Заболеваемость колоректальным раком (КРР) имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах. Согласно данным Globocan [2], за 2014 г. зафиксировано около 1,35 млн новых случаев заболеваемости КРР по всему миру, что ставит его на 2—3-е место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин и мужчин соответственно. Следует отметить, что ежегодно в мире около 0,7 млн человек умирают от КРР. По данным А.Д. Каприна и соавт. [1], в России в 2012 г. диагноз КРР впервые установлен 58 099 больным, из них более чем у половины диагностирована III–IV стадия опухолевого процесса. При отсутствии схем скрининга рака ободочной кишки, наружных проявлений и ранних симптомов болезни около ¼ всех пациентов с новообразованиями ободочной кишки имеют местно-распространенный характер процесса. Под местно-распространенным раком ободочной кишки мы понимаем выход опухоли за пределы стенки полого органа, ассоциированный с прорастанием в соседние органы и ткани, что в соответствии с современной классификацией злокачественных новообразований классифицируется как T4b (TNM, 7-е издание). Истинным прорастанием для КРР считается гистологически подтвержденная инвазия первичной опухоли в соседние органы и структуры (pT4b), такие как тонкая кишка, мочевой пузырь, мочеточник, передняя брюшная стенка, печень, поджелудочная железа.

Основным показателем качества хирургического лечения больных с местно-распространенными опухолями ободочной кишки является снижение частоты развития местных рецидивов опухоли за счет достижения «чистого» края резекции [3, 4]. Хирургическая тактика при местно-распространенном КРР заключается в резекции единым блоком пораженного отдела кишки и вовлеченных в процесс органов, т. е. выполнении комбинированных операций, так называемых мультивисцеральных резекций (МВР). Потенциально около 70% пациентов с опухолью ободочной кишки может быть выполнено радикальное хирургическое лечение [2]. Доля МВР в структуре всех радикальных вмешательств составляет 20—40% [5].

В настоящем обзоре мы использовали базы данных The PubMed, Medline, Cochrane для англоязычных источников и eLibrary для российских публикаций. Также просматривали резюме ведущих журналов с высоким индексом цитирования. При оформлении запроса в поисковой системе использовали следующие ключевые слова: Multivisceral colorectal cancer, multivisceral resection colorectal cancer, multivisceral resection colon cancer. В некоторых случаях проводили замену слова «Multivisceral» на «Multiorgan», а также добавляли Locally advanced и Locally advanced colon cancer. Для русскоязычных источников использовали слова и словосочетания, вынесенные в ключевые слова текущего обзора.

Приблизительно 5—10% опухолей ободочной кишки диагностируется на момент местного распространения с вовлечением одного или нескольких смежных органов. Еще 50 лет назад пациенты с местно-распространенным КРР могли рассчитывать лишь на паллиативную помощь. В настоящее время с эволюцией анестезиологической поддержки в эпоху развитой хирургии и антибактериальной терапии данной группе пациентов можно выполнить принципиально радикальное оперативное вмешательство. Смертность от КРР на фоне роста заболеваемости за последние 10 лет имеет тенденцию к снижению, что показывают многочисленные исследования [1, 2, 5]. Тем не менее причиной улучшения онкологических результатов стали не только скрининг и профилактика, но и адекватная лечебная тактика. Однако до сих пор остающийся высоким уровень периоперационных осложнений и послеоперационной летальности ограничивает показания к выполнению МВР.

Для оценки остаточной опухоли после проведенного хирургического лечения используется международная классификация резидуальной опухоли ® в рамках системы TNM (International Union Against Cancer (UICC), 1987): RX — недостаточно данных для оценки остаточной опухоли, RO — отсутствие остаточной опухоли, R1 — микроскопическая остаточная опухоль, R2 — макроскопическая остаточная опухоль. Выполнение комбинированных резекций с удалением единым блоком первичной опухоли вместе с вовлеченными структурами и органами является необходимым условием для достижения R0-резекции и снижения возможности диссеминации опухолевого процесса.

