Результативность вторичной профилактики злокачественных новообразований в условиях пандемии COVID-19

Коронавирусная болезнь COVID-19, возникшая как новая инфекция, быстро распространилась по всему миру и в настоящее время представляет серьезную угрозу здоровью уязвимым группам населения, в том числе онкологическим больным, людям пожилого и старческого возраста, лицам с ослабленным иммунитетом. Пациенты онкологического профиля сегодня сталкиваются с уникальной ситуацией. Они подвержены тяжелым, клинически неблагоприятным явлениям и более высокой смертности от COVID-19 и злокачественных новообразований (ЗНО) [1].

Ранняя диагностика и скрининг являются проверенными и рекомендуемыми международными научными сообществами подходами к реализации мероприятий по раннему выявлению ЗНО, снижающими онкологическую смертность. Пандемия COVID-19 инициировала сокращение профилактической деятельности системы здравоохранения в большинстве стран мира [2—5]. В России пандемия привела к формированию единой государственной системы по ее ликвидации. При Правительстве РФ был организован Координационный совет по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции на территории страны, который возглавил глава Правительства РФ М.В. Мишустин. Распоряжением Правительства РФ от 21 марта 2020 г. №710-р было временно приостановлено проведение профилактических медицинских осмотров (ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения в медицинских организациях (МО) системы обязательного медицинского страхования [6]. Совет в основном выполняет координационно-контрольные функции, реализацией мер по ликвидации чрезвычайной ситуации занимаются органы исполнительной власти субъектов РФ [7].

Цель исследования — оценить результативность выявляемости ЗНО при проведении мероприятий по вторичной профилактике онкологических заболеваний в медицинских организациях муниципального уровня в условиях пандемии COVID-19.

На модели Приволжского федерального округа (ПФО) России выполнено аналитическое и статистическое изучение показателей активного выявления ЗНО в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях в 2019—2020 гг.

Проведен сравнительный анализ демографических показателей и данных государственной медицинской статистики, содержащихся в открытом доступе в сети Интернет, на официальных сайтах территориальных органов управления здравоохранением, онкологических диспансеров субъектов ПФО. Для оценки результативности мероприятий, направленных на вторичную профилактику ЗНО в условиях пандемии COVID-19 в 2020 г., использована база данных (свидетельство РФ о государственной регистрации №2021621834/01.09.21) [8].

Оценка достоверности различий проводилась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05.

ПФО образован Указом Президента РФ от 13 мая 2000 г. В его состав входят 14 регионов: 6 республик (Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртская, Чувашская), Пермский край и 7 областей (Кировская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Самарская, Саратовская, Ульяновская) [9].

Несмотря на то что территория округа занимает 6,1% территории России, проживающее население составляет 21,3% от общего числа граждан страны: это второй по численности населения федеральный округ после Центрального (ПФО — 29 071,8 тыс., ЦФО — 39 250,9 тыс. на 1 января 2021 г.). Удельный вес мужской популяции составляет 46,2%, женской — 53,8%; трудоспособного населения — 55,1%, старше трудоспособного возраста — 26,2%, старше 65 лет — 16,3% (ЦФО 56,1%, 27,3% и 17,6% соответственно), городского населения — 72,3%, сельского — 27,7% [10].

Проведенный Росстатом расчет отдельных демографических показателей по состоянию на 1 января 2021 г. при сравнении с предшествующим годом свидетельствует о снижении на 0,7% (216 856 человек) общей численности населения (преимущественно в результате естественных причин: доля смертности составила 89,2%, миграционной убыли — 10,8%); о сокращении на 2,14 года ожидаемой продолжительности жизни при рождении (2019 г. — 72,94 года; 2020 г. — 70,80 года) и на 0,014 (2019 г. — 1,451; 2020 г. — 1,437) суммарного коэффициента рождаемости, характеризующего число родившихся детей в расчете на одну женщину [11].

Именно муниципальному здравоохранению принадлежит ведущая роль в предотвращении заболеваемости (30—40%), инвалидности (50—65%), смертности (60—75%) [12]. Система здравоохранения ПФО имеет развитую инфраструктуру, ориентированную на контроль и профилактику социально значимых хронических заболеваний. В 2019 г. в 691 МО муниципальной системы здравоохранения проводились ПМО населения. Средний показатель обеспеченности населения МО первого уровня составлял 0,24 на 10 000 населения. Наиболее высокие значения показателя были отмечены в Республике Мордовия (0,47) и Кировской области (0,43). Ресурсная обеспеченность рентгенологическими аппаратами, используемыми для массового обследования населения, включала 1103 (0,38 на 10 000 населения) флюорографа и 549 (0,35 на 10 000 женского населения) маммографов.

