Значимость метода визуального скрининга в профилактике рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) среди видов рака, поражающих женщин, в мировом масштабе занимает 4-е место, при этом у женщин в возрастной группе 45—49 лет — 2-е место: по оценкам, в 2018 г. РШМ заболели 570 000 женщин, а умерли 311 000 [1—4].

Различия в бремени РШМ между странами с высоким и низким уровнем дохода, а также внутри стран свидетельствуют о том, что женщины находятся в неблагоприятном положении, поскольку им в достаточной мере недоступны медицинские услуги. Без активных действий данная ситуация будет лишь усугубляться.

По данным GLOBOCAN, за 2018 г. в странах с наиболее высоким уровнем риска заболеваемость РШМ составляет примерно 75 случаев на 100 000 женщин, тогда как в странах с наименьшим уровнем риска — менее 10 случаев на 100 000 женщин [1].

В докладе генерального директора ВОЗ от 30 ноября 2018 г. говорится, что для достижения элиминации в этом столетии РШМ необходимо к 2030 г. обеспечить выполнение следующих задач, получивших название «90-70-90»: к 15-летнему возрасту полностью вакцинировать против папилломавируса человека 90% девочек, эффективный скрининг в возрасте 35 и 45 лет должны пройти 70% женщин, а лечение — 90% женщин с диагностированными предраковыми поражениями шейки матки, при этом необходимо обеспечить лечение не менее чем в 90% случаев инвазивного рака.

Основанные на моделировании прогнозы говорят о том, что в 78 странах с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего уровня выполнение задач «90-70-90» позволит в течение следующего столетия снизить средний показатель заболеваемости РШМ более чем на 90% и предотвратить более 70 млн случаев заболевания. Эти меры также помогут снизить смертность от РШМ к 2030 г. на 10% и к 2045 г. на 39% [5]. Данной стратегии будет придерживаться и Таджикистан, где за последние годы отмечается тенденция к росту РШМ [6].

Согласно официальной статистике, РШМ является первым и ведущим злокачественным новообразованием в Таджикистане. РШМ также занимает 2-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний, уступая раку молочной железы. Ежегодно отмечается около 400 зарегистрированных случаев РШМ, и 130 женщин умирают от этого заболевания. При этом более половины официально зарегистрированных новых случаев находится на поздних стадиях заболевания (II—III стадия); 20% всех женщин с РШМ умирают в течение года после постановки диагноза [5, 6].

Перспективной стратегией в плане своевременного и раннего предотвращения предраковых состояний у женщин репродуктивного возраста является подход «скрининг и лечение», рекомендуемый ВОЗ [5, 7]. Кроме того, предложенная модель считается наиболее экономически эффективным вариантом скрининга РШМ.

Цель исследования — оценить роль метода визуального скрининга в профилактике рака шейки матки.

Изучены отчетные данные по пилотному проекту «Профилактика рака шейки матки в Республике Таджикистан» за первые 2 года (2016—2017 гг.) исследования среди женщин в возрасте от 30 до 50 лет, проживающих в районах Б. Гафурова и Кушониена. Визуальным скринингом было охвачено 34 657 (89%) женщин в районе Б. Гафурова (Согдийская обл.) и 13 965 (56%) в районе Кушониена (Хатлонская обл.). Кольпоскопическое исследование проведено 1305 женщинам в районе Б. Гафурова и 415 в районе Кушониена. Для осуществления данного проекта была использована проба с 3% раствором уксусной кислоты и водного Люголя (VIA/VILI).

Результаты научного исследования были рассчитаны и получены с применением методов описательной статистики, качественные признаки представлены в виде долевых значений (в %) от общего числа случаев.

Организация системы оказания медицинской помощи женщинам в Таджикистане в рамках применения метода визуального скрининга в профилактике РШМ включает три уровня обслуживания.

Визуальный осмотр женщин проводится на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи, организованной по административно-территориальному принципу, к ним относятся Дома здоровья или Сельский центр здоровья. Пациенты с подозрением на РШМ направляются в районные и областные центры репродуктивного здоровья, которые представляют второй уровень обслуживания. Далее женщины с установленным диагнозом для лечения направляются на третий уровень обслуживания — в Областной онкологический диспансер г. Худжанда (для женщин — жительниц района Б. Гафурова) и в Республиканский онкологический центр Душанбе (для женщин — жительниц района Кушониен).

