В настоящий момент можно наблюдать усиливающийся интерес прикладной психологии к оказанию помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Человеку, узнавшему, что у него онкологическое заболевание, чрезвычайно трудно сохранять свой привычный образ «Я», свои прежние смысловые установки, выбирать адаптивные стратегии поведения в стрессовой ситуации болезни. Диагноз чаще всего является полной неожиданностью, нередко заболевание выявляется на поздней стадии. Новость о наличии онкологического заболевания воспринимается личностью как ситуация жизненного тупика, в котором собственный опыт, цели и смысл всей жизни обесцениваются.

Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований можно снизить путем масштабного внедрения в первичное звено здравоохранения программ раннего выявления и эффективного скрининга, широкого внедрения соответствующих мировому уровню технологий лечения онкологических больных [1].

Сегодня, согласно клинической психологии, онкологические заболевания включены в категорию экстремальных и кризисных ситуаций, так как имеют свойственные таким ситуациям признаки. Это включение является обоснованным, поскольку подобные заболевания обладают всеми характеристиками вышеупомянутых ситуаций: внезапность возникновения при наличии угрозы жизни; невозможность контролировать ситуацию; реакция на заболевание, которое имеет определенные стадии; неопределенность будущего; разрушение привычной картины мира [2].

Адекватным разрешением экстремальных и кризисных ситуаций является постепенное восстановление психического баланса. При этом человек не только восстанавливает душевный баланс, но и, интегрируя новый опыт, имеет шанс расширить идентичность и возможности личностного роста. Целостная картина любого заболевания, в том числе онкологического, возможна лишь тогда, когда наряду с соматическим проявлением болезни учитывается ее психологический компонент. Болезнь — это не чисто физическая проблема, это проблема всей личности человека, состоящей не только из его тела, но разума и эмоций. Эмоциональное и интеллектуальное состояние играет существенную роль как в восприимчивости к болезням, включая рак, так и в избавлении от них.

В людях живет такой сильный страх перед раком, что как только они узнают об имеющемся у них онкологическом заболевании, очень часто это становится главной характеристикой таких людей. Человек может выполнять в жизни огромное число ролей: быть родителем, начальником, возлюбленным, может обладать какими угодно качествами — умом, обаянием, чувством юмора, но с этой минуты он становится «онкологическим больным». Онкологическим пациентам необходимо помочь в нахождении внутренних ресурсов, необходимых для эффективного лечения и сопротивления заболеванию. Болезнь изменяет привычный уклад жизни, привычное поведение, появляется необходимость действовать по-новому, отвергая устоявшиеся модели поведения. Одно только физическое воздействие может не привести к успешному результату. Эффективная программа лечения должна обращаться к человеку в целом, а не фиксироваться только на болезни [3].

В процессе лечения обычно выделяют несколько этапов с характерными для них клиническими особенностями:

— диагностический этап;

— этап госпитализации;

— этап лечения (оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия);

— этап выписки.

При комбинированных методах лечения также можно выделить этап прохождения пациентом химиотерапии, лучевой терапии, гормонотерапии. Необходимо использовать различные методы психологической работы, которая зависит от задачи каждого этапа лечения.

Во время проведения психологической работы наиболее рационально использовать комплексный подход, включающий психодиагностику, психологическое консультирование и коррекцию, а также психологическую помощь семье больного.

Этап диагностики является одним из наиболее сложных для пациента. Здесь пациент впервые сталкивается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания и необходимостью дать согласие на обследование и лечение. Человек, обратившийся за медицинской помощью, не знающий, что ожидать в дальнейшем, испытывает в основном обреченность и страх смерти.

Жизненные смыслы человека, узнавшего свой диагноз, незамедлительно начинают претерпевать значительные изменения. Некоторые смысложизненные ориентации утрачивают свою актуальность, перестают быть значимыми, кажутся несущественными. Угроза жизни как бы дает пациенту право на поведение, которое раньше казалось недопустимым. Человек может проявить злобу и агрессию, которая раньше сдерживалась его собственными рамками. При отсутствии психологической помощи на данном этапе у пациента происходит трансформация отдельных проявлений психологического неблагополучия (личностных реакций) в устойчивые психические состояния, которые в дальнейшем существенно ухудшают психическое здоровье человека, ведут к глубокой деформации личности, что порой мешает пациенту начинать и проходить лечение [3].

