Мультивисцеральные резекции в хирургическом лечении больных с опухолями тазовой локализации

Доля злокачественных новообразований органов малого таза (МТ) в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы составляет примерно 1/5 часть всех локализаций [1]. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации злокачественные опухоли органов МТ составляют в совокупности более 25% [2].

Если в 2000 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране составляла 279,2 на 100 000 жителей, то в 2005 г. она повысилась до 309,0, в 2010 г. этот показатель достиг 330,5, а в 2013 г. - 337,0 [2-4]. Можно ожидать, что при таком темпе прироста заболеваемости и при численности населения Российской Федерации около 140 млн человек, ежегодно будет выявляться не менее 90-100 тыс. больных злокачественными опухолями органов малого таза. В настоящее время у каждого третьего онкологического больного к моменту установления диагноза процесс носит местно-распространенный характер.

При раке прямой кишки столь значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения отмечается у 21-34% больных, при раке женских гениталий - у 23-77% [2, 3]. При этом нередко отмечается распространение опухоли МП.

Опыт, накопленный онкологическими учреждениями за последние годы, существенно изменил представления о возможностях лечения местно-распространенных опухолей органов М.Т. Целенаправленные меры профилактики, новые возможности в анестезиологическом обеспечении операции и ведении послеоперационного периода способствовали снижению частоты развития осложнений. Летальность снизились с 8,9-17,2% в 1975-1990 гг. до 2,5-6,6% в 2000-2014 гг. [4-8]. Новые возможности лекарственной противоопухолевой терапии, появление модифицированных методик лучевого лечения стимулировали расширение показаний к паллиативным или циторедуктивным хирургическим вмешательствам [9-13].

В то же время не все вопросы хирургии распространенных опухолей тазовой локализации решены. Отсутствуют четко разработанные показания к объему мультивисцеральных резекций (МВР) в случаях вовлечения в опухолевый процесс мочевыводящих путей. Недостаточно разработана последовательность мобилизации органокомплекса при различных вариантах поражения. Не уточнены показания к тем или иным реконструктивным и восстановительным операциям. Не до конца согласованы подходы к выбору оптимального метода мочевой деривации в конкретной клинической ситуации.

Цель настоящего исследования - оценить результаты МВР в хирургическом лечении местно-распространенных и рецидивных опухолей органов МТ.

Проанализированы результаты лечения 374 больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями дистальных отделов толстой кишки (n=182) и внутренних женских гениталий (n=192). Период накопления материала составил 10 лет - с 2006 по 2015 г.

К местно-распространенным опухолям малого таза (МРОМТ) относили злокачественные новообразования, исходящие из органов МТ, распространяющиеся на соседние ткани, и удаление которых возможно лишь в сочетании с резекцией вовлеченных структур (т.е. в режиме МВР) или вообще невозможно. При этом мы использовали хирургическую классификацию местно-распространенных злокачественных новообразований тазовой локализации [14], в которой выделено 4 типа опухолей:

1-й - опухоли, распространяющиеся на соседние структуры на небольшом участке, удаление которых может быть ограничено плоскостной или атипичной резекцией вовлеченных органов;

2-й - опухоли, распространяющиеся на соседние структуры с формированием инфильтратов, представляющих собой неразделимые конгломераты органов: 2a - передний (МП, матка с придатками); 2b - задний (матка с придатками, дистальные отделы толстой кишки); 2c - полный (МП, матка с придатками, дистальные отделы толстой кишки);

3-й - опухоли, распространяющиеся на соседние органы с формированием «злокачественных» свищей: 3a - мочепузырно-влагалищного; 3b - мочепузырно-кишечного; 3c - влагалищно-кишечного; 3d - комбинированного;

4-й - опухоли, распространяющиеся на мышечно-апоневротические (4a) и (или) костные структуры таза (4b), а также магистральные сосуды (4c).