В 2020 г. число МО, проводящих ПМО, увеличилось до 697, число флюорографов — до 1123 единиц (0,39 на 10 000 населения), маммографов — до 575 аппаратов (0,37 на 10 000 женского населения).

На базе поликлинических отделений муниципальных лечебно-профилактических учреждений в 2019 г. функционировали 1120 смотровых кабинетов, из которых 125 (11,2%) обслуживали мужское население, 771 (68,8%) — женское, 224 (20,0%) — лиц обоих полов. В двухсменном режиме работали 18,3% кабинетов, из них мужских 12,2%, женских 65,8%, смешанного типа 22,0%. В 2020 г. количество смотровых кабинетов возросло на 2,1% (1144). Отмечено увеличение на 5,6% количества мужских кабинетов и на 6,3% кабинетов смешанного типа. При этом лишь 15,2% мужских и 13,6% женских кабинетов продолжили работу в двухсменном режиме, но число кабинетов смешанного типа, работающих в 2 смены, выросло на 56,7%.

Расширение сети смотровых кабинетов было обеспечено кадрами среднего медицинского персонала. В 2019 г. его численность составляла 991 физическое лицо, подготовку по профилю «онкология» имели 85%. В 2020 г. штат медицинского персонала среднего звена вырос на 5,2% и составил 1043 физических лица, однако удельный вес подготовленных по онкологии специалистов снизился до 68,1%.

Расчет показателей заболеваемости COVID-19 населения ПФО, выполненный на основе информационных материалов, находящихся в открытом доступе в сети Интернет [13—17], свидетельствует о начале роста «грубого» показателя с мая 2020 г. Наиболее высокие темпы прироста заболеваемости отмечались в Ульяновской, Нижегородской, Кировской, Пензенской областях, Республике Мордовия (табл. 1). Самая низкая заболеваемость, в 1,5 раза ниже среднего уровня по ПФО, регистрировалась в республиках Татарстан и Башкортостан. Однако начиная с III декады мая в Республике Башкортостан наблюдался подъем заболеваемости, превышающий таковую в Республике Татарстан на 28.10.20 на 33%, на 23.01.21 на 46%(см. рисунок).

Таблица 1. Динамика заболеваемости COVID-19 населения в регионах Приволжского федерального округа («грубый» показатель на 100 000 населения)

Динамика заболеваемости COVID-19 населения республик Татарстан и Башкортостан.

В 2019 г. практически 50% лиц обоих полов были охвачены ПМО. Женщин осмотрено в 1,7 раза больше, чем мужчин (63,2% и 36,2% соответственно). В 2020 г. введение ограничительных мер в связи с пандемией COVID-19 обусловило существенное снижение доли лиц, прошедших ПМО, как в общей, так и в гендерных популяциях населения ПФО (табл. 2).

Таблица 2. Охват (в %) населения Приволжского федерального округа профилактическими медицинскими осмотрами

Средний показатель частоты выявленных ЗНО в ПФО в 2019 г. был равен 0,91‰, в 2020 г. — 0,76‰, убыль показателя составила 16,5%. Наиболее значительное снижение регистрировалось в Кировской (54,7%), Саратовской (44,8%), Пензенской (27,7%) областях, что было связано с высоким уровнем заболеваемости населения этих регионов новой коронавирусной инфекцией. В республиках с низкой заболеваемостью COVID-19, несмотря на падение показателя охвата населения ПМО, наблюдался рост частоты выявления ЗНО: на 85,5% в Республике Башкортостан и на 64,6% в Республике Татарстан.

Поскольку в базе данных [8] регистрировались результаты обследования населения тремя методами исследования: флюорографическим, маммографическим и цитологическим (без учета нозологической формы ЗНО), была оценена динамика частоты выявленных случаев ЗНО этими методами (табл. 3). Анализ результатов установил рост на 4,2% частоты выявления рака легкого (РЛ), снижение показателя на 56,6% при раке молочной железы (РМЖ) и на 28,6% при ЗНО, установленных цитологически.

