Индивидуальный план органосохраняющего комбинированного лечения больного местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти

Плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта является агрессивным заболеванием, которое нередко диагностируют на поздних стадиях, требует значительных по объему калечащих операций [1]. Существующие стандарты лечения при резектабельности местно-распространенного новообразования чаще всего предполагают на первом этапе удаление опухоли вместе с массивом окружающих здоровых тканей, что не гарантирует радикальности лечения и требует последующей лучевой или химиолучевой терапии в послеоперационных или радикальных дозах [2]. Комбинированное лечение с предоперационным химиолучевым лечением в подавляющем большинстве случаев позволяет обеспечить локорегионарный контроль, однако не предполагает подведение радиальных доз ионизирующего излучения и сокращения объема операции. В то же время все большее внимание в онкологии уделяется органосохраняющему лечению с акцентом на качество жизни больного [3]. Одним из наиболее перспективных направлений в ведении больных с опухолями головы и шеи является внедрение индивидуальной тактики с учетом прогноза продолжительности и качества жизни, применением современных методик хирургического, лучевого и лекарственного лечения [4, 5].

Таким образом, при лечении опухолей полости рта требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых терапевтов и химиотерапевтов. Необходимо отметить неуклонно возрастающую роль лучевой терапии, что обусловлено потенциальной радиочувствительностью опухолей орофарингеальной зоны, внедрением технологий точного подведения ионизирующего излучения (3D-конформная лучевая терапия, IMRT и др.), а также новых способов радиомодификации [6]. Применение различных комбинаций лекарственных средств в качестве радиосенсибилизаторов, в том числе таргетной терапии, значительно повышает эффективность лучевой терапии. В то же время на сегодняшний день радикальное облучение не рассматривается как альтернатива операции даже при массивном, однако резектабельном процессе и не предполагает сокращения объема оперативного вмешательства [2]. Актуальным является целесообразность проведения у некоторых больных местно-распространенным раком слизистой оболочки полости рта на первом этапе лучевого лечения до радикальных доз, что с учетом современных методик облучения и лекарственной модификации могло бы позволить воздержаться от операции или сократить объем хирургического вмешательства с целью сохранения качества жизни пациента.

Приводим клиническое наблюдение. Больной 32 лет, диагноз: рак слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти справа IV стадии сT4аN2M0. При морфологическом исследовании инфильтративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака. По данным иммуногистохимического исследования с антителами к EGFR, реакция положительная (3+). При молекулярно-генетическом исследовании методом прямого секвенирования мутаций гена EGFR и KRAS не обнаружено. Отрицательная реакция с зондом к ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Пациент соматически сохранен, сопутствующих заболеваний нет. В анамнезе курение.

Считает себя больным в течение 8 лет, когда впервые проводилось удаление кисты верхнечелюстной пазухи справа. Гистологически (со слов пациента, материал для пересмотра не предоставлен) без опухолевого роста. При профосмотре стоматологом в мае 2011 г. выявлена киста верхней челюсти справа. До августа 2011 г. к врачу не обращался. В начале августа появилась боль, к середине месяца присоединилась деформация верхней челюсти и неба. По месту жительства проведено вскрытие кисты верхней челюсти с обильным кровотечением. Согласно клинической картине заподозрена опухоль, в связи с чем направлен в онкологический диспансер по месту жительства, где гистологически в удаленном материале выявлен рост плоскоклеточного рака. Направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена для дальнейшего лечения.

Осмотр при поступлении. Асимметрия лица выражена за счет припухлости в области верхней челюсти справа. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризм не выражен. Акт глотания не нарушен. Питается в полном объеме. Дыхание через верхние дыхательные пути свободное. Язык влажный, чистый. Движения языка свободны. Язык по средней линии. Речь механически затруднена. Крупнобугристая опухоль занимает альвеолярный отросток верхней челюсти справа, небо с переходом за среднюю линию, мягкие ткани губы и щеки, полость носа справа. Опухоль рыхлая, легко кровоточива (рис. 1). В верхней трети шеи справа на границе с подчелюстной областью определяется увеличенный узел плотной консистенции 1,5 см в диаметре, подозрительный на метастатический. На шее слева без очаговой патологии.

Цитологически подтверждено наличие метастаза высокодифференцированного плоскоклеточного рака в подчелюстной области справа (I группа). При компьютерной томографии в верхней челюсти справа с распространением на левую половину определяется мягкотканое объемное образование с нечеткими неровными контурами с распространением в полость рта, полость носа (с вовлечением носовых раковин), верхнечелюстную пазуху, мягкие ткани, с деструкцией костных структур (альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба, передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи, носовой перегородки) (рис. 2). По данным ультразвукового исследования справа в подчелюстной области измененные лимфатические узлы (л.у.) 10×9, 10,5×10, 30×16 мм (с признаками распада). В верхней трети шеи измененные л.у. аналогичной структуры 14×6,5, 11×5; в средней трети до 10×5 мм. Слева л.у. до 13,6×7 мм без признаков атипии. Отдаленное метастазирование не выявлено.

