Первые официальные сообщения о случаях заболевания COVID-19 в городе Ухань (Хубей, Китай) появились 31 декабря 2019 г. Стремительное распространение инфекции, а также быстрый рост заболеваемости привели к тому, что уже 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии COVID-19. В Российской Федерации первые случаи заболевания были зарегистрированы 31 января 2020 г. По данным ВОЗ, на 21.03.21 в мире было зафиксировано 122 524 424 случая COVID-19 и 2 703 620 летальных исходов. В России зарегистрировано 4 456 869 случаев заболевания и 95 030 летальных исходов [1].

Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у онкологических больных

В настоящее время известно, что определенные категории населения имеют повышенный риск тяжелого течения и летального исхода COVID-19. К этим категориям относятся пациенты с хроническими заболеваниями, в том числе и пациенты с онкологическим диагнозом. Известно, что онкологические больные более восприимчивы к инфекционным заболеваниям из-за системной иммуносупрессии, обусловленной как опухолевым процессом, так и последствиями противоопухолевой терапии. Поэтому пациенты этой группы имеют высокий риск инфицирования SARS-CoV-2, тяжелого течения COVID-19 и летального исхода [2]. В Zhongnan Hospital (Ухань, Китай) была проанализирована заболеваемость COVID-19 среди 1524 онкологических больных. По опубликованным данным, заболеваемость среди данной группы в 2 раза превышала кумулятивную заболеваемость среди жителей Уханя за тот же период времени (0,79% против 0,37% соответственно) [3]. По данным из Нью-Йорка, среди 5700 больных, госпитализированных с COVID-19, 6% имели онкологическое заболевание [4]. В Италии 20% умерших больных от COVID-19 имели активное онкологическое заболевание [5]. Также из 1591 больного с COVID-19, госпитализированного в ОРИТ, у 8% пациентов был онкологический анамнез [6]. По данным W. Liang и соавт. [7], онкологические больные с COVID-19 по сравнению с больными без онкологического анамнеза имеют более высокий риск госпитализации в ОРИТ, интубации трахеи с последующей ИВЛ (39% против 8% соответственно; p=0,0003).

Однако группа онкологических больных гетерогенна и в зависимости от онкологического диагноза степень риска тяжелого течения и летального исхода от COVID-19 может варьировать. Так, по данным V. Mehta и соавт. (Нью-Йорк) [8], летальность среди больных с солидными опухолями в среднем составляла 25%. Наибольшие цифры летальности наблюдались среди больных со злокачественными новообразованиями: легких (55%), ЖКТ — колоректальный рак (38%), рак поджелудочной железы (67%), рак верхних отделов ЖКТ (38%). Наименьшие цифры летальности в свою очередь отмечались среди пациентов с опухолями мочеполовой системы (15%) и раком молочной железы (14%). Наибольшему риску тяжелого течения и летального исхода от SARS-CoV-2-инфекции подвержены пациенты с онкогематологическими заболеваниями и раком легких. Таким образом, среди солидных опухолей рак легких в наибольшей степени ухудшает прогноз при COVID-19. Вероятно, что причиной этому могут служить сниженные легочные резервы и компрометированная легочная ткань. Также прогноз зависит и от распространенности опухолевого процесса. Пациенты с отдаленными метастазами имеют повышенный риск летального исхода (ОШ 5,58; 95% ДИ (1,71—18,23); p=0,01), госпитализации в ОРИТ (ОШ 6,59; 95% ДИ (2,32—18,72); p 0,01) и инвазивной ИВЛ (ОШ 55,42; 95% ДИ (13,21—232,47); P<0,01). Кроме того, у пациентов без онкологического анамнеза при сравнении с пациентами, страдающими раком легких или другими злокачественными опухолями, но с метастатическим поражением легких, был обнаружен более высокий риск смерти, госпитализации в ОРИТ и ИВЛ. Однако между группами больных с другими солидными злокачественными новообразованиями без метастазов в легких и больными без онкологического анамнеза не наблюдалось статистически значимых различий [9].