В рамках данного исследования были рассчитаны показатели специфичности, чувствительности и общей точности визуального метода в обоих районах. В результате подсчета данных чувствительность, специфичность и общая точность метода в районе Б. Гафурова составили 100, 96 и 96% соответственно и в районе Кушониена — 100, 97 и 99%.

Полученные данные патоморфологического исследования биоптата при патологиях шейки матки позволили своевременно выявить предраковые состояния у женщин — жительниц целевых районов (см. таблицу).

Выявленная патология шейки матки в результате патоморфологического исследования биоптата

Полученные данные показывают, что у женщин — жительниц района Кушониена (n=103) по сравнению с районом Б. Гафурова (n=62) отмечается превалирование удельного веса CIN I, CIN II, CIN III и cancer in situ, а также рака шейки матки (I—II стадия). Так, частота выявления CIN I была выше в 1,3 раза, CIN II — в 1,4 раза, CIN III и cancer in situ — в 4 раза. Следует также отметить, что у женщин — жительниц района Кушониена выявляемость рака шейки матки (I—II стадии) была в 2 раза больше, чем в районе Б. Гафурова.

По данным визуального скрининга выявлены различные доброкачественные и злокачественные поражения шейки матки: полипы шейки матки — 68 случаев в Б. Гафурове, 21 случай в Кушониене; кондиломы — соответственно 8 и 1 случай; объемные образования влагалища и шейки матки и эндометриоз — 5 и 8 случаев в районе Б. Гафурова; рождающиеся миоматозные узлы — 3 случая в районе Б. Гафурова и 11 в районе Кушониена.

Обследуемые целевые группы, у которых в ходе проведения электроэксцизионной биопсии была констатирована визуальная картина доброкачественных изменений и злокачественных поражений шейки матки (n=73), получили рекомендацию для дальнейшего лечения в профильных лечебных учреждениях республики.

Кроме того, следует отметить, что для эффективной реализации метода визуального скрининга также значимую роль сыграли наличие кольпоскопа (в районе Б. Гафурова имеются 2 кольпоскопа и 1 электрохирургический высокочастотный аппарат; в районе Кушониена — 1 кольпоскоп) и географическая отдаленность пилотного района от специализированного онкологического учреждения и патоморфологической лаборатории (Б. Гафуров — 20 км, Кушониен — 95 км).

Динамика заболеваемости РШМ в зависимости от возраста женщин целевой группы показывает, что более чем на 70% возросла встречаемость данной патологии у лиц молодого возраста (15—44 лет), а также женщин старше 55 лет (почти в 2 раза). Данная тенденция отражает сложившуюся неблагоприятную ситуацию по распространенности РШМ в Таджикистане.

Полученные в ходе исследования данные подтверждают правильный выбор комплекса диагностических инструментов для выявления предраковых состояний и РШМ, а именно клинико-визуальный метод, применение кольпоскопии, молекулярно-биологические и морфологические исследования. Методы ранней диагностики и внедрение новых скрининговых технологий дают дополнительные возможности для профилактики РШМ и сохранения здоровья женщин [5, 8, 9].

Согласно данным ВОЗ, чувствительность метода традиционной цитологии варьирует в пределах 47—62%, теста на ДНК ВПЧ — 66—100% и визуального метода — 67—79%. Специфичность вышеупомянутых методов составляет 60—95, 62—96 и 49—86% соответственно [10—13]. В нашем исследовании данные критерии оценки были сопоставимы с результатами, указанными в источниках научной литературы.

Данные исследования свидетельствуют об эффективности метода визуального скрининга в плане своевременного и раннего выявления как предраковых состояний, так и различных доброкачественных и злокачественных поражений шейки матки, особенно у женщин — жительниц отдаленных районов республики. Кроме того, получены высокие показатели специфичности, чувствительности и общей точности визуального метода. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у женщин — жительниц района Б. Гафурова по сравнению с районом Кушониена отмечается значительное превалирование удельного веса CIN I, CIN II и CIN III, а также рака шейки матки (I—II стадия). Между тем у женщин — жительниц района Кушониен наблюдается повышенная частота выявления эндоцервикоза. Помимо прочего, установлено, что при электроэксцизионной биопсии у 73 женщин выявлена визуальная картина доброкачественных изменений и злокачественных поражений шейки матки.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.