Результаты радикального лапароскопического вмешательства по поводу колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста

Колоректальный рак ежегодно поражает в России более 60 тыс. человек. Из них у 75% больных диагностируют I—III стадию болезни, когда оперативное вмешательство является основным методом лечения. При этом средний возраст заболевших приближается к 70 годам [1].

Лапароскопическая резекция толстой кишки на сегодняшний день является стандартным вариантом хирургического лечения при неосложненном колоректальном раке и наличии у хирурга соответствующего опыта. Проведенные крупные рандомизированные исследования и метаанализ данных показывают, что в специализированных центрах колоректальной хирургии ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического вмешательства как минимум не уступают результатам открытого вмешательства, в то время как частота осложнений ниже при выполнении минимально инвазивного вмешательства [2—5].

Возможность и безопасность выполнения длительного лапароскопического вмешательства у пациентов старческого возраста, страдающих большим количеством сопутствующих заболеваний, не всегда очевидна для хирургов и анестезиологов. В то же время показано, что при проведении тщательной предоперационной подготовки лапароскопическая резекция толстой кишки сохраняет свои преимущества и в группе наиболее пожилых пациентов [6].

Цель настоящего исследования — анализ ближайших результатов радикальной лапароскопической резекции толстой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста.

Ретроспективно проанализированы результаты 251 радикальной лапароскопической резекции толстой кишки, выполненной в ФГАУ ЛРЦ Минздрава России с марта 2009 г. по декабрь 2015 г., что составило 34% от общего числа радикальных операций на толстой кишке за этот период. В табл. 1 приведены основные клинико-эпидемиологические характеристики группы пациентов в зависимости от их возраста.

Из представленной табл. 1 видно, что саркопения реже встречалась в группах до 60 и 60—69 лет, чем в группе 70—79 лет. Индекс коморбидности CIRS в группе до 60 лет ниже, чем во всех остальных группах, и в группе 60—69 лет ниже, чем в группе 80 лет и старше. ECOG в группе до 60 лет ниже, чем во всех остальных группах, и в группе 60—69 лет ниже, чем в группах 70—79 и 80 лет и старше.

Необходимо отметить, что с 2009 по 2013 г. ежегодно выполнялось незначительное (менее 40 в год) число операций по поводу рака толстой кишки. В этот период было выполнено 89 радикальных лапароскопических резекций. В конце 2013 г. на базе отделения хирургической онкологии был создан специализированный центр онкоколопроктологии, в рамках которого до конца 2015 г. другой командой хирургов проведены 162 радикальные лапароскопические резекции толстой кишки.

Онкологические принципы проведения операций не менялись за этот период. При раке правой половины и поперечной ободочной кишки стремились к высокой перевязке сосудов и выполнению полной мезоколонэктомии с D3-лимфодиссекцией. При раке слепой кишки без явной лимфаденопатии в ряде случаев D3-диссекцию не выполняли. При раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки лигировали нижнюю брыжеечную артерию в 1 см от аорты, сохраняя гипогастральное нервное сплетение. Во всех случаях удалялся апикальный лимфатический узел и клетчатка вдоль нижних брыжеечных сосудов. При раке прямой кишки выполняли тотальную или при возможности парциальную мезоректумэктомию. При необходимости выполнения брюшно-промежностной экстирпации предпочитали методику цилиндрической экстирпации кишки с пластикой промежности ягодичными мышцами. У всех пациентов с опухолями прямой кишки cT3—4N0—2 была проведена предоперационная химиолучевая терапия.

Особенностью работы специализированного центра стало внедрение с начала 2014 г. стандартизированного протокола периоперационного ведения пациентов, который мы применяли у всех больных независимо от возраста и других факторов. Описание всех деталей протокола были представлены нами ранее [7]. Наиболее значимыми компонентами протокола ведения пациентов, с нашей точки зрения, являются детальное предоперационное информирование больного и его родственников об особенностях операции и периоперационного периода, подготовка кишечника только при запланированном выведении превентивной илеостомы, отказ от назогастрального зонда, ранняя экстубация, вертикализация в первые часы после операции, безопиатное обезболивание на основе комбинации НПВС, парацетамола и нефопама, питание с первых суток после операции. Эпидуральная аналгезия не применяется нами при лапароскопическом вмешательстве на толстой кишке с конца 2013 г. С 2015 г. в обязательном порядке на 2-е и 4-е сутки послеоперационного периода контролируем в плазме крови уровень С-реактивного белка как раннего маркера инфекционных осложнений.

Стадировали опухоли по 7-й редакции классификации TNM. Осложнения стратифицировали по классификации Dindo—Clavien. Учитывали только госпитальную летальность, поскольку при дополнительном анализе ее уровень совпал с показателем 30-дневной послеоперационной летальности.