Среди 182 пациентов с местно-распространенным колоректальным раком с локализацией опухоли в дистальных отделах толстой кишки в 93 (51,1%) случаях опухоль распространялась на МП и хирургическое вмешательство включало этап его резекции или полного удаления (табл.  1). В таких случаях операции квалифицировали как полные МВР при незаинтересованности структур тазового дна или эвисцерации малого таза (ЭМТ) при моноблочном удалении тканей промежности. В 89 (48,9%) наблюдениях при распространении опухоли толстой кишки на матку, ее придатки и (или) влагалище были выполнены различные объемы задних МВР органов МТ, вплоть от задней ЭМТ. Данные наблюдения включены в контрольную группу исследования.

На МП опухоль распространялась в 123 (64,1%) из 192 наблюдений хирургического лечения местно-распространенных онкогинекологических заболеваний, и хирургическое вмешательство сопровождалось его резекцией или полным удалением (табл. 2). В 69 (35,9%) наблюдениях были выполнены различные объемы задних МВР органов МТ.

Таким образом, 216 больным во время МВР по поводу МРОМТ выполнено полное удаление МП в режиме ЭМТ (n=159) или его резекция (n=57) (табл. 3). В контрольную группу включено 158 пациентов, которым выполнены задние МВР органов МТ (табл. 4).

У пациентов с вторичным поражением МП в 119 (55,1%) случаях отмечены первичные злокачественные новообразования, в 97 (44,9%) наблюдениях вмешательство выполнено по поводу местного рецидива опухоли. У 57 (26,4%) пациентов операция сопровождалась резекцией МП, в 159 (73,6%) случаях выполнена МВР с цистэктомией. Радикального характера операции удалось добиться в 159 (73,6%) случаях. В 142 (65,7%) случаях отмечено осложненное течение заболевания с манифестацией, по крайней мере, одного из следующих патологических синдромов: нарушение кишечной проходимости, кровотечение, обструкция мочевых путей, параканкрозное нагноение, формирование межорганных свищей и боль. Для их купирования перед основным вмешательством у 67 (31%) пациентов выполнили дренирование верхних мочевых путей, у 54 (25%) сформирована петлевая колостома, в 3 (1,4%) случаях потребовалась перевязка внутренних подвздошных артерий. Межорганные свищи, кровотечение и болевой синдром в 57 (26,4%) наблюдениях были показаниями к выполнению заведомо паллиативных вмешательств.

Хирургическое вмешательство предполагало после лапаротомии ревизию брюшной полости с уточнением масштаба местной распространенности опухоли и дополнительной оценкой признаков отдаленного метастазирования. Для корректной оценки степени вовлечения МП в опухолевый процесс производили вскрытие его просвета и объективно оценивали степень его поражения.

Мы выдели 4 степени масштаба вторичного опухолевого поражения МП:

I - распространение опухоли на ограниченном участке МП, резекция которого с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см позволяет восстановить его целостность на баллоне катетера Фолея объемом 50 мл (рис. 1, а);

II - распространение опухоли на значительном участке МП, резекция которого позволяет сохранить треугольник Льето с устьями мочеточников и шейкой мочевого пузыря, а его реконструкция требует применения аугментационной техники (см. рис. 1, б);

III - распространение опухоли на обширном участке МП, резекция которого не позволяет полностью сохранить треугольник Льето; необходима аугментация МП с реимплантацией одного или обоих мочеточников (рис. 2);

IV - распространенность опухолевого поражения МП не позволяет при выполнении резекции с клиренсом от видимой опухолевой инфильтрации в 2 см сохранить структуры МП, требуется выполнение цистэктомии (рис. 3).

Из 93 наших пациентов с местно-распространенным колоректальным раком в 14 (15,1%) случаях отмечена I степень вторичного опухолевого поражения МП, в 5 (5,4%) случаях - II степень, в 2 (2,2%)  - IIIа, и в 1 (1,1%) - IIIb степень. У остальных 71 (76,2%) пациентов была IV степень вторичного опухолевого поражения МП.