Для минимизации негативных реакций и настраивания пациента на лечение используются следующие психологические вмешательства: для индивидуальной коррекции применяются личностно-ориентированные методы, которые включают прежде всего убеждение. Этот метод применяется к больным, обладающим высоким уровнем интеллектуального развития и способным самостоятельно или с незначительной помощью справиться с дистрессом, связанным с болезнью. Работа направлена преимущественно на рациональную коррекцию представлений пациента о болезни на уровне упорядочивания всех имеющихся у него знаний о диагностированном заболевании, проговаривания возникающих страхов и отрицательных установок по поводу данной нозологии [2—6]. Для достижения этой задачи наиболее эффективной является работа в рамках когнитивно-бихевиоральной и рационально-эмотивной психотерапии.

Большое значение в работе психолога с пациентом имеет знание психологических реакций членов его семьи на заболевание. Диагноз «онкология» вызывает реакцию стресса: не только пациенты, но и члены их семей переживают страх, отрицание и депрессию.

На этапе госпитализации происходит некоторое снижение переживаний, пациент постепенно начинает адаптироваться к новой жизненной ситуации. На данном этапе следует понять, какие стратегии борьбы с ситуацией болезни выбирает онкологический больной и при необходимости скорректировать их. Необходимо привести пациента к осознанию того, насколько сильно он может воздействовать на свое здоровье и на свою болезнь, сформировав новый образ «Я».

Образ «Я» вписывается в общую систему ценностных ориентаций личности, связанных с осознанием ею целей своей жизнедеятельности и средств, необходимых для достижения этих целей [7].

Мы понимаем образ «Я» как систему установок, которые в свою очередь имеют три составляющие: когнитивные, аффективные, поведенческие.

В когнитивную составляющую образа «Я» пациента входят знания, информированность больного о заболевании, диагнозе, обдумывание, осознание своей болезни. Информированность помогает пациентам осознать свою болезнь и выработать определенную стратегию борьбы с ней.

Аффективная составляющая зависит от когнитивной оценки пациентом своего заболевания. Эмоциональные состояния, такие как страх смерти, жизненных изменений, тревожность, беспокойство, чувство вины, обида, агрессия, могут быть обусловлены как отдельными симптомами, так и заболеванием в целом, его продолжительностью и осложнениями.

Поведенческая составляющая образа «Я» онкологического больного складывается из поведенческих паттернов, влияющих на ход реабилитации.

В процессе психологических консультаций важнейшим представляется помощь пациенту в выборе стратегии поведения. Выбирая адаптивную стратегию поведения, пациент встает на путь физического и душевного выздоровления, освобождения от страданий. Это удается пациентам с должным уровнем внутреннего контроля, осознанием необходимости сделать позитивные шаги в свете своей новой ориентации. Неуспешность может приводить к противоположным результатам [2].

В данном периоде наиболее серьезным травмирующим фактором является ожидание операции, начала химио- или лучевой терапии.

До операции у всех больных, как правило, уровень тревоги повышен, что является в данном случае нормой. На этом этапе несомненна важность психологического взаимодействия с пациентом. Помимо психологической работы на уровне рационального осмысления, пациентам предлагаются релаксационные техники, включающие сочетание различных модальностей. Процесс релаксации помогает уменьшить как напряжение, вызванное самим заболеванием, так и страх предстоящей операции. Например, на фоне релаксации применяется такая техника, как «постановка целей», которая включает рациональную работу и визуализацию. Активно используются методики арт-терапии, позволяющие исследовать и выражать чувства и эмоции на символическом уровне, изменять отношение человека к собственному травматическому опыту, переживаниям. Методика «визуализация мысленных образов», используемая в сочетании с традиционным лечением, может стать способом, благодаря которому онкологическим пациентам удастся заставить свою иммунную систему более активно сопротивляться заболеванию. Использование данной методики может привести к следующим положительным результатам, которые отмечали многие известные онкопсихологи. Этот процесс поможет:

