Общеизвестно, что хирургическое лечение рака шейки матки (РШМ) насчитывает более чем столетнюю историю. Еще в 1898 г. E. Wertheim выполнил первую абдоминальную расширенную гистерэктомию, открыв новую эру в хирургическом лечении РШМ [1]. А в 1912 г. автор уже опубликовал монографию, где был представлен наиболее полный опыт применения этой операции у 500 больных инвазивным РШМ, получившей впоследствии название операция Вертгейма [2].

В дальнейшем W. Latzko (1919) и H. Okabayashi (1921) описали более радикальную технику абдоминальной расширенной гистерэктомии, дополненную тазовой лимфаденэктомией (ТЛЭ) для лечения РШМ [3, 4]. Первоначально авторы выполняли ТЛЭ с выделением околопузырного и околопрямокишечного пространств, а концепция радикальной гистерэктомии (РГЭ) была основана на расширенной резекции параметральных тканей, в состав которых входили три связочные структуры малого таза: крестцово-маточная связка (КМС), кардинальная связка (КС) и пузырно-маточная связка (ПМС). Необходимо отметить, что основным отличием хирургического подхода H. Okabayashi было выделение в отдельную анатомическую структуру заднего листка ПМС и ее полное иссечение при выполнении РГЭ.

Операция, предложенная W. Latzko (1919) была модифицирована J. Meigs (1944) и заключалась в выполнении расширенной ТЛЭ [3, 5, 6]. При этом необходимо отметить, что метастазы в тазовых лимфатических узлах (ТЛУ) были диагностированы в 17% наблюдений (n=8). Дальнейший анализ отдаленных результатов хирургического лечения 100 больных РШМ показал высокие показатели 5-летней общей выживаемости, которые составили при I стадии РШМ 81,1% случаев и 61,8% наблюдений при II стадии РШМ [7].

На рис. 1 схематично представлены пределы РГЭ при РШМ по E. Wertheim и по W. Latzko, где наглядно видно увеличение объема уносимых тканей и, следовательно, радикальности хирургического вмешательства [8].

Необходимость стандартизирования подходов к выполнению РГЭ привела к созданию M. Piver (1974) первой классификации, в которой описано 5 классов расширенных гистерэктомий для хирургического лечения злокачественных новообразований женского генитального тракта (табл. 1) [9]. При этом, по мнению авторов, для хирургического лечения РШМ применимы гистерэктомии III и IV классов.

Эта классификация на долгие годы вошла в практику онкогинекологов различных мировых клиник и использовалась в качестве единственно возможной классификации для описания оперативного вмешательства. К недостаткам предложенной авторами классификации расширенных гистерэктомий следует отнести отсутствие единой терминологии и хирургических критериев операции. Это привело к неправильной интерпретации классификации хирургами, к разительным отличиям в радикальности оперативных вмешательств, что не позволяло корректно проводить сравнительное изучение послеоперационных осложнений и оценку показателей выживаемости больных (см. табл. 1).

В 2007 г. хирургический комитет группы по изучению гинекологического рака (GОG) Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) принял и впервые опубликовал пересмотренный вариант оригинальной классификации M. Piver (1974) [13]. Авторы классификации уточнили основные хирургические критерии РГЭ, сделали ее более практичной и клинически актуальной, что позволило стандартизировать операции в различных онкогинекологических клиниках Европы (табл. 2).

Несмотря на то что гистерэктомия I типа не является по сути РГЭ, она была включена как в классификацию M. Piver (1974), так и в классификацию F. Mota (2007) [9, 13]. Причиной этому служило обстоятельство, что гистерэктомия I типа использовалась в качестве радикальной операции для лечения РШМ IA1 стадии без признаков инвазии в лимфоваскулярное пространство [14].