E. Sugarbaker, W. Cox и A. Brunschwig можно считать первопроходцами в хирургическом лечении местно-распространенного КРР. В середине ХХ века они продемонстрировали возможности МВР в лечении этой тяжелой группы онкологических больных. При должной en block-резекции первичной опухоли с иссечением или полным удалением прилежащих структур и/или органов они продемонстрировали удовлетворительные непосредственные и отдаленные онкологические результаты. В 1946 г. в первом ретроспективном исследовании E. Sugabaker [6], показатель безрецидивной выживаемости оценен в 56%. G. Davies, H. Ellis [7] в исследовании, опубликованном в 1975 г., включившем 43 больных местно-распространенным КРР, показали, что гистологически верифицированное прорастание выявлено у 74% пациентов, остальные имели воспалительную инфильтрацию прилегающих структур. Авторы отдельно подчеркивают, что вне зависимости от того, какой орган вовлечен (желудок, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь, мочеточник или передняя брюшная стенка), при должной резекции длительность безрецидивной выживаемости сопоставима. При оценке местного распространения методами лучевой диагностики не всегда можно достоверно дифференцировать истинную инвазию от перитуморального воспаления. В некоторых ситуациях интраоперационно хирург также сталкивается со схожей проблемой. Это представляет дополнительную сложность при выполнении радикальных вмешательств.

Причиной отказа от агрессивного хирургического лечения у пациентов с КРР являются следующие факторы — соматически ослабленное состояние пациента, диссеминация процесса, осложненное течение опухолевого процесса, а также выраженность местного распространения. По данным мультицентровых исследований [4, 5], истинное прорастание опухоли в соседние органы составляет 33—52% всех случаев местно-распространенных опухолей. Вовлечение соседних органов в значительной степени определяет качество жизни и наличие осложнений в послеоперационном периоде, частота которых, по данным разных авторов [4, 5, 8], колеблется от 32 до 84%. Выполнение МВР при местно-распространенном КРР с вовлечением окружающих органов и тканей на протяжении зачастую требует от хирурга значительных по объему реконструкций как толстой кишки, так и прилежащих органов (мочеполовой, панкреатобилиарный тракт), что может привести к неудовлетворительным функциональным результатам, резкому снижению качества жизни ряда пациентов, обусловленному неуправляемым выделением мочи и кишечного содержимого на фоне наличия уро- и колостомы. При оценке частоты послеоперационной летальности установлено, что МВР приводят к удвоению этого показателя (12% против 6% в случае обширных резекций) [9]. С другой стороны, только описанные операции представляют отличные онкологические результаты, а уровень 5-летней безрецидивной выживаемости оценивается, по данным сводной литературы, в 48—77,4%. Эти факторы оказывают значительное влияние на принятие решения о хирургическом лечении в наше время.

В лечении опухолей ободочной кишки ведущее место отводится хирургическому методу. Основным показателем качества хирургического лечения больных местно-распространенным раком ободочной кишки является снижение частоты развития местных рецидивов опухоли за счет достижения радикальности оперативного вмешательства, что приводит к улучшению отдаленных результатов [3, 5, 10].

Учитывая сводные данные разных исследователей [4, 8], доля местно-распространенных опухолей колоректальной области составляет от 5 до 25,4%. Наиболее часто осложнения развиваются у пациентов при III стадии заболевания [1]. Наличие большого количества осложненных форм рака ободочной кишки, а также относительно высокая периоперационная летальность по сравнению со стандартными объемами хирургических вмешательств, связанная как с запущенностью опухолевого процесса, так и с техническими трудностями, вызванными размером опухоли и перитуморальным воспалением, не только требуют от опытного хирурга соблюдения онкологических принципов, но также ставят вопрос об этапности хирургического пособия. Главной задачей продолжает оставаться обеспечение непосредственного положительного результата лечения при сохранении жизни больного.

Выполнение МВР сопряжено со значительной смертностью [11]. Согласно данным А. Govindarajan и соавт. [12], в США 1/3 пациентов, которым была показана МВР, выполнен стандартный объем оперативных вмешательств на ободочной и прямой кишке, несмотря на удовлетворительные онкологические результаты у пациентов, которым были выполнены МВР. Авторы сообщают, что пациентам более молодого возраста чаще, чем пациентам старшего возраста, были выполнены радикальные вмешательства ввиду повышенного риска послеоперационных осложнений и летальности у последних. Отмечаются анатомо-топографические особенности строения тазовых органов у мужчин и женщин при выполнении тазовых эвисцераций. Так, в связи с отсутствием у мужчин естественного барьера между кишкой и урологическими структурами, такими как мочевой пузырь и предстательная железа, объем реконструктивного этапа и снижение качества жизни являлись причинами ограничения показаний к выполнению агрессивных вмешательств. Кроме того, авторами сообщается о сдержанном отношении хирургов при выполнении МВР у пациентов с наличием регионарной лимфаденопатии, хотя имеются данные о лучших показателях выживаемости при расширении лимфаденэктомии у этой группы пациентов. Еще одна причина отказа от выполнения радикальных операций — случаи инвазии органов гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы, связанные в первую очередь с технической стороной оперативного вмешательства. Однако, несмотря на приводимый анализ, сами исследователи настаивают на выполнении МВР, обосновывая свою позицию показателями общей выживаемости в группах мультивисцеральных и стандартных резекций (35,1% против 27,7%).

