Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лядов В.К.

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Кочатков А.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Негардинов А.З.

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ, Москва

Богданов А.А.

отделение хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Результаты радикального лапароскопического вмешательства по поводу колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста

Авторы:

Лядов В.К., Кочатков А.В., Негардинов А.З., Богданов А.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1360

Загрузок: 29


Как цитировать:

Лядов В.К., Кочатков А.В., Негардинов А.З., Богданов А.А. Результаты радикального лапароскопического вмешательства по поводу колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(3):17‑20.
Lyadov VK, Kochatkov AV, Negardinov AZ, Bogdanov AA. Results of radical laparoscopic surgery for colorectal cancer in elderly and senile patients. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2017;6(3):17‑20. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog20176317-20

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность мо­де­ли скри­нин­га ко­ло­рек­таль­но­го ра­ка с ис­поль­зо­ва­ни­ем групп рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):12-22
Вли­яние ки­шеч­ной мик­ро­би­оты на раз­ви­тие кар­ди­овас­ку­ляр­ной ате­рос­кле­ро­ти­чес­кой па­то­ло­гии и ко­ло­рек­таль­но­го ра­ка у па­ци­ен­та стар­чес­ко­го воз­рас­та (кли­ни­чес­кий слу­чай). Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(1):30-36
Пал­ли­атив­ная де­ком­прес­сия тол­стой киш­ки при на­ру­ше­нии про­хо­ди­мос­ти у па­ци­ен­тов с не­ре­зек­та­бель­ным мес­тно­рас­простра­нен­ным ра­ком и кар­ци­но­ма­то­зом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(3):21-28
Ме­ры пер­вич­ной про­фи­лак­ти­ки ко­ло­рек­таль­но­го ра­ка и тех­но­ло­гии их внед­ре­ния в прак­ти­чес­кое здра­во­ох­ра­не­ние. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):111-117
Осо­бен­нос­ти по­ис­ка он­ко­ло­ги­чес­кой па­то­ло­гии на ам­бу­ла­тор­ном эта­пе. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):97-100
Пан­кре­ато­ду­оде­наль­ная ре­зек­ция в сос­та­ве муль­ти­вис­це­раль­ных опе­ра­ций. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(11):77-83
Ха­рак­те­рис­ти­ка и ди­аг­нос­ти­чес­кая цен­ность пре­до­пе­ра­ци­он­ной эн­дос­ко­пи­чес­кой би­оп­сии круп­ных ла­те­раль­но рас­простра­ня­ющих­ся опу­хо­лей пря­мой и обо­доч­ной киш­ки. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(4):16-24
Срав­ни­тель­ный ана­лиз про­доль­ных и по­пе­реч­ных ми­ни­ла­па­ро­то­мий при опе­ра­ци­ях по по­во­ду ра­ка тол­стой киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(4):71-78
Стар­чес­кая ас­те­ния у боль­ных фиб­рил­ля­ци­ей пред­сер­дий: ак­ту­аль­ные воп­ро­сы ди­аг­нос­ти­ки, ве­де­ния, про­фи­лак­ти­ки и вли­яния на прог­ноз. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2025;(1):5-12
Спо­соб хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток по­жи­ло­го и стар­чес­ко­го воз­рас­та, отя­го­щен­ных со­че­тан­ной экстра­ге­ни­таль­ной па­то­ло­ги­ей, с та­зо­вой дес­цен­ци­ей и па­то­ло­ги­ей мат­ки. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2025;(2):84-92

Колоректальный рак ежегодно поражает в России более 60 тыс. человек. Из них у 75% больных диагностируют I—III стадию болезни, когда оперативное вмешательство является основным методом лечения. При этом средний возраст заболевших приближается к 70 годам [1].

Лапароскопическая резекция толстой кишки на сегодняшний день является стандартным вариантом хирургического лечения при неосложненном колоректальном раке и наличии у хирурга соответствующего опыта. Проведенные крупные рандомизированные исследования и метаанализ данных показывают, что в специализированных центрах колоректальной хирургии ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического вмешательства как минимум не уступают результатам открытого вмешательства, в то время как частота осложнений ниже при выполнении минимально инвазивного вмешательства [2—5].