В классификации F. Mota (2007) при описании РГЭ II и III типов встречаются различные анатомические термины: параметральные, околошеечные и околовлагалищные ткани. Было предложено, что уровень пересечения маточных артерий при РГЭ не оказывает влияния на радикальность операции и развитие послеоперационных осложнений и, следовательно, они могут быть лигированы на различном уровне [13]. Более того, большинство онкогинекологов полагают, что при микроинвазивном РШМ нет необходимости в удалении верхней трети влагалища и допустимым может быть иссечение влагалищной трубки на протяжении 1-2 см [15].

Таким образом, РГЭ II типа может быть использована для хирургического лечения РШМ IA1 стадии с инвазией в лимфоваскулярное пространство, IA2 и IВ1 стадии с инвазией в строму шейки матки на глубину до 1 см, а РГЭ III типа - для лечения РШМ IВ1 и IIА стадий.

Сравнивая классификации F. Mota (2007) и M. Piver (1974), можно с уверенностью утверждать, что хирургические критерии РГЭ IV типа имеют отличия. Так, M. Piver описывает, что мочеточник должен быть полностью выделен из лобково-пузырной связки, верхняя пузырная артерия должна быть пересечена [9]. В то время как в F. Mota и соавт. [13], соглашаясь с тем обстоятельством, что мочеточник должен быть полностью выделен из окружающих тканей и изолирован, считают нецелесообразным перевязывать верхнюю пузырную артерию, так как этот факт не повлияет на онкологическую безопасность операции.

Итак, расширенная РГЭ IV типа является обоснованным объемом оперативного вмешательства для РШМ IIA2 стадии и при выполнении радикальной операции в пределах здоровых тканей.

В разделе классификаций, посвященных РГЭ V типа, не наблюдается принципиальных противоречий. Так, в классификации M. Piver (1974) к РГЭ V типа отнесена передняя эвисцерация, а в классификации F. Mota (2007) добавлена задняя эвисцерация [9, 13]. Больные с центральной локализацией местного рецидива РШМ или с продолженным ростом опухоли шейки матки после первичной химиолучевой терапии являются возможными кандидатами для выполнения таких ультрарадикальных операций [16-24].

Очевидно, что рекомендуемая F. Mota классификация РГЭ (2007) не отвечала всем практическим аспектам современной хирургии РШМ, поэтому были продолжены попытки ее дальнейшего совершенствования, которые и привели к созданию классификации, впервые представленной D. Querleu и C. Morrow специалистам на международной конференции по РГЭ и хирургической анатомии, проходившей в Киото (Япония) 9 февраля 2007 г. (табл. 3) [25].

По мнению авторов, краеугольным камнем классификации являются анатомические границы резекции параметральных тканей. Широта их иссечения может быть причиной развития таких послеоперационных осложнений, как дисфункция мочевого пузыря (ДМП) в связи с повреждением вегетативных нервных сплетений (ВНС) малого таза. Более того, она же служит ведущим показателем радикальности операции, влияя на ее лечебный эффект.

В табл. 3 представлен каждый тип РГЭ и описаны основные этапы, имеющие решающее значение для успешного выполнения радикального оперативного вмешательства.

Остановимся на обсуждении имеющихся отличий классификации D. Querleu и C. Morrow (2007). Так, в разделе классификации, описывающей РГЭ В типа, проводится разделение операций на два подтипа в зависимости от объема удаления околошеечных тканей. В этой связи необходимо отметить, что выделяют медиальную часть околошеечных тканей, включающую элементы соединительной ткани и латеральную часть, выполненную жировой тканью и содержащую латеральные околошеечные лимфатические узлы. Анатомической границей между этими частями служит мочеточник, а боковой границей латеральной части околошеечных тканей - обтураторный нерв. Как полагают авторы, радикальность РГЭ В типа может быть усилена в результате иссечения латеральных околошеечных лимфатических узлов. По этой причине выделяют РГЭ В1 типа, где выполняют удаление только медиальной части околошеечных тканей и РГЭ В2 типа, дополненную удалением обозначенных ранее лимфатических узлов [25].