Так, в систематическом обзоре, проведенном Н. Mohan и соавт. [5], посвященном непосредственным результатам МВР, средняя частота послеоперационных осложнений составила 41,5% (40,8—42,2%), среднее взвешенное значение летальности — 4,2% (4—4,3%). Авторами показаны наиболее частые осложнения после радикального хирургического лечения: раневая инфекция— 16%, тонко- и толстокишечная непроходимость — 6,7%, урологические осложнения — 6,2%, интраабдоминальные абсцессы — 5,4%, несостоятельность анастомозов — 3,7%, эвентрация — 2,1%, тонкокишечные свищи — 1,9%, кровотечения — 1,6%, мочевые свищи — 0,8%. Среди прочих осложнений отмечались слабость в нижних конечностях, терапевтические осложнения, а также тромбоэмболии.

Основной причиной обращения больного в медицинское учреждение остается толстокишечная непроходимость. Частота острой толстокишечной непроходимости среди осложнений данной группы больных достигает 70% [13]. Как правило, стеноз ободочной кишки формируется в левых ее отделах, наиболее часто в сигмовидной кишке [5, 8, 11]. У этой группы больных частота послеоперационной летальности выше и составляет 10—36% [13]. Сами операции при манифестации толстокишечной непроходимости кардинально отличаются от таковых без стеноза или при его функциональной незначительности.

Исходя из понимания клинической ситуации, ранее данной группе пациентов выполняли на первом этапе хирургического лечения формирование обходного анастомоза при возможности его наложения или формирование anus preternaturalis (колостомы). Зачастую это приводило к клиническому улучшению состояния пациентов, однако такой подход мог, с одной стороны, значительно отсрочить резекционный этап, с другой — спровоцировать опухолевый рост вплоть до отдаленного метастазирования и/или диссеминации.

Радикальные МВР en block при местно-распространенном раке ободочной кишки обеспечивают локальный контроль над опухолью и улучшают показатели общей выживаемости [14]. Вовлечение соседних органов требует от хирурга дифференцированного подхода к объему резекции и реконструктивного этапа. Удаление и резекция органов при инвазии первичной опухоли может привести к расстройству или потере функции ряда систем — мочевой, половой, экзокринной, эндокринной.

По данным S. Park и Y. Lee [15], наиболее часто в опухолевый конгломерат вовлекаются тонкая кишка (29,2%), мочевой пузырь (20,8%) и брюшная стенка (16,7%). Данные Т. Lehnert и соавт. [16] демонстрируют схожие показатели: инвазия тонкой кишки, мочевого пузыря и мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки составила 32,6, 27,0 и 15,5% соответственно. М. Lopez-Cano и соавт. [17] на примере 113 пациентов с раком ободочной кишки показали частоту резекции смежных органов: тонкая кишка (42,5%), яичники (28,3%), мочевой пузырь (19,5%), передняя брюшная стенка (15,6%), матка (10,6%), стенка желудка (6,2%). Авторы сообщают о выполнении спленэктомии и аппендэктомии (по 4,4%), панкреатэктомии и резекции двенадцатиперстной кишки (по 3,5% каждый), правосторонней нефрэктомии и холецистэктомии (по 2,6% каждый), а также резекции левого мочеточника в 1,8% операций. Истинная инвазия в данном исследовании выявлена у 73 (64,6) пациентов. Во всех исследованиях пациентам на первом этапе выполнено потенциально радикальное оперативное вмешательство, при оценке остаточной опухоли был достигнут уровень R0-резекции в 100, 100 и 84,9% соответственно. При этом средний размер опухоли составил 6,2±1,3 см, хотя в ряде публикаций размер опухоли достигал 15 см [14].