По данным российских специалистов, подтвержденный онкологический диагноз наблюдался у 2,4% пациентов в ОРИТ, которым требовалась респираторная поддержка. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями являлись рак легких и рак молочной железы. Большинство пациентов были старше 60 лет и/или имели сопутствующую патологию, в частности сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 2-го типа [10]. Поэтому необходимо учитывать, что среди онкологических больных преобладают пациенты пожилого возраста, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (ХСН, ИБС) и легких, сахарный диабет и др. В свою очередь эти факторы оказывают негативное влияние на прогноз у данной группы больных [8].

Проблемы оказания хирургической помощи в условиях пандемии

Оказание помощи онкологическим больным во время пандемии является сложной задачей, так как необходимо учитывать и взвешивать риск летального исхода от прогрессирования онкологического заболевания и серьезных осложнений SARS-CoV-2-инфекции, а также более высокую вероятность летального исхода от COVID-19 у пациентов с ослабленным иммунитетом [3, 11].

Другими проблемами, с которыми сталкиваются как онкологическая служба, так и пациенты, являются: отсрочка плановых диагностических процедур и хирургических вмешательств из-за инфицирования SARS-CoV-2, сокращение амбулаторных визитов, необходимость освоения телемедицинских технологий, напряжение системы здравоохранения и перераспределение кадровых и материальных ресурсов, необходимость инфекционного контроля и соблюдения противоэпидемических мер, а также психологические аспекты, связанные с высоким уровнем стресса.

ВОЗ и другие международные медицинские ассоциации рекомендуют, по возможности, отложить все плановые хирургические вмешательства на время пандемии. Однако при некоторых онкологических заболеваниях невозможно следовать данной рекомендации, так как это может привести к прогрессированию и ухудшению онкологического прогноза. Поэтому для обозначения хирургических вмешательств, которые выполняются не по срочным показаниям, а для улучшения онкологического прогноза и выживаемости, появился термин «необходимая онкологическая хирургия» («essential cancer surgery»), актуальный для злокачественных опухолей мозга, ЖКТ, поджелудочной железы, печени, почек и легких. При опухолях данных локализаций риск промедления с хирургическим лечением на несколько месяцев может превышать риск послеоперационных осложнений. Однако при выборе стратегии следует учитывать множество факторов: наличие/отсутствие сопутствующей патологии, возраст пациента, онкологический прогноз, наличие альтернативных методов лечения, доступность в необходимом количестве реанимационных коек и аппаратов ИВЛ при осложненном течении послеоперационного периода, эпидемиологическую обстановку. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход: польза должна превышать потенциальный риск [12—14].

У онкологических пациентов с COVID-19 после хирургического лечения в среднем наблюдается более высокий риск летального исхода, тяжелых осложнений, требующих госпитализации в ОРИТ и ИВЛ, по сравнению с больными, получающих другие виды противоопухолевого лечения, за исключением иммунотерапии [9].

Результаты хирургического лечения во время пандемии COVID-19 были описаны в обсервационном исследовании 1128 пациентов, перенесших операцию в период с 1 января по 31 марта 2020 г. У всех пациентов была подтверждена инфекция SARS-CoV-2 в течение 7 дней до или 30 дней после хирургического вмешательства. 30-дневная летальность составила 24%, в основном это были летальные исходы в результате респираторных осложнений (83%). Для сравнения до пандемии COVID-19 частота послеоперационных респираторных осложнений в среднем не превышала 10%, а 30-дневная летальность составляла 3% [15—17]. Предиктором летального исхода были такие факторы, как мужской пол (ОШ 1,8), возраст старше 70 лет (ОШ 2,3), класс по ASA 3—5 (ОШ 2,4) и хирургическое вмешательство, выполненное по поводу онкологического заболевания (ОШ 1,6). Уровень неблагоприятных исходов превышает таковой при большинстве крупных хирургических вмешательств до COVID-19, что может быть связано с воспалительным и протромбогенным состоянием, связанным с COVID-19 [18, 19].