Вторым, не менее важным, обстоятельством является разделение РГЭ С типа по подтипам в зависимости от воздействий на ВНС малого таза: РГЭ С1 типа - это нервосберегающая РГЭ, а под РГЭ С2 типа обозначается традиционная РГЭ III типа с удалением нервных сплетений [26-28]. Парадоксально, но факт, что несмотря на использование нервосберегающего подхода онкогинекологами в течение последних десятилетий, лишь в 2007 г. РГЭ С1 типа была впервые включена в классификацию.

Третье обстоятельство заключается в том, что техническое описание основных этапов РГЭ D типа более соответствует и, как правило, используется при выполнении редких ультрарадикальных операций, например, LEER операции или эвисцерации органов малого таза. Так, при D1 подтипе РГЭ производится полное иссечение околошеечных тканей от стенки таза с гипогастральными сосудами и ее системой (нижние ягодичные, внутренние половые, обтураторные сосуды) и выделением корешков седалищного нерва [25, 29]. В то же время D2 тип РГЭ заключается в полном иссечении околошеечных тканей с гипогастральными сосудами, фасциальными или мышечными тканями - внутренней обтураторной и грушевидной мышцами, что полностью отвечает требованиям к выполнению LEER операции [30-33].

Необходимо отметить, что некоторые ученые предлагают использовать эту операцию для первичного хирургического лечения РШМ IB стадии с метастатическим поражением ТЛУ и РШМ IIB стадии [32-34]. Однако следует подчеркнуть, что в классификации D. Querleu и C. Morrow (2007) РГЭ D типа не совпадает с описанием РГЭ IV типа в классификации F. Mota (2007) [13, 25].

К немаловажным «положительным» сторонам классификации D. Querleu и C. Morrow (2007) следует отнести впервые внесенное подразделение лимфаденэктомии по уровню (см. табл. 3). Включение парааортальной лимфаденэктомии (ПАЛЭ) в классификацию можно расценивать как свидетельство актуальности и необходимости изучения этого аспекта хирургического лечения РШМ. При этом ПАЛЭ может носить как диагностический, так и лечебный характер [35].

Наконец в 2011 г. D. Cibula и соавт. [36] представил классификацию РГЭ, основой которой послужила классификация D. Querleu и C. Morrow [25] (табл. 4). По мнению авторов, предпосылками к усовершенствованию классификации явилась необходимость более точного определения границ иссечения параметральных тканей в трех измерениях, используя при этом общепринятые анатомические термины. Целый ряд исследователей полагают, что это обстоятельство имеет принципиальное значение для хирурга, особенно при выполнении РГЭ С1 и С2 типов, так как определение линии резекции параметральных тканей, особенно в вертикальном измерении, является определяющим фактором для развития ДМП [15, 37-40]. На сегодняшний день эта классификация несет в себе оптимальный симбиоз современной анатомической терминологии и подходов к хирургическому лечению РШМ.

Основой к пониманию классификации служит термин «параметрий», который включает в себя три анатомические части:

- вентральный параметрий - это пузырно-маточная и пузырно-влагалищная связки;

- латеральный параметрий - это околошеечные ткани (или КС);

- дорсальный параметрий - это прямокишечно-маточная и прямокишечно-влагалищная связки (или КМС) [26, 36].

На рис. 2 представлен интраоперационный вид вентрального, латерального и дорсального параметриев и выделены три пространства малого таза. Два пространства расположены дорсально: крестцово-маточное (медиальное околопрямокишечное) и околопрямокишечное (латеральное околопрямокишечное), а одно пространство локализуется вентрально - это околопузырное пространство. Общеизвестно, что границами крестцово-маточного пространства являются прямая кишка и дорсальный параметрий, околопрямокишечное пространство располагается между дорсальным параметрием и подвздошными сосудами, а околопузырное пространство между вентральным параметрием и подвздошными сосудами [12, 36, 41-44].

Необходимо подчеркнуть, что важным анатомическим ориентиром латерального параметрия служит глубокая маточная вена (ГМВ), которая является вертикальной границей резекции латеральных параметральных тканей при РГЭ С1 типа. Эта вена обнаруживается при диссекции латерального параметрия в каудальном направлении и располагается на 1-2 см ниже маточной артерии и поверхностной маточной вены (рис. 3) [12, 36].