Различия между группами оценивали с помощью критериев χ² с поправкой Йейтса на непрерывность, Стьюдента, Манна—Уитни с помощью пакета программ SPSS v.20.0.

В исследование вошли два временны́х интервала (2009—2013 и 2014—2015 гг.), различных по составу оперирующих хирургов, числу ежегодно выполняемых операций и деталям периоперационного ведения пациентов. В этой связи мы посчитали необходимым провести дополнительный сравнительный анализ результатов в зависимости от периода проведения оперативного вмешательства (табл. 2).

Статистически значимые различия были получены лишь в отношении числа конверсий и продолжительности пребывания пациента в стационаре после оперативного вмешательства. Эти различия связаны, по-видимому, с предпочтениями хирургической команды первого периода исследования и появлением стандартизированного протокола ускоренного выздоровления пациентов во время второго периода. Поскольку частота осложнений и летальность значимо не различались между периодами, мы посчитали корректным объединить их для анализа различий между возрастными группами пациентов. В табл. 3 приведены основные результаты оперативного вмешательства в зависимости от возраста пациентов.

Из данных табл. 3 видно, что летальность ниже в группе 60—69 лет, чем в группе 80 лет и старше. Частота тяжелых осложнений в группах до 60 и 60—69 лет ниже, чем в группе 80 лет и старше. Несостоятельность анастомоза реже возникала в группе до 60 лет, чем в группе 80 лет и старше. Средний послеоперационный койко-день в группе 80 лет и старше был выше, чем во всех остальных группах.

Население земного шара и нашей страны стремительно стареет. В России, по данным Всероссийской переписи населения, около 8 млн человек перешагнули рубеж 75-летия, достигнув старческого возраста [9]. Одной из наиболее значимых медико-социальных проблем старшей возрастной группы населения являются онкологические заболевания, в том числе колоректальный рак.

Показано, что хирургическое лечение позволяет достичь наилучших показателей выживаемости у пациентов колоректальным раком. Достижения современной анестезиологии и хирургии позволяют расширять показания к операции, приводя к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов. В то же время пожилым пациентам реже предлагают проведение плановой резекции толстой кишки, чем лицам молодого возраста, из-за повышенных периоперационных рисков [10].

Руководство Международного общества гериатрической онкологии предполагает, что следует стремиться предлагать пожилым пациентам лечение аналогичное вариантам, рекомендованным для лиц молодого возраста [11]. На сегодняшний день при наличии у хирурга достаточного опыта лапароскопической резекции толстой кишки можно признать одним из стандартных вариантов вмешательства при раке, позволяющим уменьшить травматичность операции и операционный стресс [12]. Однако результаты их применения у больных старческого возраста изучены недостаточно.

Рядом исследователей, преимущественно из крупных высокоспециализированных центров Южной Кореи и Японии, показано, что плановые лапароскопические резекции толстой кишки у больных старческого возраста достаточно безопасны: показатели послеоперационной летальности и частоты осложнений составляют обычно 0—1 и 22—30% соответственно, а отдаленная выживаемость идентична выживаемости пациентов, перенесших открытые операции [13, 14].

Европейскими исследователями, в частности специалистами из университетской клиники Лозанны под руководством проф. N. Demartines, показано, что частота осложнений в плановой колоректальной хирургии как в открытом, так и лапароскопическом исполнении достигает 50%. Наши собственные результаты также демонстрируют, что риски лапароскопической резекции толстой кишки у пожилых пациентов достаточно высоки. В то же время развившиеся в нашей серии осложнения были хирургической природы. Мы объясняем это тем, что во время включенных в исследование периодов большинство хирургов осваивали лапароскопическую хирургию колоректального рака. Вероятно, концентрация пациентов старческого возраста в руках наиболее опытных специалистов позволила бы улучшить результаты их лечения. Так, представленные в данном исследовании результаты привели к тому, что в нашей собственной практике возросло количество обструктивных вариантов резекции кишки у пациентов старшей возрастной группы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Кроме того, малое число оперированных пациентов в возрасте старше 80 лет не позволяет адекватно оценивать результаты их лечения.

Тщательное предоперационное обследование и подготовка к операции позволяют достаточно безопасно выполнять радикальные лапароскопические резекции толстой кишки у пациентов любого возраста. Однако операции у пациентов старшей возрастной группы должны выполнять наиболее опытные хирурги с учетом онкологических и функциональных принципов оперативного вмешательства. Необходимо также шире внедрять способы оценки функциональной переносимости обширной лапароскопической операции в повседневную клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.