Многие авторы сообщают о возможности проведения мультивисцеральных операций как лапаротомным, так и лапароскопическим доступом. Безусловно, лапароскопический доступ является предпочтительным и ассоциирован со снижением послеоперационного болевого синдрома, лучшим показателем восстановления функции желудочно-кишечного тракта, а также в значительной степени сниженным послеоперационным койко-днем по сравнению с открытыми операциями. Тем не менее, учитывая рекомендации Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (European Association of Endoscopic Surgery — EAES) [18], потенциально радикальное оперативное вмешательство при прорастании опухоли ободочной кишки в переднюю брюшную стенку и/или прилегающие органы и структуры требует выполнения открытого оперативного пособия.

В 2013 г. Y. Nagasue и соавт. [19] опубликовали собственные данные лапароскопических МВР по поводу местно-распространенных опухолей ободочной кишки с вовлечением прилегающих органов. Учеными из Токио не сообщаются данные о длительности безрецидивного периода в группе пациентов, перенесших лапароскопические МВР, ввиду ограничения периода наблюдения. Ряд авторов, преимущественно из Японии, за последние 5 лет провели исследования, касающиеся возможности лапароскопической хирургии местно-распространенных опухолей колоректальной зоны. Все они сообщают схожие данные, подтверждающие перспективность лапароскопического метода у этой непростой группы пациентов. В современной литературе уже имеются сообщения о выполнении роботассистированных МВР [20]. Без всяких сомнений, только колоссальный опыт хирурга и оснащенность медицинского учреждения позволяют рассчитывать на эволюцию малоинвазивной хирургии в области МВР.

В наиболее объемном на текущий день системном обзоре возможностей МВР в лечении больных КРР, включившем 1575 пациентов, опубликованном Н. Mohan и соавт. [5], сообщается о выполнении оперативных вмешательств как при первичном опухолевом процессе (87%), так и при рецидивном (13%). В большинстве случаев (53,2%) речь шла о лечении рака прямой кишки, в остальных — ободочной. Истинная опухолевая инвазия по данным патоморфологических исследований выявлена в 54,1% случаев (52,8—55,6%), авторами сообщается о достижении «чистого» края резекции (R0) в 79,5% случаев (78,9—80,1%).

В группе МВР послеоперационный койко-день увеличен [4, 5, 13, 17] и в среднем более чем в 1,5 раза превышает этот же показатель при стандартных оперативных вмешательствах. Объем кровопотери, по данным крупного скандинавского исследования [21], ожидаемо выше при МВР и составляет в среднем 800 мл (25—3800 мл), а среднее время операции — 316 мин (115—850 мин). По данным отечественных хирургов Ю.А. Шелыгина и соавт. [22], средняя продолжительность операций составила 270±45 мин, средний объем кровопотери — 430±80 мл. Эти показатели могут значительно ухудшаться при осложненном раке ободочной кишки.

Необходимо отметить, что онкологические результаты МВР, выполненных по поводу рецидивных опухолей ободочной кишки, существенно уступают таковым при первичном раке ободочной кишки. В среднем 5-летняя общая выживаемость после МВР по поводу рецидивных опухолей не превышает 24,7—35%, тогда как МВР, выполненные по поводу первичного местно-распространенного рака ободочной кишки, позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 48—77,4% больных (табл. 1 и 2).

Прогрессирование опухолевого процесса у больных раком ободочной кишки после МВР реализуется как за счет развития рецидивов опухоли, так и за счет отдаленного метастазирования (наиболее часто в печень). По данным М. Radespiel-Tröger и соавт. [25], раньше других проявляются локорегиональный рецидив (2% наблюдений), симультанные отдаленные метастазы и местный рецидив (2%), отдаленные метастазы (18%). Среди отдаленных метастазов солитарный очаг в печень выявлен у 11% пациентов. Наиболее значимым прогностическим фактором, влияющим на продолжительность как безрецидивной, так и общей выживаемости, является радикальность вмешательства. Так, при достижении R0-резекции уровень 5-летней общей выживаемости может достигать 50%. После микро- или макроскопически нерадикальных МВР (R1 или R2) 5-летний срок переживают не более 12 и 5% больных соответственно [7]. Эти данные соответствуют большинству публикаций по поводу хирургического лечения рецидивного рака ободочной кишки [5, 8, 12].

Одним из основных аргументов, выдвигаемых противниками выполнения МВР, является ожидаемое увеличение частоты послеоперационных осложнений, а также повышенная летальность. Следует отметить, что, несмотря на увеличение этих показателей, оправданность хирургического метода у этой группы пациентов перевешивает вероятность послеоперационных осложнений.