Возможные пути обеспечения безопасной хирургической помощи в условиях пандемии

С момента объявления ВОЗ о пандемии COVID-19 прошло более года, однако с переменным успехом мировое сообщество борется с этой инфекцией, но полностью победить пандемию пока не удается. Также неизвестно, как долго эта борьба еще будет продолжаться, поэтому онкологическая служба вынуждена приспосабливаться к новой реальности и оказывать необходимую помощь больным со злокачественными новообразованиями, в том числе и хирургического профиля, несмотря на высокие риски.

По данным группы исследователей COVIDSurg Collaborative [20], только за первые месяцы пандемии было отменено или отложено на неопределенный срок 2,3 млн онкологических операций по всему миру из-за риска внутрибольничного распространения COVID-19. Поэтому очевидно, что необходима разработка способов обеспечения максимально безопасной плановой хирургической помощи в новых условиях. Американский колледж хирургов совместно с Американской ассоциацией анестезиологов предложили план маршрутизации пациентов и ряд принципов для обеспечения хирургической помощи во время пандемии [21].

Как известно, многие многопрофильные стационары, в которых также проводилось и хирургическое лечение злокачественных новообразований, были частично перепрофилированы для оказания помощи больным COVID-19 — такова вынужденная общемировая практика. В октябре 2020 г. были опубликованы результаты крупного международного исследования, в котором проанализирован 9171 пациент с онкологическим диагнозом из 445 клиник в Великобритании, Испании и США. Цель данного исследования — выяснить, является ли безопасным проведение хирургического лечения онкологических больных в условиях клиник, где наряду с плановой онкологической хирургией оказывают помощь больным COVID-19. Как показали результаты исследования, в клиниках, где проводят только плановые онкологические операции и отсутствует стационар для лечения больных COVID-19, наблюдались более низкие показатели частоты респираторных осложнений, 30-дневной летальности и заболеваемости COVID-19 в послеоперационном периоде [22].

При участии нескольких профессиональных медицинских организаций были разработаны следующие условия безопасного оказания хирургической помощи онкологическим больным [23]:

— уровень заболеваемости SARS-CoV-2-инфекцией должен стабильно снижаться в течение 2 нед в данной географической локации;

— должно быть организовано обеспечение реанимационными койками, средствами индивидуальной защиты;

— необходимо наладить систему тестирования на SARS-CoV-2 пациентов и сотрудников;

— возобновление хирургических операций, которые были отложены из-за COVID-19, требует систематического подхода к расстановке приоритетов и планированию, решение должно приниматься с учетом множества факторов, касающихся и пациента, и врачей.

В свою очередь в условиях пандемии COVID-2019 ESMO предлагает разделить онкологических больных на группы для облегчения принятия решения о необходимости хирургического вмешательства [24]:

1) высокий приоритет: существует непосредственная угроза жизни и/или польза превышает потенциальные риски (например, значительное увеличение выживаемости [OS] и/или существенное улучшение качества жизни [QoL]);

2) средний приоритет: непосредственная угроза жизни в настоящий момент отсутствует, однако отложение лечения на срок более 6 нед может негативно повлиять на выживаемость [OS] и/или значительно ухудшить качество жизни [QoL];

3) низкий приоритет: состояние пациента стабильно, поэтому медицинское вмешательство может быть отложено на время пандемии COVID-19 и/или польза не превышает потенциальные риски (отсутствует негативное влияние на выживаемость или снижение качества жизни).

Для облегчения принятия решения о необходимости хирургического вмешательства также была разработана система MeNTS (Medically-Necessary, Time-Sensitive Procedures» score). При расчете учитывается 21 пункт, включающие диагноз пациента и вид планируемого оперативного вмешательства [25].

