Метастазы в головном мозге — серьезное осложнение опухолевого процесса. В структуре причин метастатического поражения головного мозга меланома занимает третье место после рака легкого и рака молочной железы [1].
Основным подходом к лечению метастазов в головном мозге остается стереотаксическая радиохирургия (SRS), хирургическая резекция и/или лучевая терапия на весь головной мозг (WBRT) [2].
Наряду с методами локального контроля над болезнью все больший интерес в последнее время представляет использование системной таргетной терапии, например, тирозинкиназных ингибиторов, которые за счет небольшого размера молекул способны проникать через гематоэнцефалический барьер. В ряде исследований таргетная терапия ингибиторами BRAF продемонстрировала активность в группе больных с меланомой при асимптомных метастазах в головном мозге и наличии V600E или V600K мутаций в гене BRAF [3, 4].
Клиническое наблюдение
Пациент 32 лет, диагноз: меланома кожи спины T3N0M0, IIА стадия. Хирургическое лечение в октябре 2014 г., гистология — узловая беспигментная меланома, уровень инвазиии IV по Кларку, мутация BRAF V600E. В ноябре 2015 г. выявлен метастаз в подмышечных лимфатических узлах справа, подтвержденный гистологически. Рентгенография грудной клетки от 11.2015 и КТ грудной клетки в дальнейшем — без патологии. По данным КТ головного мозга от 12.2015 множественные метастазы в головном мозге.
В январе 2016 г. отмечено значительное ухудшение самочувствия. Пациент поступил в тяжелом состоянии с клиникой перифокального отека головного мозга, спастического тетрапареза, мышечной контрактуры верхних конечностей, с птозом век и гипертермией (до 37,8 °С) центрального генеза. На вопросы отвечал с трудом. При К.Т. головного мозга от 02.2016 отмечено смещение срединных структур вправо, множественные метастазы в головном мозге от 10 до 20 мм в диаметре, тотальное поражение, конкремирование и смещение обоих желудочков, больше слева (см. рис., а).
Учитывая клинические данные и отрицательную динамику по КТ головного мозга, начата монотерапия дабрафенибом в дозе 150 мг 2 раза в день на фоне симптоматической терапии. Лечение переносил удовлетворительно. Через 1 мес таргетной терапии у пациента отмечалось значительное клиническое улучшение. Пациент был в сознании, ориентирован во времени и пространстве, отвечал на вопросы, однако сохранялась неустойчивость в позе Ромберга и парез конечностей, более выраженный справа.
Через 2 мес терапии по КТ головного мозга определяли множественные гиперденсивные образования до 16 мм в диаметре, но желудочковая система не расширена и не смещена, срединные структуры мозга не смещены. Отмечали значительное улучшение самочувствия пациента, объективно общее состояние было ближе к удовлетворительному, устойчив в позе Ромберга.
Через 6 мес от начала терапии, по данным КТ головного мозга от июля 2016 г., отрицательной динамики нет, сохраняются множественные гиперденсивные образования до 16 мм в диаметре, желудочковая система не расширена, желудочки расположены симметрично (см. рис., б). Пациент чувствовал себя хорошо, объективно состояние удовлетворительное.
Пациент продолжает получать дабрафениб в дозе 150 мг 2 раза в день по настоящее время.
Исследования последних лет демонстрируют эффективность ингибиторов BRAF как в монорежиме, так и в комбинации с ингибиторами MEK у пациентов с метастазами меланомы в головном мозге [3—6].
Представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует эффективность применения таргетной терапии у пациентов с «симптомными» метастазами в головном мозге. Уменьшение опухолевой массы с последующей стабилизацией объема и уменьшение проявлений неврологических симптомов, обеспечивает не только увеличение продолжительности жизни, но и повышение качества жизни пациента с метастатической меланомой.