Из 123 пациентов с местно-распространенными онкогинекологическими заболеваниями I степень вторичного опухолевого поражения МП отмечена в 19 (15,4%) наблюдениях. В 2 (1,6%) случаях была отмечена II степень, в 5 (4,1%) - IIIа степень. У 97 (78,9%) больных была IV степень вторичного опухолевого поражения МП.

Резекционный этап. После уточнения масштаба местного распространения опухоли производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и ректосигмоидного отделов толстой кишки. Париетальную брюшину рассекали от нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вдоль аортокавального промежутка, общих и наружных подвздошных сосудов.

Производили диссекцию парааортальной, межаортокавальной и паракавальной клетчатки с лимфатическими коллекторами и далее по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запирательных ямок от периферии к удаляемому препарату (рис. 4).

Методология резекционного этапа операций имела различия, в зависимости от классификационных признаков МРОМТ и вторичного поражения МП.

При 1-м типе МРОМТ с поражением МП операцию начинали с его мобилизации и вскрытия, оценивали степень вовлечения в опухолевый процесс и определяли необходимый объем резекции.

При 2-м и 3-м типах МРОМТ операцию начинали с диссекции клетчатки с лимфатическими путями от периферии к опухолевому очагу со скелетизацией костных, мышечных и сосудисто-нервных структур.

При 4-м типе МРОМТ удаление опухоли в зоне инфильтрации кости или сосудов всегда стремились сделать завершающим элементом резекционного этапа. Такой подход наиболее безопасен и позволяет лучшим образом реализовать онкологические принципы оперативного вмешательства.

При выполнении полной ЭМТ выделяли, лигировали и пересекали нижнюю брыжеечную артерию в месте ее отхождения от аорты. Лигировали и пересекали сосуды брыжейки сигмовидной кишки и саму кишку, отступив от места ее вовлечения в опухолевый конгломерат не менее 10 см. Далее острым путем производили выделение задней стенки прямой кишки. При необходимости полного удаления МП у мужчин выделяли, лигировали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон у внутреннего кольца пахового канала. У женщин лигировали и пересекали воронкотазовые связки. Далее выполняли окончательную мобилизацию М.П. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пубопростатические связки, лигировали вены санториниевого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела. Мочеточники мобилизовывали и пересекали с обеих сторон на уровне их пересечения подвздошных сосудов и интубировали мочеточниковыми катетерами типа pigtail 9 Schr до почечных лоханок. При выполнении инфралеваторных ЭМТ, на промежностном этапе вмешательства, выполняли окаймляющий разрез кожи промежности от верхушки копчика до корня полового члена у мужчин и до наружного отверстия уретры у женщин. Пересекали анокопчиковую связку и мышцу, поднимающую задний проход. Препарат удаляли единым блоком. При сохранении тазового дна и выполнении континентной деривации мочи с формированием ортотопически дислоцируемого мочевого резервуара на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравматическим монофиламентным шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата. При планировании инконтинентной деривации мочи, или дистопической локализации мочевого резервуара, уретру и влагалище герметично ушивали.

Реконструктивный этап. Для выбора метода реконструкции МП после резекции использовали разработанную нами классификацию (см. рис. 1, 2, 3).

После передней и полной ЭМТ у 88 (40,8%) пациентов выполнили инконтинентную деривацию мочи (табл. 5). В 57 (26,4%) случаях применили методику Бриккера, в 31 (14,4%) - формирование двухствольной петлевой колостомы с отведением мочи в дистальный от колостомы сегмент толстой кишки, так называемой комбинированной уроколостомы. Данный метод позволяет ограничиться формированием одной стомы даже в тех случаях, когда восстановление непрерывности толстой кишки невозможно. В первую очередь это относиться к инфралеваторным ЭМТ.

У 128 (59,2%) больных для деривации мочи использовали континентные технологии. В 28 (12,9%) случаях выполнили ортотопическое моделирование мочевого подвздошно-кишечного J-резервуара, у 14 (6,5%) больных формировали дистопический Индиана-Пауч. У 13 (6,0%) больных выполнена толстокишечная мочевая деривация по Майнц-Пауч II, у 16 (7,4%) пациентов восстановили непрерывность толстой кишки с отведением мочи в изолированный илеоцекальный угол, развернутый в малый таз и замещающий удаленный кишечный сегмент [16].