С 26.10.2011 по 25.11.2011 проведена химиолучевая терапия согласно решению консилиума: цетуксимаб в стартовой дозе 800 мг и далее по 500 мг 1 раз в 7 дней (СД 2800 мг) и 3D-конформная дистанционная лучевая терапия по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область альвеолярного отростка верхней челюсти и окружающие пораженные структуры — по 30 мг цисплатина +4 Гр в течение 3 дней, далее по 2 Гр ежедневно до СОД 38 Гр. В результате проведенного лечения отмечено выраженное сокращение экзофитного компонента вплоть до слабо выраженной шероховатости слизистой в границах бывшего опухолевого поражения (рис. 3). По данным лучевой диагностики сохраняется костный дефект твердого неба, преимущественно справа и альвеолярного отростка верхней челюсти справа с пристеночной инфильтрацией толщиной до 14 мм, распространяющейся в переднебазальные отделы правой верхнечелюстной пазухи, В медиальном углу, в проекции передней и медиальной стенки пазухи костная ткань не прослеживается. Справа на шее в I и II группах сохраняются измененные лимфатические узлы до 2 см в диаметре, с признаками распада.

Тактика лечения была повторно обсуждена на консилиуме. Учитывая характер и изначальную распространенность опухолевого процесса, клинический эффект проведенного лечения, соматическое состояние пациента, потенциальный объем хирургического вмешательства на предоперационных дозах, рекомендовано дальнейшее химиолучевое лечение по радикальной программе с последующим решением вопроса об операции.

С 07.12.2011 по 29.12.2011 проведена химиолучевая терапия согласно решению консилиума: цетуксимаб в стартовой дозе 800 мг и далее по 500 мг 1 раз в 7 дней (СД 2300 мг) и дистанционная лучевая терапия по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область альвеолярного отростка верхней челюсти и окружающие пораженные структуры до СОД 30 Гр (суммарно СОД 68 Гр) (см. рис. 3).

В результате проведенного лечения отмечено отсутствие экзофитного компонента в границах бывшего опухолевого поражения (рис. 4). По данным лучевой диагностики, по прежнему сохраняется костный дефект твердого неба, преимущественно справа, и альвеолярного отростка верхней челюсти справа с пристеночной инфильтрацией, распространяющейся в переднебазальные отделы правой верхнечелюстной пазухи, В медиальном углу, в проекции передней и медиальной стенки пазухи, костная ткань не прослеживается. Справа на шее в I и II группах сохраняются измененные лимфатические узлы до 1,7 см в диаметре.

Тактика лечения была повторно обсуждена на консилиуме. Учитывая характер и изначальную распространенность опухолевого процесса, клинический эффект проведенного лечения, соматическое состояние пациента, в рамках органосохраняющего лечения рекомендовано выполнить операцию в сокращенном объеме в области первичного поражения с лимфаденэктомией на шее справа.

01.02.2012 выполнена видеоассистированная субтотальная резекция верхней челюсти справа; нервосберегающая лимфаденэктомия на шее справа (рис. 5). Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 6). Заживление раны первичным натяжением.

По данным гистологического исследования в удаленном препарате на фоне выраженного фиброза и воспалительной инфильтрации основы определяются участки инвазивного плоскоклеточного рака с наклонностью к ороговению с зоной некроза по поверхности, неравномерно выраженными дистрофическими изменениями клеток опухоли: отдельные разрозненные очаги рака также определяются в подлежащей фиброзированной ткани с очагами лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью макрофагов. В прилежащих участках слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи выраженный фиброз с воспалительной инфильтрацией, без достоверных признаков опухолевого роста. В прилежащих участках альвеолярного отростка выраженный фиброз с фрагментацией и дистрофическими изменениями костных пластин без достоверных признаков опухолевого роста. В краях резекции слизистой оболочки, альвеолярного отростка опухолевого роста не выявлено. В отдельно доставленных фрагментах слизистой оболочки и костных фрагментах отмечено фиброзирование; в основе слизистой оболочки имеется воспалительная инфильтрация без элементов опухолевого роста. В 2 из 10 исследованных лимфатических узлах I группы справа выявлены метастазы плоскоклеточного рака с частичным и полным замещением лимфоидной ткани, лечебным патоморфозом III степени. Слюнная железа обычной структуры, с умеренным диффузным фиброзом. В 24 исследованных лимфатических узлах. II группы справа метастазов нет, отмечен синусный гистиоцитоз. В фрагменте слизистой оболочки № 3, перегородке № 4, фрагментах костной ткани и слизистой оболочки (с фиброзом и выраженной воспалительной инфильтрацией основы) № 5, фрагментах слизистой оболочки № 6 опухолевого роста нет.

Таким образом, в результате проведенного комбинированного лечения была выполнена радикальная операция в сокращенном объеме. При этом были сохранены левые отделы неба и верхней челюсти, а также анатомия носа, щеки и губы в полном объеме. Больной был оставлен под динамическое наблюдение. Через 2 мес он вышел на работу (рис. 7).

В настоящее время безрецидивный период составляет 54 мес (4,5 года).

Таким образом, индивидуальный план комбинированного лечения с химиолучевой терапией по радикальной программе на первом этапе, в том числе с применением таргетных препаратов, может быть методом выбора у некоторых больных местно-распространенным плоскоклеточным раком органов головы и шеи, так как позволяет рассчитывать на значительное сокращение объема опухолевого поражения, даже при частичном ответе опухоли, с последующим излечением без калечащей операции у лиц молодого возраста.

Конфликт интересов отсутствует.