Возможность и безопасность выполнения длительного лапароскопического вмешательства у пациентов старческого возраста, страдающих большим количеством сопутствующих заболеваний, не всегда очевидна для хирургов и анестезиологов. В то же время показано, что при проведении тщательной предоперационной подготовки лапароскопическая резекция толстой кишки сохраняет свои преимущества и в группе наиболее пожилых пациентов [6].

Цель настоящего исследования — анализ ближайших результатов радикальной лапароскопической резекции толстой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты 251 радикальной лапароскопической резекции толстой кишки, выполненной в ФГАУ ЛРЦ Минздрава России с марта 2009 г. по декабрь 2015 г., что составило 34% от общего числа радикальных операций на толстой кишке за этот период. В табл. 1 приведены основные клинико-эпидемиологические характеристики группы пациентов в зависимости от их возраста.

Таблица 1. Характеристика исследуемой группы Примечание. р<0,05.

Из представленной табл. 1 видно, что саркопения реже встречалась в группах до 60 и 60—69 лет, чем в группе 70—79 лет. Индекс коморбидности CIRS в группе до 60 лет ниже, чем во всех остальных группах, и в группе 60—69 лет ниже, чем в группе 80 лет и старше. ECOG в группе до 60 лет ниже, чем во всех остальных группах, и в группе 60—69 лет ниже, чем в группах 70—79 и 80 лет и старше.

Необходимо отметить, что с 2009 по 2013 г. ежегодно выполнялось незначительное (менее 40 в год) число операций по поводу рака толстой кишки. В этот период было выполнено 89 радикальных лапароскопических резекций. В конце 2013 г. на базе отделения хирургической онкологии был создан специализированный центр онкоколопроктологии, в рамках которого до конца 2015 г. другой командой хирургов проведены 162 радикальные лапароскопические резекции толстой кишки.

Онкологические принципы проведения операций не менялись за этот период. При раке правой половины и поперечной ободочной кишки стремились к высокой перевязке сосудов и выполнению полной мезоколонэктомии с D3-лимфодиссекцией. При раке слепой кишки без явной лимфаденопатии в ряде случаев D3-диссекцию не выполняли. При раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки лигировали нижнюю брыжеечную артерию в 1 см от аорты, сохраняя гипогастральное нервное сплетение. Во всех случаях удалялся апикальный лимфатический узел и клетчатка вдоль нижних брыжеечных сосудов. При раке прямой кишки выполняли тотальную или при возможности парциальную мезоректумэктомию. При необходимости выполнения брюшно-промежностной экстирпации предпочитали методику цилиндрической экстирпации кишки с пластикой промежности ягодичными мышцами. У всех пациентов с опухолями прямой кишки cT3—4N0—2 была проведена предоперационная химиолучевая терапия.

Особенностью работы специализированного центра стало внедрение с начала 2014 г. стандартизированного протокола периоперационного ведения пациентов, который мы применяли у всех больных независимо от возраста и других факторов. Описание всех деталей протокола были представлены нами ранее [7]. Наиболее значимыми компонентами протокола ведения пациентов, с нашей точки зрения, являются детальное предоперационное информирование больного и его родственников об особенностях операции и периоперационного периода, подготовка кишечника только при запланированном выведении превентивной илеостомы, отказ от назогастрального зонда, ранняя экстубация, вертикализация в первые часы после операции, безопиатное обезболивание на основе комбинации НПВС, парацетамола и нефопама, питание с первых суток после операции. Эпидуральная аналгезия не применяется нами при лапароскопическом вмешательстве на толстой кишке с конца 2013 г. С 2015 г. в обязательном порядке на 2-е и 4-е сутки послеоперационного периода контролируем в плазме крови уровень С-реактивного белка как раннего маркера инфекционных осложнений.

Стадировали опухоли по 7-й редакции классификации TNM. Осложнения стратифицировали по классификации Dindo—Clavien. Учитывали только госпитальную летальность, поскольку при дополнительном анализе ее уровень совпал с показателем 30-дневной послеоперационной летальности.

Различия между группами оценивали с помощью критериев χ2 с поправкой Йейтса на непрерывность, Стьюдента, Манна—Уитни с помощью пакета программ SPSS v.20.0.

