Инородные тела трахеи и бронхов чаще встречаются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными гортанными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: пуговицы, монеты, косточки фруктов, зерна, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. [1, 2]. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. У ослабленных пациентов возможно попадание в дыхательные пути фрагментов зубных протезов, коронок, кусочков пищи, рвотных масс и др. [3].
Инородное тело, как правило, попадает в правый главный бронх, так как он шире левого главного бронха и является практически продолжением трахеи. Также инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо флотировать в ее просвете и при вдохе продвигаться глубже [4].
Клиническая картина при инородных телах зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обтурацию, которая может быть трех видов: сквозная, вентильная или полная [5]. При сквозном виде посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха сужается, перекрывая движение воздуха, минуя инородное тело. В результате такого клапанного механизма может развиваться эмфизема участка легкого дистальнее инородного тела [6]. При полной закупорке бронха наступает ателектаз сегмента или доли легкого [7]. Острые, тонкие инородные тела могут вонзиться в стенку дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи), вызывая кашель и выраженную боль при глотании. В дальнейшем в месте внедрения инородного тела может развиться воспалительный процесс и в редких случаях — инкапсуляция инородного тела [8].
При наличии инородного тела в трахее и бронхах показано удаление его через естественные пути. При неосложненных случаях возможна экстракция инородных тел с помощью гибкой бронхоскопии, используя проволочные корзины или захватывающие щипцы [9]. В технически сложных случаях производится ригидная трахеобронхоскопия под наркозом [5, 10].
На первом этапе для удаления давно аспирированного инородного тела могут быть использованы Nd:YAG-лазерная деструкция, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция, чтобы вызвать деструкцию грануляций и фиброзной ткани, окружающих и фиксирующих инородное тело [11]. Затем инородное тело извлекается с использованием эндоскопических щипцов или петли. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток удаления инородных тел при бронхоскопии производят срочную трахеотомию [12]. Дальнейшие попытки эндоскопического удаления постороннего предмета выполняют через трахеотомическое отверстие.
При наличии давно аспирированного инородного тела бронхоскопическая картина может имитировать опухолевое поражение бронхов. Такие признаки, как гиперемия, неровность поверхности слизистой и подслизистого слоя, утолщение фиброзно-хрящевого слоя, ригидность и некроз стенок бронхов, а также наличие в просвете бронха фибрина или гнойного секрета, характерны и для опухолевого поражения [13, 14].
В ряде случаев визуально дифференцировать грануляционные и опухолевые ткани не представляется возможным и только опытный врач-эндоскопист может заподозрить наличие давно аспирированного, рентгено-негативного, замурованного грануляциями и выраженным перифокальным воспалительным процессом инородного тела [15, 16].
Клиническое наблюдение
Пациент А., 59 лет, обратился 06.09.21 в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на периодически возникающий приступообразный кашель, временами сопровождающийся кровохарканьем, одышку при физической нагрузке.
Из анамнеза: считает себя больным с 2019 г., когда при физической нагрузке стали возникать приступы кашля, сопровождавшиеся появлением алой крови в мокроте. Приступы кашля самостоятельно купировались через несколько минут. Пациент обратился к врачу по месту жительства и был направлен на обследование с предварительным диагнозом: правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, кровохарканье.
При СКТ, проведенной в ООО «Медицинский центр Гиппократ» г. Дербента от 20.08.21: форма грудной клетки обычная, объем легких сохранен, справа в SX определяется мягкотканое образование неправильной округлой формы размером около 45×32×51 мм. Образование тесно прилежит к паравертебральной и диафрагмальной плевре. Слева очаговых инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Средостение структурно не смещено, трахея без особенностей. Бронхи 1—3-го порядка проходимы. Имеется незначительная деформация бронхов нижней доли справа. Плевральные полости свободны. Умеренно увеличены правые бронхопульмональные лимфатические узлы. Заключение: картина может соответствовать периферическому образованию нижней доли правого легкого — карциноме. Лимфоаденопатия средостения (рис. 1).
Рис. 1. СКТ-картина органов грудной клетки от 20.08.21: периферическое образование нижней доли правого легкого.
а — деформация бронхов нижней доли правого легкого; наличие структуры костной плотности в промежуточном бронхе (режим «легочного окна»); б — то же (режим «мягкотканного окна»); в — периферическое образование нижней доли правого легкого (режим «легочного окна»); г — периферическое образование нижней доли правого (режим «мягкотканного окна»).
