Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта в России за последнее десятилетие увеличилась с 7209 случаев в 2009 г. до 9815 в 2019 г., среднегодовой темп прироста составил 1,88%, прирост — 35,61%. В 97% случаев злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным раком.

Пятилетняя общая выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком полости рта резко уменьшается при увеличении стадии опухолевого процесса, составляя 78,5% при I стадии, 68,4% при II, 64,5% при III и 34,5% при IV [1]. У большинства пациентов с плоскоклеточным раком полости рта диагностируются местно-распространенные стадии. В 2019 г. в России при первичном стадировании опухолей у 62,8% пациентов установлены III и IV стадии заболевания [2].

Несмотря на развитие современных методов лечения, основной причиной низкой продолжительности жизни является частота рецидивов от 15 до 45% и даже 50%, по данным разных авторов, в том числе местного рецидива до 47%, регионарного до 35%, локорегионарного до 11% [3, 4].

В связи с повышенным риском рецидивирования и регионарного метастазирования при местно-распространенном резектабельном плоскоклеточном раке полости рта и наличии неблагоприятных прогностических гистологических факторов лечение пациентов, как правило, комбинированное, включающее хирургический компонент и адъювантную лучевую/химиолучевую терапию. В случае рецидива опухолевого процесса лечение зачастую ограничено ранее проведенной лучевой или химиолучевой терапией [5].

Основными вариантами лечения при рецидиве плоскоклеточного рака полости рта могут быть: спасительная хирургия, конкурентная химиолучевая, повторная лучевая или противоопухолевая лекарственная терапия [5, 6].

Данные крупных метаанализов показывают лучшие показатели общей и безрецидивной выживаемости после хирургического лечения по сравнению с другими методами у пациентов с рецидивными опухолями головы и шеи.

J.H. Chang, C.C. Chia, K.S. Yang и соавт. [6] в своем метаанализе проанализировали результаты лечения 4839 пациентов с рецидивным плоскоклеточным раком органов головы и шеи. Авторы сделали вывод, что пятилетняя общая выживаемость пациентов с рецидивным плоскоклеточным раком полости рта после хирургического лечения составляет 46,75%, а после химиотерапии, повторной лучевой терапии и конкурентной химиолучевой терапии — 23,44, 21,62, 22,53% соответственно.

R. González-García и соавт. [3] на основании метаанализа, включающего 13 исследований и 1692 пациента с рецидивным плоскоклеточным раком полости рта, показали, что пятилетняя выживаемость после спасительной хирургии составляет 40,2%.

Пятилетняя общая выживаемость пациентов после спасительной хирургии по поводу рецидивного плоскоклеточного рака полости рта по результатам исследования S.Tam и соавт. [7], составляла 43%, по данным обзора публикаций S.van Weert, C.R. Leemans 2021 года — 41,7% [4].

В настоящее время достижения в области хирургических подходов, микрохирургической реконструкции, а также подготовки хирургов расширили показания к спасительным операциям, в том числе для пациентов с местно-распространенным рецидивным опухолевым процессом полости рта, однако такие операции имеют ряд особенностей, а именно: отсутствие местного пластического материала для адекватной изоляции магистральных сосудов, поздние лучевые реакции, приводящие к остеорадионекрозу костей лицевого скелета, ксеростомии, снижению регенеративных способностей тканей, повреждение стенки реципиентных сосудов, непригодность их для микрохирургической трансплантации, сложность определения границ опухоли и границ резекции [3]. Кроме этого, отмечается большая частота послеоперационных осложнений, особенно у пациентов, ранее получавших лучевую или химиолучевую терапию [8].

Отбор пациентов, подходящих для хирургического лечения, с рецидивным плоскоклеточным, особенно местно-распространенным, раком полости рта, является серьезной проблемой. Широкое иссечение опухоли с целью достижения «негативных» краев резекции для обеспечения лучших показателей общей и безрецидивной выживаемости должно быть сбалансировано с функциональными нарушениями, степенью инвалидизации и качеством жизни [8]. Важно принять правильное решение о возможности выполнения хирургического лечения с минимизацией послеоперационных и витальных осложнений, обеспечив пациенту продолжительность жизни не меньше, чем при других методах, или отказаться от такого лечения, поскольку оно не даст положительного результата.

При анализе литературы выявлены публикации, в которых авторы определяют прогностические факторы безрецидивной и общей выживаемости при выполнении спасительной хирургии.