Результаты

В исследование вошли два временны́х интервала (2009—2013 и 2014—2015 гг.), различных по составу оперирующих хирургов, числу ежегодно выполняемых операций и деталям периоперационного ведения пациентов. В этой связи мы посчитали необходимым провести дополнительный сравнительный анализ результатов в зависимости от периода проведения оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Результаты в зависимости от периода выполнения операции

Статистически значимые различия были получены лишь в отношении числа конверсий и продолжительности пребывания пациента в стационаре после оперативного вмешательства. Эти различия связаны, по-видимому, с предпочтениями хирургической команды первого периода исследования и появлением стандартизированного протокола ускоренного выздоровления пациентов во время второго периода. Поскольку частота осложнений и летальность значимо не различались между периодами, мы посчитали корректным объединить их для анализа различий между возрастными группами пациентов. В табл. 3 приведены основные результаты оперативного вмешательства в зависимости от возраста пациентов.

Таблица 3. Результаты оперативного вмешательства в зависимости от возраста пациентов Примечание. p<0,05.

Из данных табл. 3 видно, что летальность ниже в группе 60—69 лет, чем в группе 80 лет и старше. Частота тяжелых осложнений в группах до 60 и 60—69 лет ниже, чем в группе 80 лет и старше. Несостоятельность анастомоза реже возникала в группе до 60 лет, чем в группе 80 лет и старше. Средний послеоперационный койко-день в группе 80 лет и старше был выше, чем во всех остальных группах.

Население земного шара и нашей страны стремительно стареет. В России, по данным Всероссийской переписи населения, около 8 млн человек перешагнули рубеж 75-летия, достигнув старческого возраста [9]. Одной из наиболее значимых медико-социальных проблем старшей возрастной группы населения являются онкологические заболевания, в том числе колоректальный рак.

Показано, что хирургическое лечение позволяет достичь наилучших показателей выживаемости у пациентов колоректальным раком. Достижения современной анестезиологии и хирургии позволяют расширять показания к операции, приводя к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов. В то же время пожилым пациентам реже предлагают проведение плановой резекции толстой кишки, чем лицам молодого возраста, из-за повышенных периоперационных рисков [10].

Руководство Международного общества гериатрической онкологии предполагает, что следует стремиться предлагать пожилым пациентам лечение аналогичное вариантам, рекомендованным для лиц молодого возраста [11]. На сегодняшний день при наличии у хирурга достаточного опыта лапароскопической резекции толстой кишки можно признать одним из стандартных вариантов вмешательства при раке, позволяющим уменьшить травматичность операции и операционный стресс [12]. Однако результаты их применения у больных старческого возраста изучены недостаточно.

Рядом исследователей, преимущественно из крупных высокоспециализированных центров Южной Кореи и Японии, показано, что плановые лапароскопические резекции толстой кишки у больных старческого возраста достаточно безопасны: показатели послеоперационной летальности и частоты осложнений составляют обычно 0—1 и 22—30% соответственно, а отдаленная выживаемость идентична выживаемости пациентов, перенесших открытые операции [13, 14].

Европейскими исследователями, в частности специалистами из университетской клиники Лозанны под руководством проф. N. Demartines, показано, что частота осложнений в плановой колоректальной хирургии как в открытом, так и лапароскопическом исполнении достигает 50%. Наши собственные результаты также демонстрируют, что риски лапароскопической резекции толстой кишки у пожилых пациентов достаточно высоки. В то же время развившиеся в нашей серии осложнения были хирургической природы. Мы объясняем это тем, что во время включенных в исследование периодов большинство хирургов осваивали лапароскопическую хирургию колоректального рака. Вероятно, концентрация пациентов старческого возраста в руках наиболее опытных специалистов позволила бы улучшить результаты их лечения. Так, представленные в данном исследовании результаты привели к тому, что в нашей собственной практике возросло количество обструктивных вариантов резекции кишки у пациентов старшей возрастной группы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Кроме того, малое число оперированных пациентов в возрасте старше 80 лет не позволяет адекватно оценивать результаты их лечения.

Заключение

Тщательное предоперационное обследование и подготовка к операции позволяют достаточно безопасно выполнять радикальные лапароскопические резекции толстой кишки у пациентов любого возраста. Однако операции у пациентов старшей возрастной группы должны выполнять наиболее опытные хирурги с учетом онкологических и функциональных принципов оперативного вмешательства. Необходимо также шире внедрять способы оценки функциональной переносимости обширной лапароскопической операции в повседневную клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.