Однако возникает вопрос, когда можно выполнить плановое хирургическое лечение у больного, который перенес COVID-19? Согласно рекомендациям ФАР [26], хирургическое лечение следует проводить только после исчезновения клинических проявлений инфекции и при отсутствии вируса SARS-CoV-2 в организме по данным ПЦР-теста. Рекомендуется соблюдение следующих временных сроков с момента выздоровления до проведения плановых операций:

— 4 нед для бессимптомных больных;

— 6 нед для пациентов с умеренно выраженными симптомами (например, кашель, одышка), но которым не требуется госпитализация;

— 8—10 нед для соматически отягощенных пациентов/иммунокомпрометированных лиц, а также в случае, когда требуется госпитализация в стационар для лечения COVID-19;

— 12 нед для пациентов, которые были госпитализированы в ОРИТ из-за тяжелого течения COVID-19.

Для безопасного лечения онкологических больных в условиях пандемии Российское общество клинической онкологии разработало меры профилактики развития инфекции в медицинском учреждении и защиты персонала [27].

Собственный опыт хирургического лечения онкологических больных в условиях пандемии

В МНИОИ им. П.А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» не прекращали оказывать помощь онкологическим больным в период пандемии. С 1 апреля по 31 декабря 2020 г. в институте было прооперировано 4980 пациентов. Все больные перед госпитализацией предоставляли отрицательные результаты ПЦР-теста и КТ легких. В послеоперационном периоде COVID-19 был выявлен у 55 (1,1%) пациентов. COVID-19 диагностирован по данным положительного ПЦР-теста у 35 (63,6%) пациентов по данным КТ легких, где были обнаружены зоны «матового стекла» у 20 (36,3%) больных. В среднем COVID-19 диагностировался на 9-е сутки со дня операции (9,3; 95% ДИ: [7,4—11,2]). Средний возраст заболевших составлял 61 год (61,1; 95% ДИ [58,2—64,0]). Среди пациентов COVID-19 61,8% (n=34) были мужчины, а 38,1% (n=21) — женщины. Наибольшее число больных, у которых был диагностирован COVID-19, пациенты с раком легких — 29,2% (см. рисунок). После диагностирования коронавирусной инфекции для лечения COVID-19 пациенты были переведены из МНИОИ им. П.А Герцена в один из филиалов НМИЦ радиологии Минздрава России — НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, который был перепрофилирован для лечения больных с новой коронавирусной инфекцией, а также в другие инфекционные стационары.

Онкологические заболевания среди пациентов с COVID-19.

Респираторные осложнения отмечались у 94,5% (n=52) заболевших COVID-19: пневмония, острый респираторный дистресс-синдром или непредвиденная послеоперационная вентиляция легких (unexpected postoperative ventilation) — наиболее частые респираторные проявления COVID-19 у госпитализированных пациентов [28].

Непредвиденная послеоперационная вентиляция легких — это эпизод неинвазивной/инвазивной ИВЛ после экстубации или невозможность экстубации после плановой операции. Среди респираторных осложнений наиболее часто наблюдалась пневмония — у 71,1% (n=37) больных, острый респираторный дистресс-синдром был диагностирован у 17,3% (n=9), непредвиденная послеоперационная вентиляция легких — у 11,5% (n=6) пациентов. Летальность составила 25,4% (14 человек из 55). Среди умерших больных респираторные осложнения наблюдались у 92,8% (n=13).

Учитывая опыт работы МНИОИ им. П.А. Герцена, в период пандемии были также разработаны меры профилактики распространения COVID-19 на амбулаторном и стационарном этапах оказания онкологической помощи, подготовки к введению чрезвычайных мер в условиях пандемии, режим поступления на стационарное лечение [29].

Заключение

Таким образом, подводя итоги вышеизложенного, у онкологического пациента имеются отягчающие факторы, увеличивающие риск тяжелого течения и летального исхода от COVID-19. Однако определенные группы больных нуждаются в оказании хирургической помощи для улучшения онкологического прогноза, несмотря на высокие риски, связанные с коронавирусной инфекцией. Необходима дальнейшая работа по выявлению факторов риска и методов их коррекции для оптимизации хирургической помощи онкологическим больным в условиях пандемии COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.