1) уменьшить страх; расслабление и визуализация помогают человеку почувствовать, что он все-таки играет определенную роль в поддержании здоровья, а это создает ощущение способности влиять на ситуацию;

2) привести к изменению внутренних установок пациента и усилить желание жить;

3) повлиять на физиологические изменения, поддержать иммунную систему и изменить развитие злокачественной опухоли на противоположное;

4) служить методом оценки представлений, которых в настоящий момент придерживается человек, а при необходимости — и способом их изменения;

5) стать средством взаимодействия с бессознательной сферой, в которой, по крайней мере, частично кроются причины некоторых из наших представлений;

6) служить способом понижения общего напряжения и уменьшения стресса; даже регулярное расслабление само по себе уже способно значительно снизить напряжение и стресс и оказать тем самым серьезное влияние на функции организма;

7) противостоять общему состоянию беспомощности и безнадежности и привести к его изменению [3].

Стрессовое напряжение для онкологического больного и его родных значительно усиливается при необходимости оперативного вмешательства. Во время госпитализации родственники могут испытывать даже большую тревогу, чем сами пациенты. Это объясняется повышенным чувством ответственности за жизнь близкого человека. Если заболевание не приводит к инвалидизации, при наличии хорошего прогноза семья может вернуться к почти прежнему уровню функционирования. И даже в ситуации неопределенности при наличии профессиональной психологической помощи семья может строить планы на будущее.

Иногда в семье бытует представление о «заразности» онкологического заболевания. В связи с этим члены семьи невольно демонстрируют больному опасение заразиться, избегают физического контакта с ним. Это очень негативно влияет на него, может стать причиной отказа больного в постгоспитальном периоде от сексуальной жизни и вообще от контактов с людьми. Очевидна необходимость информирования родственников пациента о заболевании.

Родственники могут испытывать трудно скрываемый гнев от чувства бессилия и отсутствия контроля над ситуацией. Как правило, это — чувство вины и ощущение, что они сделали в жизни что-то неправильно. В таких случаях родственники нуждаются в индивидуальной помощи психолога.

Главное, чтобы пациент не оставался один со своей бедой. Горе должно быть отреагировано. В этой ситуации помощь психолога и особенно семьи имеет важное значение.

В послеоперационном периоде, во время прохождения химиотерапии и лучевой терапии преобладают астенодепрессивный и тревожно-ипохондрический синдромы. В сознании больного на передний план выступают страх осложнений, беспокойство в связи с последствиями операции и лечения, общая физическая утомляемость.

Изменение отношения человека с собой и миром может привести к самоизоляции, которая подпитывается инвалидностью с потерей прежних социальных контактов.

Поэтому в данный период психологическая помощь должна быть направлена на формирование целей, которые будут способствовать готовности пациента к дальнейшему лечению. Многие авторы отмечают высокую эффективность психологической помощи при сочетании нескольких модальностей, причем большинство методик применяются параллельно, поскольку обладают взаимным потенцирующим влиянием на психику [3, 5, 8—10].

Г. А. Ткаченко, И.К. Воротников и Ю.В. Буйденок [8] выделяют личностно-ориентированные, когнитивные и суггестивные методы: гипноз, внушение в бодрствующем состоянии (метод Э. Куэ) и в состоянии аутогипнотического транса (аутогенная тренировка И. Шульца). Как сообщают авторы, личностно-ориентированные и когнитивные направления применимы преимущественно к людям с высоким интеллектом, имеющим ресурс самостоятельного совладания со стрессовой реакцией на болезнь.

Суггестивные методики в сочетании с техниками релаксации особо эффективны у больных с высоким уровнем тревоги и незначительно выраженным депрессивным состоянием. К. Саймонтон и С. Саймонтон с 60-х годов прошлого века исследовали возможности психокоррекции онкологических больных и разработали целостную, многогранную систему, в которой, помимо работы на уровне рационального осмысления, также предлагаются техники, включающие сочетание различных модальностей. Например, на фоне релаксации применяются такие техники, как «преодоление затаенных обид» (сочетание символдрамы с методом активного воображения), «постановка целей» (включает рациональную работу и визуализацию), «встреча с внутренним наставником» (сочетание символдрамы и психосинтеза), «преодоление боли» (комплекс упражнений с элементами телесно-ориентированной психотерапии, символдрамы, активного воображения, психосинтеза), а также техники «рецидив болезни» и «работа со смертью», в которых работа со страхами происходит посредством приемов экзистенциальной и трансперсональной психотерапии [3].

