Случай успешного комбинированного лечения больной злокачественной эпителиоидной мезотелиомой брюшины

Мезотелиома является первичной опухолью, растущей из мезотелиальных клеток серозных оболочек. Впервые была описана в 1908 г. Miller и Wynn, частота встречаемости в мире — 1—2 случая на 1 млн. Ежегодно в США выявляют около 800 больных с этим диагнозом [1]. В зависимости от локализации различают мезотелиому брюшины, плевры, реже — перикарда. Среди опухолей этого типа поражение брюшины составляет 10—20% случаев. Развивается она преимущественно у мужчин старше 40 лет [2]. В зависимости от типа роста мезотелиома брюшины может иметь локализованную (узловую) или диффузную форму. В первом случае опухоль имеет вид ограниченного узла, исходящего из париетального или висцерального листка серозы. Мезотелиома брюшины имеет инфильтративный рост без четких границ и распространяется по всей ее поверхности. По гистологическому строению выделяют эпителиоидную (50—70%), саркоматоидную (7—20%) и смешанную (20—35%) формы. К редким типам мезотелиомы относится мультикистозная форма, которая встречается у женщин и поражает брюшину, главным образом, в области дугласова пространства [3]. Считается, что развитие мезотелиомы брюшины и других локализаций напрямую связано с длительным и интенсивным контактом больного с асбестом. При этом от момента контакта до начала болезни могут пройти десятки лет. Среди других факторов не исключается влияние ионизирующего излучения, вирусной инфекции, контакта с силикатами, парафинами [4]. Медиана выживаемости на всю группу не превышает 12 мес. При невозможности хирургического лечения выживаемость при первой линии химиотерапии составляет около 7 мес. При начальных стадиях заболевания циторедуктивная операция с гипертермической химиотерапией позволяет в специализированных центрах добиться медианы выживаемости от 3 до 5 лет [5].

Клиническое наблюдение. Больная Т. в 2004 г. в возрасте 16 лет оперирована в РНЦРР с подозрением на опухоль яичников. При ревизии было выявлено поражение яичников, матки, тазовой брюшины, большого сальника. Произведена экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. При пересмотре стекол и ИГХ-исследовании установлен диагноз: злокачественная эпителиоидная мезотелиома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов ПХТ (гемзар/цисплатин, таксотер/цисплатин). В июне 2005 г. выявлено прогрессирование процесса. Больная обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При К.Т. выявлены опухолевые узлы на диафрагмальной поверхности брюшины справа до 1—3,5 см с прорастанием в ткань печени. В полости таза признаков рецидива не выявлено. Уровень СА125 в пределах нормы. 24.08.05 выполнена циторедуктивная перитонэктомия с удалением брюшины правого купола диафрагмы и правого латерального канала, атипичная резекция правой доли печени. Операция дополнена фотодинамической терапией (ФТД) брюшины с фотосенсибилизатором фотогем. В июне 2006 г. выполнена плановая флюоресцентная лапароскопия. При видеоревизии в режимах ауто- и аллофлюоресценции в нижних отделах передней брюшной стенки справа определяется несколько выбухающих очагов флюоресценции, при осмотре в белом свете рубцово-жировая ткань (рис. 1).

С марта 2007 г. по август 2009 г. больной проведено 6 лапароскопических вмешательств — флюоресцентная ревизия, множественная биопсия брюшины и интраоперационная ФТД. Во всех случаях использовали фотосенсибилизатор фотогем, вводимый внутривенно за 48 ч до операции. Использовали цилиндрический диффузор с экранирующим устройством — трансдьюсер. Последовательно облучали доступные отделы париетальной брюшины: 20 позиций по 2 мин. Мощность лазера 600 мВт, плотность энергии 6 Дж/см². В 2 случаях стандартную методику дополняли проведением ФДТ в жидкой среде после заполнения брюшной полости 4 л изотонического раствора натрия хлорида. Начиная с 7-й лапароскопии при ревизии и биопсии микроочаги мезотелиомы не выявлялись. При обследовании в апреле 2010 г. больной выполнено КТ и УЗИ брюшной полости и малого таза, а также МРТ, при которой обнаружили опухолевые узлы в области ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов толстой кишки (рис. 2).

Больной выполнена циторедуктивная операция — флюоресцентная лапароскопия, удаление рецидивной опухоли малого таза, интраоперационная ФДТ. При лапароскопической ревизии в режиме обычного света и в AF-режиме изменений со стороны париетальной и висцеральной брюшины не выявлено. Произведена нижнесреднесрединная лапаротомия. Установлено, что сигмовидная кишка удлинена, дистальный ее отдел уходит в созданную после экстирпации за счет перитонизации диафрагму таза. Произведено рассечение париетальной брюшины. Брыжейка кишки расправлена до истинной тазовой брюшины. При этом в ней определяется образование размером около 2,5×1,5 см. Удалено в пределах здоровых тканей. Произведена мобилизация ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела толстой кишки. После этого установлено, что имеется опухолевый узел неправильной формы, состоящий как бы из двух сегментов, интимно прилежащий к передней стенке прямой кишки и мочевому пузырю. Произведено его удаление острым путем с частичной резекцией серозы. Морфологический диагноз: эпителиоидно-клеточная мезотелиома брюшины. Динамическое наблюдение в течение 7 лет не выявило прогрессирования заболевания. К настоящему времени продолжительность жизни составляет 156 мес.

Заключительный диагноз: злокачественная эпителиоидно-клеточная мезотелиома брюшины. Комбинированное лечение в 2004 г. (Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника + 6 курсов ПХТ). Прогрессирование процесса. Циторедуктивная операция + ФДТ брюшины 24.08.05. Прогрессирование процесса. Лапароскопическая ФДТ брюшины 12.07.06, 09.11.06, 07.03.07, 04.07.07, 22.11.07, 09.04.08, 26.11.08, 19.08.2009. Прогрессирование. Циторедуктивная операция + ИОФДТ 05.05.2010. Ремиссия.

Нам не удалось в специальной литературе найти подобный пример такого длительного контроля и наблюдения при мезотелиоме брюшины. Произведены 3 циторедуктивные операции, 9 лапароскопических вмешательства и в общей сложности 11 сеансов интраоперационной ФТД, что потребовало значительных физических и эмоциональных затрат от хирургов и от самой пациентки. Циторедукция в комбинации с ФДТ позволили обеспечить локальный контроль в брюшной полости, в то время как в малом тазу внебрюшинно, вне зоны фотодинамического воздействия происходил рост рецидивной опухоли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Гришин Николай Александрович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. абдоминального отд-ния; e-mail: grishinlap@mail.ru;