Таблица 3. Частота (в ‰) выявленных злокачественных новообразований при профилактических медицинских осмотрах населения Приволжского федерального округа

Наряду с ПМО в ряде регионов ПФО реализуют территориальные программы по раннему выявлению/скринингу ЗНО. Наиболее распространенными являются программы по ранней диагностике ЗНО органов женской половой сферы. Скрининг рака шейки матки (РШМ) с использованием PAP-теста и жидкостной цитологии проводят в Кировской и Пензенской областях, Пермском крае, республиках Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Чувашия. Средний показатель частоты выявления РШМ в 2019 г. составил 0,84±0,40‰, в 2020 г. — 1,35±0,59‰. В Республике Мордовия отмечена самая высокая частота выявления заболевания: 2019 г. — 3,05‰, 2020 г. — 4,16‰. Низкая частота выявления РШМ по сравнению со средним показателем наблюдалась в Пензенской области, Пермском крае и Республике Татарстан (2019 г. — 0,21‰, 0,17‰, 0,36‰; 2020 г. — 0,09‰, 0,27‰, 0,25‰ соответственно). Следует отметить, что низкие значения частоты выявления РШМ в этих регионах обусловлены не столько эпидемиологической ситуацией, сколько успешным в течение нескольких лет проведением программ скрининга на РШМ, приводящего к постепенной элиминации в женской популяции случаев предраковых заболеваний/состояний и ЗНО шейки матки [18, 19].

Региональные программы маммографического скрининга реализовывались только в 5 регионах ПФО: Кировской и Пензенской областях, Пермском крае, республиках Татарстан и Чувашия. Средний показатель частоты выявления РМЖ в 2019 г. составил 6,14±3,27‰, в 2020 г. — 5,06±1,80‰. Во всех регионах отмечена убыль количества исследований и выявленных случаев заболевания, средние значения данных показателей по ПФО снизились на 33,0% и 37,4% соответственно.

В Пензенской и Ульяновской областях, Пермском крае и Чувашской Республике в 2019 г. в мужской популяции с целью раннего выявления рака предстательной железы (РПЖ) применялось ПСА-тестирование. В 2020 г. ПСА-тестирование выполнялось только в Пензенской области, однако имело место снижение на 18,5% количества исследований и на 44,0% частоты выявления заболевания.

Скрининг колоректального рака (КРР) с использованием фекального иммунохимического теста (FIT-тест) и последующей сигма-/колоноскопии при положительном результате теста осуществлялся в 3 регионах ПФО: Пермском крае, республиках Башкортостан и Чувашия. Отмечается высокая частота выявления опухолевой патологии толстой кишки в Пермском крае (2019 г. — 10,49‰, 2020 г. — 13,94‰), что, вероятно, связано с проведением селективного (выборочного) скрининга.

Региональные программы по раннему выявлению рака легкого (РЛ) в Пензенской области, Пермском крае и Республике Чувашия предусматривают флюорографическое исследование органов грудной клетки. Средний показатель частоты выявления ЗНО легкого в 2019 г. составил 0,18‰, в 2020 г. — 0,19‰.

В Республике Татарстан с этой целью применяется низкодозная компьютерная томография только в группе лиц с высоким риском развития заболевания. Частота выявления РЛ при селективном скрининге в 2019 г. составляла 26,39‰, в 2020 г. — 55,51‰. При росте показателя частоты выявления случаев РЛ в 2,1 раза количество выполненных исследований увеличилось лишь на 3,3% (2019 г. — 1099, 2020 г. — 1135).

На основании статистических данных [20, 21] была проведена сравнительная оценка динамики показателей активной выявляемости ЗНО в МО всех уровней системы здравоохранения ПФО (табл. 4).

Таблица 4. Активная выявляемость злокачественных новообразований в 2019—2020 гг. в Приволжском федеральном округе в процентах от общего числа впервые выявленных случаев заболевания [20, 21]

Наиболее значительное снижение среднего показателя активной выявляемости в 2020 г. по сравнению с предковидным годом наблюдалось для случаев РЛ и КРР. На уровне ПФО потери составили 25,6% случаев КРР и 25,0% РЛ, на уровне России в целом ущерб был менее выраженным: 14,6% при КРР и 11,5% при РЛ. Для РМЖ, РШМ и РПЖ негативные изменения тренда активной выявляемости оказались менее значительными как на уровне страны в целом, так и в ПФО.

