Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы на различных этапах комбинированного и комплексного лечения

Авторы:
  • М. В. Ермощенкова
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Д. Зикиряходжаев
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. М. Широких
    ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
  • А. Ю. Тукмаков
    ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. А. Масри
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Г. М. Запиров
    ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(3): 161-168
Просмотрено: 168 Скачано: 99

Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения не только развитых, но в последние годы и развивающихся стран. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2016 г. рак молочной железы (РМЖ) составлял 21%. Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза РМЖ в 2016 г. составило 68 547, в то время как в 2006 г. – 50 292 [1]. Успехи клинической онкологии привели к излечению многих тысяч онкологических больных, однако при этом возникла сложная проблема адаптации и реабилитации пациенток, перенесших противоопухолевое лечение. Инвалидизация онкологических больных является следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений. Именно устранение или уменьшение последствий противоопухолевого лечения может радикально улучшить показатели реабилитации таких больных [2].

Реабилитация онкологических больных — целая система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на адаптацию к новым условиям функционирования и жизнедеятельности организма, возникших в результате заболевания и лечения злокачественной опухоли. В настоящее время существует возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств как на начальных стадиях РМЖ, так и после неоадъювантного лечения благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии [3—7], контролю краев резекции молочной железы [8, 9].

При наличии противопоказаний к радикальной резекции выполняют радикальную мастэктомию, приводящую к физическим и эмоциональным последствиям: утрате органа, потере женственности, сексуальности, привлекательности, что в свою очередь ведет к необратимым изменениям в социальной жизни [10—12].

Особенно актуален данный вопрос у пациенток молодого возраста, для которых психологическая травма после подобного вида операций становится непреодолимым барьером. К больным молодого возраста рекомендовано относиться особенно бережно, а при настоятельной просьбе пациентки даже в случае плохого прогноза ей нельзя отказывать в проведении реконструкции железы [13].

В связи с этим наряду с решением онкологических задач на первый план встают вопросы хирургической реабилитации, главная составляющая часть которой — реконструкция молочной железы [11, 12, 14—17].

Часто для улучшения внешнего вида молочных желез необходимы операции с противоположной стороны [18]. Вопрос об одномоментности коррекционных вмешательств с противоположной стороны необходимо решать в зависимости от вида онкологической операции и необходимости адъювантного лечения [19], однако эта проблема недостаточно освещена в отечественной литературе и требует решения.

На выбор метода реконструкции влияют различные параметры. Следует тщательно выбирать методику в зависимости от гистологического, иммуногистохимического статуса опухоли, соматического состояния и возраста пациенток.

Поэтому актуальным является разработка четких показаний к тому или иному виду реконструктивных операций после органосохраняющих и функционально-щадящих оперативных вмешательств по поводу РМЖ, этапности действий для различных стадий заболевания.

Цель исследования — разработка системного подхода к одномоментной и отсроченной хирургической реабилитации больных первично-операбельным РМЖ за счет расширения спектра возможных реконструктивно-пластических операций (РПО) и методик, способствующих достижению стойких эстетических результатов.

Материал и методы

С 2013 г. проанализирована медицинская документация 1250 больных РМЖ, госпитализированных для хирургического лечения в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал НМИЦ радиологии Минздрава России.

Средний возраст больных составил 49,2±0,3 года (медиана (Ме)=48 лет, стандартное отклонение (σ) — 10,7 года).

Рак правой молочной железы был диагностирован в 613 (49,04%) случаях, рак левой молочной железы — в 637 (50,96%). Активный менструальный статус присутствовал у 595 (47,6%) больных, в состоянии менопаузы находились 655 (52,4%) пациенток.

