Объем онкохирургического вмешательства и последовательность применения хирургического метода в комплексном или комбинированном лечении определяется накопленным опытом, прогрессом в исследованиях биологии опухоли и прогрессом в консервативной противоопухолевой терапии.

В этой связи хирургический метод в онкологии постоянно претерпевает изменения, которые преимущественно носят необратимый характер. Поэтому термин «эволюция», на наш взгляд, точно отражает все события, которые имели место и происходят сегодня в трахеобронхиальной хирургии.

Современная тенденция онкохирургии состоит в стремлении выполнения органосохраняющих и высокофункциональных операций на основе необходимого онкологического радикализма.

Трахеобронхопластическая хирургия ставит своей задачей максимально возможное сохранение легочной паренхимы без потери радикальности вмешательства, что полностью отвечает современных подходам в онкохирургии.

История трахеобронхиальной хирургии интересно и всеобъемлюще изложена в книге основоположника трахеобронхиальной хирургии H.C. Grillo «Хирургия трахеи и бронхов», изданной в 2004 г. Клиническому применению бронхопластики предшествовала экспериментальная работа на животных, которую проводили еще в конце ХIХ века: в 1881 г. T. Glück и A. Zeller продемонстрировали трахеальный анастомоз на собаке, а F. Colley в 1895 г. успешно резецировал 5 колец трахеи у собаки [1].

Кроме этого, опыт мировых войн (военно-полевой хирургии) и хирургии туберкулеза легких стал основой для развития трахеобронхиальной хирургии.

В онкологию трахеобронхиальная хирургия пробивала себе путь постепенно. Долгое время считалось, что независимо от размера злокачественной опухоли легкого необходимо выполнять для обеспечения радикальности пневмонэктомию. И только через 14 лет после первой успешной пневмонэктомии Evarts Graham в 1947 г. Sir Clement Price Thomas сообщил о первой верхней лобэктомии с бронхопластикой при карциноиде бронха, а P. Alisond в 1952 г. выполнил верхнюю лобэктомию справа при раке легкого с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов с резекцией легочной артерии [2].

Первые крупные для того времени обзоры с анализом бронхопластической хирургии при раке легкого вышли в 1955 и 1960 г. Авторами были известные американские хирурги Donald Paulson и Robert Shaw (задний доступ при раке Панкоста назван их именем). Они доложили о 18 больных и сделали акцент на необходимость при раке легкого стремиться к сохранению легочной паренхимы даже у больных с некомпрометированной легочной функцией. Это был революционный вывод, так как большинство онкологов полагали, что если и выполнять бронхоангиопластические операции, то только у больных со сниженными функциональными резервами, так как подобные операции абсолютно нерадикальны [3, 4].

В 1959 г. опубликована статья английских хирургов J. Jonston и P. Jones, которые показали низкую (8%) летальность для бронхопластических операций. Это была первая работа, в которой результаты выживаемости в группе пациентов с бронхопластикой были сравнимы с группой пациентов после пневмонэктомии. Именно они предложили термин «sleeve resection» для обозначения бронхопластической операции [5].

Несмотря на продолжающийся скептицизм, хирурги-энтузиасты продолжали накапливать опыт и совершенствовать технологии трахеобронхопластической хирургии. Первые крупные обзоры были опубликованы только в 1984—1986 гг. L. Faber и R. Jensik [6]. В них проведен анализ 101 бронхопластической операции; показана низкая летальность (2%) и приемлемые показатели 5- и 10-летний выживаемости — 30 и 22% соответственно. Авторы делаю вывод, что эта операция может быть методом выбора не только для больных с компрометированной функцией легких.

В России первую верхнюю лобэктомию с циркулярной резекцией главного бронха при аденоме выполнил Е.Н. Мешалкин в 1958 г. При раке легкого подобная операция была осуществлена А.П. Кузмичевым в 1961 г. В этом же году на хирургическом обществе он доложил о 4 бронхопластиках при центральном раке легкого. Председательствовавший тогда проф. В.И. Стручков выступил с критическим заключением, отметив, что резекции главного бронха онкологи вряд ли будут широко применять. Однако его слова не стали пророческими. В 1966 г. А.П. Кузмичев успешно защитил докторскую диссертацию на тему: «Резекция и пластика бронхов».