J.H. Chang и соавт. [6], проанализировав результаты лечения 4839 пациентов с плоскоклеточным раком органов головы и шеи, на основании регрессионного анализа Кокса (средний период наблюдения 3,25 года) выявили независимые прогностические факторы риска низкой общей выживаемости, такие как возраст 65 лет и старше, индекс коморбидности Чарлсона более 6, распространенная стадия опухолевого процесса первичной опухоли и безрецидивный интервал менее 1 года.

N.R. Akali и соавт. [9] в 2021г. сообщили о результатах хирургического лечения у 241 пациента с рецидивным плоскоклеточным раком органов головы и шеи. Многофакторный анализ показал, что предшествующая химиолучевая терапия и периневральная инвазия были независимыми предикторами низкой общей и безрецидивной выживаемости после спасительной хирургии. У пациентов, получавших предшествующую лучевую терапию, и пациентов, прошедших предшествующую химиолучевую терапию, после спасительной хирургии пятилетняя общая выживаемость составила 54,6 и 31,5% соответственно (p<0,001), пятилетняя безрецидивная выживаемость — 36,6 и 16,6% соответственно (p=0,004). Предшествующая химиолучевая терапия и наличие периневральной инвазии привели к более низкой общей (HR 6,32, 95% ДИ [1,83—21,80] и HR 3,10, 95% ДИ [1,09—8,78] соответственно) и безрецидивной (HR 2,63, 95% ДИ [1,03—6,71] и HR 3,87, 95% ДИ [1,61—9,30] соответственно) выживаемости после спасительной хирургии.

В ретроспективном анализе J. Kim и соавт. [10], включающем 191 пациента, выявлены предоперационные факторы риска летальности в течение 1 года после операции по поводу рецидивного плоскоклеточного рака головы и шеи и выполнена оценка факторов, которые влияют на качество жизни, включая продолжительность пребывания в стационаре, количество госпитализаций и направление пациента в паллиативное учреждение в течение 1 года после спасительной операции.

Авторы выявили, что индекс коморбидности Чарлсона влиял на показатели выживаемости. Так, у пациентов с индексом более 6 медиана выживаемости составила 19 месяцев (95% ДИ, 10—25 мес), а для пациентов с индексом менее 6—81 месяцев (95% ДИ, более 41 мес). Факторы, которые были значимыми при однофакторном анализе, были включены в первоначальный многофакторный анализ. При увеличении общего индекса коморбидности Чарлсона на каждую единицу вероятность смерти в течение 1 года после спасительной операции увеличивалась на 43% (ОР 1,43; 95% ДИ 1,16—1,76) с учетом других факторов. В дополнение к общему баллу индекса коморбидности Чарлсона, индекс при стадировании первичной опухоли T3 или T4 (ОР 2,34; 95% ДИ 1,27—4,31) и безрецидивная выживаемость менее 6 месяцев (ОР 5,61; 95% ДИ 1,78—16,7) оставались значимыми независимыми предикторами смерти в течение 1 года [10].

Из 191 (27,7%) пациента 53 умерли в течение 1 года после спасительной операции. Среди них было больше всего пациентов, госпитализированных в стационары (p<0,001) и в паллиативные учреждения (p<0,001), отмечалась большая общая продолжительность пребывания в стационаре (p<0,001). Пациенты, умершие в течение года, провели на 17,3% больше оставшихся до смерти дней в больнице [10].

Авторы делают вывод, что при отборе пациентов с рецидивным плоскоклеточным раком полости рта для хирургического лечения необходимо учитывать сопутствующие соматические заболевания и возраст, измеряемые по шкале индекса коморбидности Чарлсона, первичный индекс T3 или T4, а также короткий безрецидивный период. У пациентов с сочетанием всех факторов риска следует отдавать предпочтение паллиативному лечению [10].

Таким образом, в работах разных авторов сообщается о неблагоприятных предоперационных факторах прогноза, таких как возраст 65 лет и старше, индекс коморбидности Чарлсона более 6, местнораспространенный локорегионарный опухолевый процесс и безрецидивный интервал менее 1 года, предшествующая химиолучевая терапия и периневральная инвазия и др. Состояние краев резекции, экстракапсулярная инвазия и послеоперационные осложнения были определены как потенциальные послеоперационные прогностические факторы [11, 12].