Распределение по стадиям РМЖ было следующим: 0 — 64, I T1N0M0 — 512, IIA T0N1M0 — 1, T1N1M0 — 144, T2N0M0 — 207, IIB T2N1M0 — 115, T3N0M0 — 19, IIIA T0N2M0 — 1, T1N2M0 — 39, T2N2M0 — 52, T3N1M0 — 23, T3N2M0 — 4, IIIC T0N3M0 — 1, T1N3M0 — 10, T2N3M0 — 30, T3N3M0 — 6, T4N3M0 — 2, IIIB T4N0M0 — 5, T4N1M0 — 8, T4N2M0 — 6, IV T2N2M1 — 1. Наибольшее число составили пациентки с I и II стадией РМЖ — 40,96 и 38,88% соответственно, с 0 стадией — 5,12%, с III стадией — 14,96%, с IV стадией — 0,08%.

Наиболее часто, в 960 (76,8%) случаях, была диагностирована инвазивная карцинома неспецифического типа (WHO — Classification of tumors of the breast, 2012).

Распределение пациенток в зависимости от иммуногистохимического типа опухоли представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от иммуногистохимического типа опухоли

В зависимости от варианта хирургического лечения пациентки были распределены на группы:

1-я группа — первичные одноэтапные и двухэтапные реконструкции молочной железы (первичные РПО) по поводу рака (п=510);

2-я группа — пациентки, которые обратились в МНИОИ им. П.А. Герцена для II этапа одномоментной реконструкции молочной железы из другого лечебного учреждения (п=9);

3-я группа — пациентки, которым выполнена отсроченная реконструкция молочной железы (п=78);

4-я группа — пациентки, которым произведены корригирующие операции на молочной железе в связи с неудовлетворительными косметическими результатами после первичных операций (п=33);

5-я группа — пациентки, которым осуществлено органосохраняющее лечение по поводу РМЖ (п=620).

Общее число проанализированных пациенток, которым были выполнены РПО, направленные на воссоздание или коррекцию формы молочной железы как органа, составило 630 (50,4%), органосохраняющие операции (ОСО) произведены 620 (49,6%).

Средний возраст в группе РПО составил 44,13±0,33 года (Ме=44, σ=8,48), в группе ОСО — 54,3±0,41 года (Ме=55, σ=10,2).

В группе первичных РПО (п=510) радикальные кожесохранные мастэктомии выполнены у 284 (55,68%) пациенток, радикальные подкожные мастэктомии — у 226 (44,3%). Сосково-ареолярный комплекс был удален у 261 (51,17%) пациентки данной группы.

Двухэтапные реконструкции молочной железы с использованием тканевых экспандеров выполнены у 236 пациенток. Силиконовые эндопротезы использованы при первичных РПО в 212 случаях, из которых в 88 применены эндопротезы с полиуретановым покрытием. Средний объем используемых экспандеров/эндопротезов составил 389,47±4,47 мл (Ме=360, σ=94,2).

Распределение пациенток в зависимости от вида операции в 1-й группе представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациенток в зависимости от используемых материалов для первичной реконструкции молочной железы при радикальных подкожных/кожесохранных мастэктомиях (1-я группа)

С целью достижения лучших эстетических результатов контралатеральная аугментационная маммопластика в 1-й группе на I этапе первичной реконструкции была применена у 44 больных. Средний объем эндопротеза составил 236,8±15,1 мл (Ме=227,5, σ=100,7). Редукционная маммопластика и контралатеральная мастопексия выполнены у 12 и 10 пациенток соответственно.

II этап одномоментной реконструкции молочной железы в 1-й группе проанализирован у 159 больных. В 1 случае осуществлена замена тканевого экспандера на TRAM-лоскут, в 158 — на силиконовый эндопротез, из которых в 2 случаях с целью укрепления нижнего склона дополнительно применен торакодорсальный лоскут, 3 — сетчатый имплантат, в 68 случаях использованы силиконовые имплантаты с полиуретановым покрытием. Средний объем эндопротеза на II этапе 397,1±8 мл (Ме=390, σ=99,7), что также коррелирует с размерами экспандеров/эндопротезов, использованных на I этапе. С целью полноценной хирургической реабилитации контралатеральная аугментационная маммопластика на II этапе была применена у 13 больных, имплантаты с полиуретановым покрытием использованы у 3, контралатеральная редукционная маммопластика — у 15, периареолярная мастопексия — у 10. С целью коррекции операционных дефектов, улучшения полученных эстетических результатов у 33 больных данной группы был применен липофилинг. Аутожировой трансплантат получен путем водоструйной липосакции у 19 больных, обычным шприцевым методом — у 14. Всего выполнена 41 процедура липофилинга. Средний объем аутожирового трансплантата, вводимого первично, составил 118,3±12 мл (Ме=100, σ=71,5), вводимого повторно — 166,7±81 мл (Ме=180, σ=140).