А.П. Кузмичев и М.И. Перельман дали старт развитию этого направления в СССР.

Не только в Москве и Петербурге, но и в Краснодаре, Киеве, Витебске, Челябинске, Перми формировались хирургические школы с ярко выраженными лидерами, которые вместе создавали разнообразную и вместе с тем монолитную школу торакальной хирургии нашей страны.

Накопленный хирургами опыт позволил в 60—80-е годы прошлого столетия издать целый ряд монографий по трахеобронхиальной хирургии, которые стали классическими и не утратили своей ценности и на сегодняшний день. Это книги под редакцией М.И. Перельмана, Б.В. Петровского, В.П. Харченко, В.А. Порханова, А.Х. Трахтенберга и В.Ю. Паршина. Многие монографии переведены на иностранные языки [7].

В 90-е годы ХХ века не было крупных работ по трахеобронхопластической хирургии, хотя практическая работа не прекращалась.

Первой крупной работой после длительного перерыва стала публикация В.А. Порханова и его команды в 2002 г. в европейском журнале по кардиоторакальной хирургии самого большого опыта в мире по резекции бифуркации трахеи. В ней был представлен опыт 231 резекции бифуркации трахеи. Из них 151 операция выполнена по поводу рака легкого, а 162 пневмонэктомии произведены с циркулярной резекцией трахеи [8].

В результате трахеобронхопластическая хирургия нашла применение не только при доброкачественных, но при злокачественных опухолях.

Большинство работ свидетельствуют о преимуществе трахеобронхопластики при I—II стадии рака легкого по критериям осложнений, прогноза и качества жизни [9]. F. Detterbeck и соавт. [10] отмечают, что пациентам с центральным немелкоклеточным раком легкого I—II стадии, которым резекция может обеспечить радикальность, бронхопластическая хирургия предпочтительнее пневмонэктомии.

Хирургия карциноидных опухолей также прошла путь от максимально резекционной до органосохраняющей. Главный принцип такой хирургии — полная резекция с максимальным сохранением легочной паренхимы. Многочисленные исследования подтвердили оправданность такого подхода: 5- и 10-летняя выживаемость составляет более 90% для типичного карциноида и 70 и 50% для атипичного карциноида соответственно [11—14].

Бронхопластические операции в практике специализированного онкологического стационара сегодня составляют 5—8% [15, 16]. По данным нашей клиники, доля лобэктомий с бронхопластикой составляет 17,7%, а пневмонэктомий с циркулярной резекцией трахеи — 5,3% (табл. 1).

Из 250 больных, оперированных по поводу центрального карциноида, лобэктомия с бронхопластическим компонентом выполнена у 73 (29,2%), изолированная резекция бронха — у 25 (100%).

Улучшение диагностики ранних форм рака легкого позволит увеличивать эти показатели. Расширятся возможности для сегментарной бронхопластики, а пока верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов при центральном раке легкого является наиболее часто выполняемой операцией. В нашей клинике эту операцию выполняют в 90% наблюдений.

Несмотря на накопленный опыт и появление современного шовного материала, при трахеобронхопластических операциях отмечают и осложнения, и летальность. По данным литературы, показатель летальности колеблется от 0 до 5%. Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена демонстрирует тенденцию к сокращению летальности. При раке легкого с 1947 по 1970 г. она составляла 9,8%, с 1980 по 2010 г. — 2,9%. При карциноиде летальность снизилась с 4 до 0,6% за те же временные периоды соответственно [8, 10, 20, 21]. Среди осложнений превалируют ателектазы, которые развиваются в результате отека, нарушения иннервации и компрометации ворсинчатого аппарата эпителия [15].

По данным А.Х. Трахтенберга [17], на 215 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов несостоятельность анастомоза наблюдалась у 4 (1,9%) больных. Y. Kim и соавт. [18] отметили увеличение частоты несостоятельности трахеобронхиальных анастомозов у больных с позитивным краем резекции бронха. Чаще всего это осложнение не является фатальным, если не развивается бронховаскулярная фистула.

Из специфических осложнений следует отметить перегиб анастомоза, который наиболее часто наблюдается в нижней доле по сравнению с анастомозами в верхней доле.

К профилактическим мерам относят осторожность с деваскуляризацией, тщательное совмещение бронхиальных концов, уменьшение натяжения анастомоза и использование васкуляризированных лоскутов (особенно в случае бронхоангиопластики).

