развития органной недостаточности, которая является прогностически негативной причиной риска летальности. Первостепенный фактор профилактики ПС-С, разлитого перитонита, забрюшинной флегмоны и аррозивного кровотечения — адекватное дренирование области операции во время ПДР.

На сегодняшний день тотальная панкреатэктомия не может носить однозначный рекомендательный характер для больных с высоким риском развития ПС.

В случае констатации ПС-С выбор метода лечения зависит от состояния пациента, интраоперационных данных и опыта хирурга. Прежде всего надлежит рассмотреть возможность малоинвазивных методов дополнительного дренирования области несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза под ультразвуковым и рентгенотелевизионным наведением. При развитии аррозивного кровотечения следует начинать также со срочной ангиографии, с выявления источника кровотечения и эмболизации кровоточащего сосуда. При ПС-С в отсутствие панкреонекроза методы хирургического лечения с сохранением ПЖ видятся более привлекательными, так как они обеспечивают приемлемые ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с панкреатэктомией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.