Во 2-й группе (п=9) замена тканевого экспандера на эндопротез была осуществлена в 8 случаях, в 1 случае замена на расщепленный TRAM-лоскут проведена с целью реконструкции обеих молочных желез. Средний объем ранее установленного тканевого экспандера составил 362,2±12,5 мл (Ме=350, σ=37,7), замена осуществлена на средний объем силиконовых эндопротезов 377,8±27,2 мл (Ме=375, σ=81,5).

В 3-й группе (п=78) двухэтапная реконструкция с использованием тканевого экспандера была применена у 59 больных, из которых у 2 с укрытием торакодорсальным лоскутом. Последний с применением силиконового эндопротеза был применен в 4 случаях одноэтапной отсроченной реконструкции. Отсроченная реконструкция TRAM-лоскутом выполнена 11 больным, DIEAP-лоскутом — 4. Средний объем экспандера/эндопротеза составил 470±14,7 мл (Ме=450, σ=116,9).

Распределение больных 3-й группы в зависимости от вида операции представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациенток в зависимости от варианта операции (3-я группа)

При отсроченной реконструкции редукционная маммопластика с контралатеральной стороны была выполнена 4 больным, периареолярная мастопексия — 1.

Распределение пациенток в зависимости от варианта II этапа отсроченной реконструкции (п=59) представлено в табл. 4.

Таблица 4. Распределение пациенток в зависимости от варианта операции на II этапе отсроченной реконструкции

Средний объем эндопротеза на II этапе отсроченной реконструкции составил 454,5±16,6 мл (Ме=440, σ=95,6). На II этапе аугментационная маммопластика контралатеральной стороны выполнена в 8 случаях, при этом средний объем эндопротеза составил 210±12,3 мл (Ме=210, σ=34,9). У 11 больных выполнена контралатеральная редукционная маммопластика, у 1 — периареолярная мастопексия.

В связи с недостаточной толщиной кожно-подкожного слоя в зоне планируемой реконструкции липофилинг был необходим 13 больным при отсроченной реконструкции, выполнено 15 процедур, из которых забор аутологичного жирового трансплантата был осуществлен методом водоструйной липосакции у 11 больных, обычным шприцевым методом у 2. Средний объем аутожирового трансплантата составил 220±16,6 мл (Ме=150, σ=144,3).

В 4-й группе (п=33) причиной обращения больных для корригирующей операции были в 13 случаях капсулярная контрактура, в 14 асимметрия в связи с несоответствием необходимого объема молочной железы ранее созданному при первичной реконструкции, в 4 угроза развития хирургических осложнений, у 2 ротация силиконового имплантата. Все пациентки были не удовлетворены ранее полученным косметическим результатом. В данной группе замена имеющегося силиконового эндопротеза на тканевый экспандер была осуществлена в 10 случаях, на силиконовый эндопротез другого объема и формы — в 21 случае (из которых в 1 случае дополнительными материалами для укрытия нижнего склона явились нижний деэпидермизированный фасциально-подкожный лоскут и сетчатый имплантат), TRAM-лоскут — в 2 случаях. Липофилинг потребовался 2 пациенткам. Контралатеральная аугментационная маммопластика в данной группе выполнена у 7 больных.