В большинстве изученных публикаций речь шла об изолированном хирургическом лечении местно-распространенных опухолей без применения послеоперационных методов лечения. Безусловно, при обсуждении КРР с признаками местного распространения исследователи [31] отмечают необходимость применения неоадъювантного компонента лечения рака прямой кишки с инвазией в соседние органы вместе с МВР. В.И. Чиссов и соавт. [29] продемонстрировали неплохие результаты, доказав целесообразность химиолучевой терапии на первом этапе комбинированного лечения рака прямой кишки. В группе хирургического лечения общая выживаемость составила 68,7% (59,1—74,7%), в группе комбинированного лечения — 60,6% (52,2—68,9%). При этом общая 5-летняя выживаемость в подгруппе с предоперационной лучевой терапией составила 65,5% (55,3—75,7%), с предоперационной химиолучевой терапией — 48,1% (27,9—68,2%). В отличие от лечения рака прямой кишки в лечении местно-распространенных опухолей ободочной кишки подавляющее большинство ученых сообщают об адекватности хирургического лечения в объеме R0-резекции как с применением лучевой терапии, так и без нее.

В свою очередь в крупном межгрупповом исследовании (protocol 0130) доказано отсутствие существенного различия в показателях общей выживаемости в группах адъювантной химиотерапии и адъювантной химиолучевой терапии — 62 и 58% (p>0,5) и безрецидивной выживаемости — по 51% в обеих группах [30].

Влияние неоадъювантной химиотерапии на вовлеченные в процесс органы неоднозначно и требует дальнейшего изучения. К настоящему времени опубликованы данные многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования фазы 2 (PRODIGE 22—ECKINOXE) [31], в котором авторы отмечают эффективность системной химиотерапии в создании ответа первичной опухоли, а также удовлетворительую переносимость лечения пациентами. По данным авторов, приблизительно у 70% пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию, были выявлены признаки регресса опухоли. Кроме того, исследователи отмечают, что такой объем неоадъювантного компонента не увеличивает риск послеоперационных осложнений. К критериям исключения в отношении пациентов с местно-распространенным раком ободочной кишки ученые относили наличие осложненных форм (обструкция, за исключением случаев с наличием сформированной разгрузочной стомы, перфорация, кровотечение), синхронного мультифокального поражения, ECOG 2—5, наличие ранее проведенных курсов химиотерапии и/или лучевой терапии, ожидаемую продолжительность жизни менее 5 лет, наличие КРК рака в анамнезе, а также изменения показателей анализов крови, что при текущем состоянии проблемы исключает возможность получения неоадъювантного компонента лечения у значительного числа пациентов. Большим плюсом проведения предоперационной химиотерапии исследователи считают снижение стадии опухоли (downstaging) в группе неоадъювантной химиотерапии по сравнению с адъювантной группой (p=0,04). Тем не менее целью исследования была оценка эффективности и переносимости передовых схем химиотерапии.

Результаты предоперационного лечения рака ободочной кишки малочисленны, что обусловлено адекватностью хирургического подхода при потенциальной резектабельности первичной опухоли. На текущий момент достоверно не удалось продемонстрировать превосходство неоадъювантного компонента лечения местно-распространенного рака ободочной кишки перед выполнением оперативного лечения на первом этапе.

Таким образом, лечение больных с местно-распространенными опухолями ободочной кишки представляет крайне сложную проблему современной хирургической онкологии. Мультивисцеральные резекции остаются единственным радикальным методом лечения данной группы пациентов, позволяющим рассчитывать на удовлетворительные онкологические результаты. Анализ мировой литературы, с одной стороны, демонстрирует возрастающий интерес и расширение показаний к агрессивному хирургическому лечению опухолей толстой кишки, с другой — отсутствие единого подхода к выполнению этих операций. Развитие анестезиологических пособий и совершенствование хирургической техники, а также достижения в области сопроводительной терапии в настоящее время при выполнении операции в радикальном объеме дают шанс тяжелой группе пациентов с местно-распространенными опухолями ободочной кишки на значительное продление жизни. Безусловно, даже несмотря на крайне высокий риск послеоперационных осложнений и показатели летальности, выполнение мультивисцеральных резекций оправдано и целесообразно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Королев Павел Алексеевич — аспирант абдоминального отд-ния; https://orcid.org/0000-0002-8668-9632; e-mail: korolevpal@gmail.com