Расчетные показатели абсолютного числа активно выявленных случаев ЗНО в период пандемии показывают, что при условии соответствия результативности выявления данным 2019 г. в 2020 г. в ПФО не было установлено около 1100 случаев КРР, 1050 РЛ, 1470 РМЖ, 300 РШМ и 300 РПЖ.

Анализ результативности мероприятий по вторичной профилактике РЛ и РМЖ в ПФО показал, что в предковидный период в МО муниципального здравоохранения было установлено 92,3% случаев РЛ и 75,1% РМЖ от общего числа впервые выявленных случаев заболевания, в период пандемии COVID-19 в 2020 г. было установлено 100% случаев РЛ и 60,9% РМЖ.

Снижение результативности активной выявляемости ЗНО в результате временной приостановки и отсрочки программ раннего выявления и скрининга в условиях пандемии COVID-19 отмечено во многих исследованиях. В США при реализации Национальной программы раннего выявления РШМ и РМЖ (NBCCEDP) на пике заболеваемости (апрель 2020 г.) зарегистрировано снижение числа выполненных скрининговых тестов на 87% и 84% соответственно по сравнению со средними значениями за тот же период в предыдущие 5 лет. В Нью-Йорке это снижение было еще более значительным: 95% и 96% соответственно [22]. На национальном уровне по сравнению с 2019 г. снижение составило 90,8% для РМЖ, 79,3% для КРР, 63,4% для РПЖ, в июле наблюдалось почти полное восстановление ежемесячных показателей скрининга для РМЖ и РПЖ [4]. Вынужденное отвлечение медицинских ресурсов на борьбу с пандемией привело в США к значительному падению числа вновь выявленных случаев ЗНО, что обусловило снижение в апреле 2020 г. онкологической заболеваемости на 65,2%, в том числе меланомой на 67,1%, РЛ на 46,8% [23].

При оценке влияния COVID-19 на разные этапы оказания онкологической помощи во французском исследовании ONCOCARE-COV [24] было установлено, что в наибольшей степени (на 86—100%) были сокращены программы скрининга в районах с разной интенсивностью заболеваемости населения. Диагностический этап пострадал в меньшей степени (на 39%). Отмечено снижение на 30% объема оказания пациентам хирургической помощи, на 16% — лучевого лечения, на 9% — химиотерапии.

В Тайване общее количество маммографических исследований сократилось на 22,2%, охват женщин снизился на 12,9% [25]. Охват населения скринингом КРР в период с декабря 2019 г. по апрель 2020 г. составил 88,8%, что было значительно ниже, чем в соответствующий период последних 3 лет (91,2—92,7%), а частота колоноскопии составила 66,1% (70,2—77,5%) [26].

В Великобритании по сравнению со среднемесячным показателем в 2019 г. в апреле 2020 г. наблюдалось сокращение на 63% ежемесячных обращений за консультациями при подозрении на КРР, выполненных колоноскопий — на 92%. Это привело к снижению на 22% численности пациентов, направленных на лечение. К октябрю 2020 г. месячный показатель вернулся к уровню 2019 г., но не превысил его, это говорит о том, что только за 7 мес (апрель — октябрь 2020 г.) в стране было диагностировано и пролечено от КРР на 3500 больных меньше, чем ожидалось [27].

По данным Национального института рака Литвы, предоставляющего населению почти четверть общего объема онкологических услуг, пандемия COVID-19 в 2020 г. вызвала сокращение числа диагностических рентгенологических (на 16%) и эндоскопических (на 29%) процедур. Однако наибольшие потери отмечены при проведении профилактических программ: при КРР — на 25%, при РПЖ — на 57%, при РМЖ — на 62% [28].

Пандемия COVID-19 привела к сокращению контингента лиц, участвующих в профилактических мероприятиях. Негативным последствием данной ситуации может стать рост числа пропущенных случаев ЗНО и пациентов с распространенной стадией заболевания. Тем не менее специализированная медицинская помощь таким пациентам должна оказываться максимально быстро, насколько позволяет эпидемическая ситуация. Учитывая неравномерность территориального распространения новой коронавирусной инфекции, чрезвычайно важным направлением профилактической деятельности системы здравоохранения является разработка методологии осуществления профилактических мероприятий, адаптированных к проведению в условиях пандемии COVID-19, преимущественно в МО муниципального уровня.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.