Восстановление толстокишечного сегмента пищеварительного тракта достигали формованием колоректального анастомоза конец в конец [n=46 (56,8%)]. С этой целью всегда использовали циркулярный сшивающий аппарат. При невозможности анастомозирования проксимального и дистального участков толстой кишки в левой подвздошной области формировали концевую колостому [n=35 (43,2%)].

Операцию завершали восстановлением париетальной брюшины боковых стенок таза с размещением зоны мочеточниково-резервуарных анастомозов экстраперитонеально и дренированием брюшной полости через промежность двумя пресакральными дренажами.

Представленный материал обобщает 10-летней период работы. Мы его условно разделили на две части, с 2006 по 2010 г. и с 2011 по 2015 г., для сравнения объема выполненных вмешательств, их характера, а также других хирургических аспектов, которые естественным образом эволюционировали по мере накопления опыта.

Практически в 2 раза больше вмешательств во втором периоде сопровождались резекцией МП, а не полным его удалением. Это стало возможным благодаря более частому формированию петлевой колостомы в качестве первого этапа хирургического лечения первичного местно-распространенного колоректального рака, а также за счет выключения зоны опухоли из пассажа кишечного содержимого, что способствовало максимально купировать параканкрозный воспалительный процесс.

Из 374 оперированных больных у 261 (69,8%) отмечено неосложненное течение раннего послеоперационного периода. Осложнения отмечены в 113 (30,2%) наблюдениях. В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы, они были отмечены у 82 (21,9%) пациентов.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения МРОМТ с поражением МП (n=216) показал, что зарегистрировано 102 осложнения у 62 (28,7%) больных. Это потребовало проведения 46 повторных хирургических вмешательств, а в 10 (4,6%) случаях осложнения привели к летальному исходу. Сравнение данных показателей в I и II периодах нашей работы позволило отметить, что частота осложнений снизилось с 38,0 до 21,8%, а число летальных исходов уменьшилось более чем в 3 раза  - с 7,6 до 2,4% (табл. 6).

Послеоперационная кишечная непроходимость была самым частым осложнением в обоих периодах и отмечена у 19 (8,8%) пациентов. С накоплением опыта и рутинного применения технологии промежностного дренирования брюшной полости и отграничения эвисцерированного малого таза частота ее развития уменьшилась с 13,1 до 5,6%. Все случаи развития кишечной непроходимости потребовали проведения повторных хирургических вмешательств, объем которых заключался в устранении причины кишечной непроходимости, назогастроинтестинальной интубации, санации и дренировании брюшной полости.

Вторым по частоте зарегистрированных осложнений было нагноение послеоперационной раны  - 16 (7,4%) наблюдений. В одном случае это потребовало выполнения ее хирургической санации под общим обезболиванием в условиях операционной.

Наиболее грозным осложнением, связанным с хирургическим вмешательством, следует рассматривать гнойный перитонит. Он отмечен в 11 (5,1%) случаях, их которых 2 закончились летальным исходом.

В 6 (2,7%) наблюдениях диагностирована несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза, сопровождавшаяся развитием местного отграниченного мочевого перитонита. Коррекция данного осложнения не требовала дополнительных хирургических вмешательств и во всех случаях была купирована более длительным использованием промежностных дренажей.

У 5 (2,3%) пациентов отмечена подкожная эвентрация пряди сальника или петель тонкой кишки на фоне послеоперационного пареза кишечника.

В 4 (1,8%) наблюдениях отмечена несостоятельность толстокишечного анастомоза. У 2 больных была сформирована петлевая колостома. Адекватное дренирование малого таза и санация отводящего от стомы сегмента кишки позволили купировать местный отграниченный перитонит и в последующем восстановить непрерывность толстой кишки. У 2 пациентов потребовалась диссоциация толстокишечного анастомоза и формирование концевой колостомы для возможности максимально тщательной санации сформировавшегося абсцесса малого таза и неотграниченного перитонита. В одном случае спасти пациента не удалось.