В 5-й группе (п=620) органосохраняющие операции в классическом варианте (радикальные резекции двумя радиальными разрезами в верхненаружном квадранте или на границе наружных квадрантов и резекции молочной железы аналогичным разрезом с определением сторожевого лимфатического узла) выполнены у 310 больных, онкопластические резекции — у 310.

Распределение больных в зависимости от вида ОПР представлено в табл. 5.

Таблица 5. Виды онкопластических резекций (5-я группа)

Для получения лучших эстетических результатов контралатеральная редукционная маммопластика при ОПР была выполнена в 98 случаях.

Результаты

В группе реконструктивно-пластических операций хирургические осложнения выявлены у 98 (19,2%) больных. Структура послеоперационных ранних и поздних осложнений представлена в табл. 6.

Таблица 6. Структура хирургических осложнений в группе реконструктивно-пластических операций

У некоторых пациенток имели место несколько видов осложнений, обусловленное ими повторное хирургическое лечение потребовалось 48 больным: вторичные швы — 7 (1,4%), замена силиконового имплантата — 14 (2,7%), удаление экспандера/имплантата — 33 (6,5%), липофилинг — 6 (1,2%), жировой некроз — 1 (0,2%).

В группе органосохраняющих операций лимфорея как основное раннее осложнение после операций на молочной железе и зонах регионарного лимфоттока присутствовала у 100% больных. Расхождение швов было отмечено у 8 (2,6%) больных преимущественно в зоне T-образного шва после онкопластических резекций. Некроз кожного лоскута имел место в 2 (0,6%) случаях при применении кожно-гландулярного ротационного лоскута.

С 2013 по 2018 г. за 5-летний период наблюдения в группе РПО (п=510) локорегионарные рецидивы выявлены у 10 (1,96%) больных (у 8 местный, у 2 регионарный). Прогрессирование основного заболевания диагностировано в 21 (4,1%) случае (метастатическое поражение костей — 6, легких — 6, мозга — 4, яичников — 1, лимфатических узлов — 4, летальный исход — 11 (2,1%).

В группе органосохраняющих операций (п=620) за 5-летний период наблюдения локорегионарные рецидивы выявлены у 7 (1,13%) больных (у 6 местные, у 1 регионарный). Прогрессирование основного заболевания диагностировано у 9 (1,45%) пациенток (метастатическое поражение костей — у 4, печени — у 2, легких — у 2, мозга — у 1, летальный исход — у 2).

При анализе эстетических результатов и психологических критериев использовали разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена опросник «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы».

Согласно опроснику МНИОИ им. П.А. Герцена, результат считали отличным при получении среднего балла от 5 до 4, хорошим — от 4 до 3, удовлетворительным — от 3 до 2, неудовлетворительным — от 2 до 0.

Косметические хирургические результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7. Эстетические результаты реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы

Оценка психологических критериев представлена в табл. 8.

Таблица 8. Анализ психологических критериев после реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы

В группе органосохраняющих операций отмечены лучшие эстетические и психологические результаты, согласно опроснику МНИОИ им. П.А. Герцена (табл. 9, 10).

Таблица 9. Эстетические результаты реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы
Таблица 10. Анализ психологических критериев после реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы

Заключение

Реконструктивно-пластические операции играют важную роль в хирургической реабилитации больных раком молочной железы, позволяют получить хорошие эстетические и психологические результаты. Органосохраняющие операции и их составляющая часть онкопластические резекции способствуют получению отличных эстетических и психологических результатов. Первичные реконструктивно-пластические и органосохраняющие операции, сопровождающиеся воссозданием естественной формы молочной железы, способствуют улучшению и ускорению реабилитации больных раком молочной железы за счет своевременного возвращения к активной социальной деятельности, предупреждения психологических стрессов, снижения частоты инвалидизации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.В.Е., А.Д.З.

Сбор и обработка материала — А.Д.З., М.В.Е., И.М.Ш., А.Ю.Т., А.А.М., Г. М.З.