Следующим шагом, описанным в литературе, является разработка прогностической шкалы на основании пред- и послеоперационных прогностических факторов, которая могла бы оптимизировать отбор пациентов для спасительной хирургии с целью достижения лучших онкологических результатов [13].

В работе M. Hamoir и соавт. [12] в ходе одноцентрового ретроспективного исследования, включающего 109 пациентов, которые перенесли спасительную операцию по поводу рецидивного плоскоклеточного рака органов головы и шеи, выполнили однофакторный и многофакторный анализы предоперационных и послеоперационных прогностических факторов, влияющих на безрецидивную выживаемость с целью лучшего определения подходящих кандидатов для спасительной хирургии.

Значимыми неблагоприятными предоперационными прогностическими факторами при многофакторном анализе являлись: опухоли ротоглотки [HR 3,98; p<0,01], стадия III [HR 5,93; p<0,01] и локорегионарный рецидив [HR 2,93; p=0,04], а послеоперационными прогностическими факторами — положительные края резекции [HR 2,32; p=0,04], близкий край резекции [HR 2,94; p=0,02], экстракапсулярное распространение [HR 4,04; p=0,03] и послеоперационные осложнения [HR 3,64; p<0,01] [12].

По результатам исследования авторы разработали шкалу прогноза безрецидивной выживаемости с учетом трех независимых предоперационных прогностических факторов, таких как локорегионарный рецидив, локализация опухоли в области головы и шеи, кроме гортани, и местно-распространенная стадия (III и IV). Пациенты без, с одним, двумя или тремя неблагоприятными прогностическими факторами имели 2-летнюю безрецидивную выживаемость 96,2, 62,5, 35,5 и 28,6% соответственно [12].

Авторы делают вывод, что пациенты с III и IV стадиями ротоглотки, гортаноглотки, полости рта (не гортани) и локорегионарным рецидивом имеют худшие онкологические результаты при хирургическом лечении по поводу рецидива. Пациентам с положительным краем и экстракапсулярным распространением, учитывая высокий риск прогрессирования, необходимо проводить адъювантное лечение [12].

В своем исследовании V. Lupato и соавт. [13]. при многофакторном анализе, опубликованном в 2021г., выявили 4 независимых неблагоприятных фактора общей выживаемости: возраст 70 лет и старше, IV стадия, безрецидивный период менее 12 мес и локорегионарный рецидив, на основании которых авторы предложили свою прогностическую шкалу. Каждому фактору был присвоен 1 балл. У пациентов с баллом 0—1 общая 5-летняя выживаемость составила 65,7%, при 2 баллах — 35,3%, при 3—4 баллах — 0% (p<0,001).

В исследовании H.K. Tan и соавт. [14] значимыми независимыми прогностическими факторами снижения выживаемости после спасительной хирургии являлись: IV стадия первичной опухоли (p<0,017) и локорегионарный рецидив (p<0,003). Двухлетняя общая выживаемость для пациентов с двумя, одним или не имеющих ни одного из этих прогностических факторов составила 0,49% и 83% соответственно (p<0,0005). В тоже время E. Esteller и соавт. [15] не смогли найти какой-либо существенной разницы в выживаемости при анализе вышеуказанных прогностических факторов среди своих пациентов.

Пациенты с сочетанием всех неблагоприятных факторов, включенных в шкалы, как правило, имеют низкий уровень успеха после спасительных операций и для них должны быть рассмотрены альтернативные методы лечения.

Таким образом, хотя спасительная хирургия представляет собой лучший выбор для пациентов с операбельным рецидивом плоскоклеточного рака органов полости рта, она может приводить к низким показателям выживаемости и качества жизни [11]. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение оптимальных подходов к тактике лечения [13].

Заключение

Определение неблагоприятных факторов прогноза и использование прогностических шкал позволяют предположить результаты лечения. В публикациях прогностические факторы совпадают или не противоречат друг другу. Однако большинство работ включало небольшое количество пациентов, группы были гетерогенными за счет различных локализаций плоскоклеточного рака в области головы и шеи, разных вариантов рецидива (локальный, регионарный, локорегионарный), различной распространенности опухолевого процесса (от T1 до T4a, от N0 до N3). Особый интерес могла бы представлять разработка прогностических факторов и шкал с учетом большого количества пациентов, имеющих одинаковую локализацию и распространенность процесса, например, для пациентов с рецидивным местно-распространенным плоскоклеточным раком полости рта.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.