Хирургические критерии различных типов РГЭ приведены на рис. 4, 5, 6, 7.

Следует отметить, что во всех предложенных классификациях РГЭ, начиная от M. Piver (1974) и заканчивая D. Cibula (2011), удаление яичников не включено в описание оперативных вмешательств, так как их сохранение у больных РШМ не влияет на радикальность выполненной операции. Этому имеются довольно существенные подтверждения. Так, в исследовании, проведенном GOG, продемонстрировано, что частота метастазов в яичниках при плоскоклеточном РШМ IB стадии составляет 0,5% наблюдений (n=4 из 770 случаев) и 1,7% наблюдений (n=2 из 121 случая) при аденокарциноме шейки матки IB стадии [45]. По данным F. Landoni и соавт. [46], риск метастатического поражения яичников при РШМ IA2-IIA стадий оказался минимален и не превысил 0,9% наблюдений. Таким образом, логичным выглядит заключение, что для женщин моложе 45 лет целесообразно производить транспозицию яичников в боковые каналы брюшной полости [13].

В заключение необходимо обратить внимание на еще одно важное обстоятельство. В настоящее время именно РГЭ С2 типа является стандартом хирургического лечения больных РШМ IB-IIA стадий по международной системе классификации FIGO (2008) в значительном числе клиник России, Европы, США. При этом некоторые онкогинекологи считают допустимым использование РГЭ С типа для хирургического лечения РШМ IIB стадии после проведения неоадъювантной химиотерапии. Тем не менее в странах Азии, особенно в Японии и в немногочисленных клиниках Европы, оперативные вмешательства С и D типов применяют для первичного хирургического лечения больных РШМ IIB стадии [15, 32-34, 47-57].

Какое же место РГЭ С1 типа в хирургическом лечении РШМ в настоящее время? Безусловно, объективные трудности в оценке эффективности этого объема хирургического вмешательства в связи с отсутствием стандартизации и неоднородность клинико-морфологической характеристики пациенток, действительно учитываются в опубликованных обзорах литературы [58-60]. Однако постепенное увеличение клинических исследований, касающихся нервосберегающего подхода, объединение накопленного хирургического опыта и клинических доказательств его онкологической безопасности в будущем скорее всего позволит рассмотреть РГЭ С1 типа в качестве нового стандарта хирургического лечения РШМ. Кроме того, с развитием нервосберегающего подхода возникает необходимость обсуждения вопроса о классифицировании ПАЛЭ не только в зависимости от ее уровня, но и от сохранения нервных сплетений забрюшинного пространства.

Таким образом, существующие в настоящее время различные классификации и терминология связочного комплекса тазовой фасции используются для описания радикальной гистерэктомии. Так, к синонимам кардинальной связки относят околошеечные ткани или латеральный параметрий, под анатомическим термином крестцово-маточная связка объединены прямокишечно-маточная и прямокишечно-влагалищная связки или дорсальный параметрий, а к вентральному параметрию относят пузырно-маточную и пузырно-влагалищную связки. Термины латеральный, дорсальный и вентральный параметрии были использованы в новой классификации D. Cibula, появившейся в 2011 г., как альтернатива предшествующим классификациям M.  Piver (1974 г.), F. Mota (2007 г.), D. Querleu (2007 г.). Классификация D. Cibula (2011) наиболее полно отражает границы резекции связочного комплекса тазовой фасции в трех измерениях, что имеет принципиальное значение как для радикальности операции, так и для профилактики развития послеоперационных осложнений. Тем не менее ее использование в качестве единственно возможной классификации до настоящего времени является предметом обсуждения среди онкогинекологов различных стран. В настоящее время созрела необходимость прийти не только к единому знаменателю в вопросах анатомической номенклатуры, но и обсудить проблему классифицирования ПАЛЭ с позиции сохранения ВНС забрюшинного пространства.

Конфликт интересов отсутствует.