Статистическая обработка данных — М.В.Е.

Написание текста — М.В.Е.

Редактирование — А.Д.З., М.В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ермощенкова М.В. — e-mail: maryerm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8141-4488

Зикиряходжаев А.Д. — https://orcid.org/0000–0001–7141–2502;

Широких И.М. — https://orcid.org/0000-0003-1742-3205;

Тукмаков А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1962-8415;

Масри А.А. — https://orcid.org/0000-0002-1984-7995;

Запиров Г.М. — https://orcid.org/0000-0003-2347-4615;

Автор, ответственный за переписку: Ермощенкова М.В. — e-mail: maryerm@mail.ru

Список литературы:

  1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.
  2. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии (Монография-атлас). М.: Стройматериалы, 2001.
  3. Пак Д.Д., Демидов В.П., Евтягин В.В. Органосохраняющие и функционально-щадящие операции при раке молочной железы. Пособие для врачей. М. 2000.
  4. Тюляндин С.А. Значение предоперационной химиотерапии у больных раком молочной железы. В кн.: Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции. Москва, 21—23 ноября 2000 г. М. 2000;43-45.
  5. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER, Wickerham DL, Begovic M, DeCillis A, Robidoux A, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol. 1998;16(8):2672-2685.
  6. Kim KJ, Huh SJ, Yang JH, Park W, Nam SJ, Kim JH, Lee JH, Kang SS, Lee JE, Kang MK, Park YJ, Nam HR. Treatment results and prognostic factors of early breast cancer treated with a breast conserving operation and radiotherapy. Jpn J Clin Oncol. 2005;35(3):126-133.
  7. Maráz R, Boross G, Svébis M, Gyánti R, Vizhányó R, Hajnal L, Markó L, Szucs M, Ambrózay E, Lorincz M. Response rates following neoadjuvant chemotherapy and breast preserving treatment in patients with locally advanced breast cancer. Magy Seb. 2005;58(4):225-232.
  8. Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Сухотько А.С., Фетисова Е.Ю., Тыщенко Е.В. Показания и технология определения краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Онкология и хирургия. 2015;1:14-24.
  9. Povoski SP, Jimenez RE, Wang WP, Xu RX. Standardized and reproducible methodology for the comprehensive and systematic assessment of surgical resection margins during breast-conserving surgery for invasive breast cancer. BMC Cancer. 2009;9:254. https://doi.org/10.1186/1471-2407-9-254
  10. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома: Дис. … д-ра мед. наук. М. 2000.
  11. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирования при них механизмов психологической защиты: Дис. … канд. мед. наук. Челябинск. 2000.
  12. Пасов В.В. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001;3:36-39.
  13. Agha-Mohammadi S, De La Cruz C, Hurwitz DJ. Breast reconstruction with alloplastic implants. J Surg Oncol. 2006;94(6):471-478.
  14. Давыдов М.И., Летягин В.П. (ред.). Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. М. 2003.
  15. Летягин В.П. Опухоли молочных желез. Маммология. 2005;1:14-22.
  16. Зикиряходжаев А.Д., Соболевский В.А., Чистяков С.С., Гребенникова О.П., Крохина О.В., Анурова О.А., Искендеров Р.М., Азимова Р.Б., Шоуа А.Н. Реконструктивная хирургия и реабилитация больных раком молочной железы. РМЖ. Приложение: Онкология. 2011;2(2):42-43.
  17. Scanlon EF. The role of reconstruction in breast cancer. Cancer. 1991;68(5,Suppl.):1144-1147.
  18. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е., Андрианов О.В. Одномоментные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы. В кн.: Тезисы II съезда онкологов СНГ «Онкология 2000». Киев, 23—26 мая 2000 г. Киев. 2000;22.
  19. Kaviani A, Safavi A, Mirsharifi R. Immediate and delayed contralateral symmetrization in oncoplastic breast reduction: patients’ choices and technique formulation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3(1):286.