Далее пациенту было предложено дообследование по онкологической программе в связи с подозрением на центральный рак нижней доли правого легкого.
Пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им П.А. Герцена и был обследован амбулаторно.
При видеобронхоскопии (ВБС) от 08.09.21 под местной анестезией 5% раствором лидокаина в дозе 15 мл установлено: носовые ходы свободны, слизистая носо-, рото-, гортаноглотки гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров, все элементы гортани сохранены, четко визуализируются. Обе половины гортани подвижны, голосовые складки полностью смыкаются при фонации, подскладочный отдел свободен. Трахея цилиндрическая, четкий хрящевой рельеф на всем протяжении, слизистая гладкая. Карина острая, подвижная. Слева бронхи осмотрены до 5-го порядка — просветы не сужены, шпоры острые, скудный секрет слизистого характера. Справа главный бронх проходим. Шпора верхнедолевого бронха не расширена. Просветы бронхов верхней доли свободны. Дистальнее, в области устья нижнедолевого бронха определяется инородное тело желтоватого цвета с налетом фибрина треугольной формы и неровными острыми краями (фрагмент кости птицы), размер 10×12 мм (на вклейке рис. 2, а, б). Имеется вклинивание кости в заднюю стенку нижнедолевого и шпору среднедолевого бронхов. По периметру имеется рост грануляций до промежуточного бронха. Провести эндоскоп дистальнее инородного тела не удается. На консилиуме принято решение о выполнении эндоскопической операции — удаления инородного тела. С техническими трудностями инородное тело было удалено биопсийным форцептом-«аллигатором» (на вклейке рис. 2, в—д). Из бронхов пирамиды выделилось около 5 мл жидкого гнойного желтоватого секрета (на вклейке рис. 2, е). Выполнена санация трахеобронхиального дерева. После удаления инородного тела и санации бронхов просветы сегментов пирамиды свободны, отмечаются умеренно выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки (на вклейке рис. 2, ж—и). В процессе удаления инородное тело мигрировало в желудок и зафиксировалось в области привратника. Выполнена эзофагогастроскопия, инородное тело захвачено биопсийными щипцами и перемещено сначала в желудок, в область большой кривизны, затем извлечено петлей (на вклейке рис. 2, к—о). Осложнений не было. Выполнена биопсия грануляций устья нижнедолевого бронха правого легкого по периметру зоны удаленного инородного тела. Заключение: инородное тело нижнедолевого бронха правого легкого (кость птицы), грануляции по его периметру. Инородное тело удалено. Данных, подтверждающих наличие опухолевой патологии в трахеобронхиальном дереве, нет. Рекомендовано проведение контрольной видеобронхоскопии через 1,5 мес.
Рис. 2 (а—е). Эндоскопическая операция — удаление инородного тела правого нижнедолевого бронха.
а — инородное тело правого нижнедолевого бронха (эндоскоп установлен в промежуточном бронхе); б — инородное тело правого нижнедолевого бронха (эндоскоп установлен в бронхе пирамиды); в — раскрытие биопсийных щипцов; г — захват инородного тела биопсийными щипцами; д — извлечение инородного тела; е — удаление гнойного секрета из бронхов нижней доли правого легкого и восстановление дренажной функции бронхов.
Рис. 2 (ж—м). Эндоскопическая операция — удаление инородного тела правого нижнедолевого бронха.
ж — просвет нижнедолевого бронха после удаления инороднего тела: видны сегментарные бронхи, слизистая отёчна, грануляции по периметру; з — бронх пирамиды — плоские грануляции по периметру, просвет свободен; и — дистальные отделы бронхов нижней доли справа свободны; к — инородное тело в области привратника желудка; л — захват щипцами и перемещение в желудок; м — инородное тело в области дна желудка.
Рис. 2 (н—о). Эндоскопическая операция — удаление инородного тела правого нижнедолевого бронха.
н — извлечение петлей; о — удаленное инородное тело — кость птицы.
Пациенту даны указания на проведение дополнительной противоотечной, противовоспалительной и ингаляторной терапии, а также выполнение контрольного обследования через 1,5 мес.
При гистологическом исследовании (13.09.21): полиповидная частица слизистой оболочки бронха с реактивными изменениями метаплазированного многослойного плоского эпителия, разрастанием грануляционной ткани в основе, с выраженной продуктивной смешанно-клеточной воспалительной инфильтрацией и пролиферацией кровеносных сосудов.
Пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение.
При КТ через 1,5 мес (21.10.21) по сравнению с исследованием от 20.08.21 отмечаются положительная динамика в виде элиминации ранее выявленного плотного содержимого правого нижнедолевого бронха, уменьшение толщины стенок бронхов, выраженное уменьшение воспалительных изменений в нижней доле справа. Легкие расправлены. В базальных отделах обоих легких отмечаются участки фиброза. Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. В плевральных полостях и полости перикарда свободной жидкости не выявлено. Ход и проходимость трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов не нарушены, стенки бронхов не утолщены, не уплотнены. Средостение расположено срединно, не расширено. Ход магистральных сосудов в зоне сканирования не изменен. Выявляются единичные неувеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Очагово-деструктивных изменений в костях на уровне сканирования не установлено. Заключение: КТ-картина с выраженной положительной динамикой в виде уменьшения воспалительных изменений правого легкого (на вклейке рис. 3, а, б).
Рис. 3. Результат эндоскопической операции удаления инородного тела нижнедолевого бронха справа: разрешение бронхопневмонии нижней доли правого легкого (КТ органов грудной клетки от 21.10.21 в режиме «мягкотканного окна») и восстановление просвета промежуточного бронха (ВБС 19.10.21).
а — просвет промежуточного бронха свободен; б — разрешение бронхопневмонии нижней доли правого легкого; в — просветы бронхов нижней и средней долей свободны, плоские грануляции по периметру в стадии фиброзирования (в белом свете — WLI); г — то же в режиме NBI.
При контрольной ВБС (19.10.21): носовые ходы свободны, слизистая оболочка носо-, рото-, гортаноглотки гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров, все элементы гортани сохранены, четко визуализируются. Обе половины гортани подвижны, голосовые складки полностью смыкаются при фонации, подскладочный отдел свободен. Трахея цилиндрическая, четкий хрящевой рельеф на всем протяжении, слизистая оболочка гладкая. Карина острая, подвижная. Слева бронхи осмотрены до 5-го порядка — просветы не сужены, шпоры острые, секрет скудный, слизистого характера. Справа главный бронх проходим. Шпора верхнедолевого бронха не расширена. Бронхи верхней доли не изменены. Промежуточный бронх не сужен. Дистальнее, в области устья нижнедолевого бронха остатков инородных тел нет, плоские грануляции по периметру в стадии фиброзирования, не суживающие просвет. Бронхи средней и нижней долей в дистальных отделах свободны, без признаков воспаления. Заключение: состояние после эндоскопического удаления инородного тела нижнедолевого бронха правого легкого (кость птицы) 08.09.21 в МНИОИ. Отмечен положительный эффект проведенного лечения. В трахеобронхиальном дереве остаточных инородных тел нет (на вклейке рис. 3, в, г).
Заключение
Данное инородное тело (кость птицы) было рентгеноконтрастным, но при первоначальной оценке КТ-картины не высказано предположения о его локализации в трахеобронхиальном дереве. Установить наличие инородного тела в правом нижнедолевом бронхе стало возможно лишь после удаления и пересмотра дисков КТ. Провести дифференциальную диагностику между инородным телом (костью) и кальцинатом в лимфатическом узле рентгенологическими методами до бронхоскопии в данном случае не представлялось возможным.
Следует сказать, что высокий профессионализм бронхолога-онколога позволил безошибочно расценить бронхологическую картину и вовремя обнаружить инородное тело нижнедолевого бронха.
Этот клинический пример демонстрирует, что причиной локального воспалительного процесса в легких, подозрительного на наличие периферического новообразования, может явиться не только опухолевый процесс, но и давно аспирированное рентгенонегативное и рентгеноконтрастное инородное тело (кость птицы), не заподозренное специалистом при КТ. Принимая во внимание наличие зоны инфильтрации в нижней доле, высказано предположение о наличии периферического новообразования, однако не был заподозрен вторичный характер изменений вследствие механической обтурации с последующим нарушением дренажной функции бронхов. Поэтому в конечном итоге основную ответственность за правильно поставленный диагноз несет эндоскопист, а высокий уровень его квалификации позволяет справиться с поставленной задачей и избежать необоснованного хирургического вмешательства, в данном случае билобэктомии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.