Показатель летальности в разных клиниках при бронхопластических операциях отличается иногда в 2 раза (табл. 2). При оценке показателей осложнений и летальности следует учитывать статус больных и стадию заболевания. По этим критериям когорты сравниваемых пациентов могут отличаться.

Считается, что бронхопластика пришла на смену пневмонэктомии. Поэтому в исследованиях сравнивают непосредственные и отдаленные результаты бронхопластики с таковыми показателями у пациентов, которым была выполнена пневмонэктомия. Это не всегда корректный анализ, так как не во всех ситуациях, когда выполняется пневмонэктомия, можно сделать бронхопластику. Рассматривать гипотетически ретроспективно, что бронхопластика могла бы быть выполнена также не всегда корректно.

Характер осложнений в группах бронхопластики и пневмонэктомии разный. В группе пневмонэктомия превалируют кардиальные осложнения, в группе бронхопластики — легочные. В большинстве работ показано, что частота осложнений в группе бронхопластики меньше по сравнению с пневмонэктомиями.

Среди поздних осложнений при трахеобронхопластических операциях отмечают стеноз анастомоза. В результате появления современного шовного материала частота стенозов анастомоза уменьшилась с 10—30 до 2—5% [17, 19—23].

Необходимо отметить, что планирование бронхопластической операции и грамотное ведение послеоперационного периода, включая профилактику и лечение грануляционного стеноза, возможно лишь при наличии в клинике полноценной эндоскопической службы [20].

Обеспечивает ли бронхопластическая резекция достаточно хороший локальный контроль? Оценить по ретроспективным сериям крайне сложно, так как нет общепринятого определения «локорегионарного рецидива» и каждый вкладывает свой смысл в это понятие. Этот показатель для бронхопластических операций достигает 20%. В работе G. Massard [24] у 22,5% пациентов развился локальный рецидив, но только у 4,5% он явился причиной летального исхода [24].

По приводимым статистикам можно сделать вывод, что частота локальных рецидивов после бронхопластики не хуже, чем после пневмонэктомии. По данным большинства больших статистик, 5-летняя выживаемость составляет 40—50% (табл. 3). Хотя все исследования ретроспективны, но они дают представление об общей тенденции. Анализ литературы за 15 лет показывает такую же или лучшую выживаемость по сравнению с пневмонэктомиями. При анализе 5-летней выживаемости с учетом стадии и поражения лимфатических узлов бронхопластическая хирургия показала выигрыш для I—II стадии заболевания, а для III стадии преимущества были ограничены [24].

Бронхопластику сравнивают с пневмонэктомией не только по критериям выживаемости. В 2003 г. M. Ferguson и A. Lehman [26] провели метаанализ сравнения бронхопластики и пневмонэктомии (данные литературы 1990—2003 гг.) по критериям выживаемости, качества жизни и экономической эффективности. Во всех указанных позициях бронхопластическая хирургия оказалась более эффективна, чем пневмонэктомия [26].

Поражение лимфатических узлов является крайне важным прогностическим признаком при раке легкого. Y. Kim и соавт. [18] показали, что поражение лимфатических узлов даже группы N1 является неблагоприятным фактором локального рецидива при бронхопластике.

Бронхопластические операции, судя по отдаленным результатам, оправданы при поражении N1 и N2 коллектора, если удается обеспечить радикальную операцию. J. Deslauriers и соавт. [27] не выявили различия в выживаемости при N2 в группах пневмонэктомии и бронхопластики. Это свидетельствовало, что расширение операции до пневмонэктомии не увеличивало выживаемость.

При выполнении оперативного вмешательства используют разные техники формирования бронхиального шва. Классическим вариантов является узловой шов. Современная монофиламентная нить позволяет хирургам использовать непрерывный или комбинированный швов.

Не все клиники применяют васкуляризированные лоскуты для укрытия трахеобронхиальных анастомозов (табл. 4) [28]. Мы являемся сторонниками укрытия, используя перикардиальный жир, реже лоскут из широчайшей мышцы спины или межреберно-надкостничный лоскут.