Также важным представляется организация психотерапевтических встреч с пациентами, преодолевшими заболевание; налаживание контактов пациентов, благополучно перенесших операцию или другие методы лечения, с больными, которые ожидают их, а также проведение специальных лекций-бесед для повышения информированности с целью преодоления психосоциальных проблем.

Безусловно, в этот период важно психологически подготовить пациента к дальнейшему лечению, для чего используются все перечисленные методы психологической помощи.

На этапе выписки значимых психопатологических состояний, как правило, не наблюдается. Иногда встречаются отдельные больные, которые испытывают высокий уровень тревоги и страх, которые связывают с отсутствием врачебного контроля в домашних условиях. В этот период важнейшим и принципиальным фактором, способствующим благоприятной адаптации больного, является семейная поддержка. Возвращение в семью может усугубить психическое состояние, если поведение близких людей не отвечает ожиданиям больного. При неадекватном отношении к нему больной оказывается изолированным от семьи и более широкого круга общения, изменяются его отношения с людьми, он оказывается в условиях социальной депривации [11]. Поэтому немаловажным аспектом в работе психолога является оказание помощи и поддержки родственникам и близким больного, которые также находятся в состоянии стресса и испытывают порой даже большие переживания, чем сам больной. Поэтому очень важным является продолжение психологических встреч не только с самим пациентом, но и с его семьей. Психологическая помощь родственникам предполагает работу с испытываемыми страхами, помогает изменить отношение к заболеванию, а главное — переключить внимание и родных, и самого больного с болезни на каждодневные семейные заботы и дела. Чем активнее больной будет вовлечен в обычную жизнь, тем благополучнее будет проходить лечение. Вместо того, чтобы постоянно бояться какой-то глобальной угрозы, необходимо направить внимание на соблюдение режима сна и бодрствования, диеты, прогулки, регулярное выполнение рекомендаций врача, на участие в посильных домашних делах, хобби, садоводство и др. [11].

Исследования, связанные с более отдаленной динамикой онкологического заболевания, выделяют два основных варианта адаптации больного: благоприятный и неблагоприятный. Благоприятный вариант проявляется в случае раннего обнаружения опухоли и своевременного лечения без косметических и функциональных нарушений, завершившегося выздоровлением. В этом случае после незначительного восстановительного периода пациенты возвращаются к прежнему образу жизни, у них не обнаруживают признаков нервно-психических расстройств.

Неблагоприятный вариант развивается в случае длительного лечения, сопряженного с тяжелыми осложнениями, косметическими дефектами (калечащие операции, алопеция (облысение) после химиотерапии и др.), анатомо-функциональными нарушениями вследствие хирургического вмешательства. В период реабилитации необходимо продолжение психотерапевтических встреч, включающих беседы, различные методики релаксации, семейную терапию.

Период болезни требует огромного количества затрат эмоциональных ресурсов, заболевание сопряжено с интенсивными переживаниями больного, связанными с угрозой жизни, калечащим характером операции, тяжелым и длительным лечением, изменением социального статуса и материального положения [12]. Выбор психологических и психотерапевтических методов коррекции следует осуществлять в зависимости от эмоционально-психологических особенностей личности и реакции на болезнь, от этапов развития заболевания и стадий лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кузьмина И.В. — https://orcid.org/0000-0003-1916-1616, e-mail: irina-kuzmina2014@mail.ru;

Раковская Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6603-1219, e-mail: jordancox1@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Раковская Д.Н. — e-mail: jordancox1@mail.ru

Кузьмина И.В., Раковская Д.Н. Психологическая помощь онкологическим больным на этапах комбинированного лечения. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(4):316-320. https://doi.org/10.17116/onkolog20198041316