Особый раздел трахеобронхопластической хирургии — это изолированная резекция бронхов. В онкологии главным образом такие операции выполняются при карциноидах. Безусловным преимуществом их является сохранение всей легочной паренхимы. Приоритет нашего института в этом направлении связан с работой А.Х. Трахтенберга. В 1990-е годы была получена Государственная премия за органосохраняющее лечение и патент на авторскую методику полибронхиальных анастомозов. В нашей клинике выполнено к текущему моменту 28 изолированных резекций бронхов [29].

Диагностика ранних форм рака легкого и совершенствование технологии трахеобронхопластики сделали возможным выполнение сегментарных резекций с формированием анастомоза между сегментарным и долевым или главным бронхом. Японские авторы впервые опубликовали данные о нескольких таких операциях в 1994 г. Эти операции выполняют и при хирургии метастазов [30].

Бронхоангиопластические операции сегодня стали частью симультанных операций при первично-множественных злокачественных опухолях. Наиболее показательны операции при синхронном раке легкого и раке грудного отдела пищевода, когда выполняют лобэктомию с бронхопластикой и эзофагэктомию. Особенностью таких операций являются неблагоприятные условия для заживления межбронхиального анастомоза, так как лигируются бронхиальные артерии, и с удалением пищевода нарушается кровоснабжение трахеи и бронхов за счет пищеводных артерий [31, 32].

Малоинвазивные технологии позволяют в ряде случаев сегодня выполнять бронхоангиопластику в видеоассистированном варианте. Нет проспективных исследований по сравнению открытой и торакоскопической бронхопластики. Сторонники отстаивают преимущества торакоскопии над открытой хирургией: меньше цитокиновый ответ [33], меньше угнетение лимфоцитов и натуральных киллеров [34, 35], меньше влияние на неоангиогенез [36] и меньше послеоперационные боль и дисфункция плеча [37], более раннее начало адъювантной химиотерапии [38].

На последнем съезде ESTS в Лиссабоне в 2015 г. китайский коллега продемонстрировал торакоскопическую резекцию трахеи в условиях ECMO. Насколько это найдет применение в практике, покажет только время. Пока статистка бронхопластики в режиме видеоассистированной торакоскопии небольшая. В 2014 г. китайские коллеги представили опыт 20 торакоскопических бронхопластик с отличными непосредственными результатами. Поражает небольшая продолжительность операции и этапа бронхопластики [время операции составило 239±51 (142—330) мин, а самой бронхопластики — 44±17 (22—75) мин] и отсутствие несостоятельности анастомоза [39].

Появляются сообщения об однопортовой ангиобронхопластике. Современная реализация методики однопортовой хирургии при раке легкого еще далеко несовершенна [43]. Возможности для однопортовой хирургии будут расширяться с появлением нового оборудования следующего поколения, например совершенных спайдерсистем и видеосистем [41].

С появлением робота DaVinchi хирурги использовали его для выполнения бронхопластики. В 2006 г. японские коллеги выполнили такую операцию в эксперименте [42].

В 2011 г. T. Schmid (Инсбурк, Австрия) выполнена VATS-лобэктомия с резекцией главного и промежуточного бронхов с использованием робота DaVinchi для бронхопластического этапа у 30-летней женщины с нейроэндокринной опухолью [43].

Таким образом, бронхоангиопластическая хирургия сегодня обоснована с онкологической точки зрения у больных независимо от их функциональных резервов. Многие виды бронхопластики стали стандартными вмешательствами. Отработана технология резекции трахеи и полибронхиальных анастомозов. Прогресс в медицинских технологиях открывает возможность для малоинвазивных методов бронхоангиопластики.

Эволюция трахеобронхопластической хирургии напрямую связана с успехами ранней диагностики и прогрессом в консервативной терапии. Будут расширяться возможности для сублобарной бронхопластики. С течением времени рак легкого выйдет из орбиты хирургов в связи с появлением эффективных методов лекарственного лечения.

Думаем, что совершенствование эндобронхиальных методов лечения в будущем многим пациентам позволит избежать бронхопластических операций.

Несмотря на накопленный опыт и прекрасный шовный материал, назвать бронхопластические операции безопасными нельзя. Сохраняются частота осложнений и летальность. Безусловно, есть перспектива улучшения непосредственных результатов подобных операций.

Совершенствование роботизированных технологий позволит выполнять многие виды бронхопластики через один доступ.

Не теряет своей актуальности также необходимость создания биоинженерных протезов трахеи и бронхов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.