Отмечено по 3 (1,4%) случая развития желудочно-кишечного кровотечения и послеоперационного кровотечения в брюшную полость. Источником желудочно-кишечного кровотечения во всех наблюдениях были острые язвы двенадцатиперстной кишки, и во всех случаях кровотечение удалось остановить методами малоинвазивного эндоскопического гемостаза. Внутрибрюшные кровотечения потребовали выполнения экстренных хирургических пособий с целью остановки кровотечения и санации брюшной полости. В 2 наблюдениях источником кровотечения были пресакральные вены. Остановка кровотечения потребовала тампонады малого таза большими марлевыми салфетками. У одного пациента кровотечение развилось из культи верхней пузырной артерии, которая была дополнительно прошита и лигирована.

У 3 (1,4%) пациентов отмечено развитие обтурационного пиелонефрита на фоне нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей по причине послеоперационного отека зоны мочеточниково-кишечного анастомоза. Пациентам выполнены чрескожные пункционные нефростомии.

У одного пациента была диагностирована несостоятельность межкишечного анастомоза подвздошной кишки. Повторное хирургическое вмешательство завершено формированием двуствольной илеостомы, которая была ликвидирована через 2 мес.

Из осложнений, непосредственно не связанных с хирургическим вмешательством, в 5 (2,3%) наблюдениях отмечен острый инфаркт миокарда, в 6 (2,7%) - тромбоэмболия ветвей легочной артерии, в 11 (5,1%) - пневмония. К сожалению, соответственно в 2, 3 и 1 случаях из указанных данные осложнения завершились летальным исходом.

Таким образом, необходимо отметить, что при сохранении общей структуры осложнений, которые развились в анализируемых периодах нашей работы, частота их развития значимо снизилась. В 2006-2010 гг. осложнения зарегистрированы у 35 (38,0%) из 92 оперированных больных, в 2010-2015  гг. - у 27 (21,8%) из 124. Зарегистрировано снижение как общего числа осложнений, так и вынужденных повторных хирургических вмешательств - с 60 (65,2%) до 42 (33,9%) и с 32 (34,8%) до 17 (13,7%) соответственно. Более чем в 3 раза снизилась послеоперационная летальность - с 7,6 до 2,4%. Отмечено снижение не только в относительных, но и в абсолютных значениях случаев регистрации хирургических осложнений (непосредственно связанных с хирургическим вмешательством). Полагаем, что этих показателей удалось достичь не только за счет приобретенного опыта в связи с количеством прооперированных больных, но и за счет применения специальных технологий завершения хирургических вмешательств на органах МТ.

Сравнение представленных данных с результатами выполнения задних МВР органов МТ показало, что не было достоверных различий по частоте развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, но они значимо отличались по структуре и тяжести.

После выполнения задних МВР не возникало предпосылок к развитию несостоятельности в системе мочевой деривации, так как мочевыводящие пути не были вовлечены в опухолевый процесс, и в отношении их не было необходимости в активных хирургических действиях. Зарегистрировано 97 осложнений у 51 (32,3%) из 158 оперированных больных, что потребовало выполнения 37 повторных хирургических вмешательств (табл. 7). При этом самым частым осложнением была атония МП - 22 (22,7%), что более чем в 1/3 случаев (n=8) потребовало установки троакарной цистостомы. Нагноение операционной раны отмечено у 18 (18,6%) пациентов и явилось вторым по частоте развития послеоперационным осложнением. Послеоперационная кишечная непроходимость - наиболее часто встречающееся осложнение комбинированных операций при МРОМТ с поражением МП, после выполнения задних МВР отмечена в 14 (8,9%) случаях. Несостоятельность толстокишечного анастомоза осложнила задние МВР в 9 (5,7%) наблюдениях. У 3 пациентов удалось добиться самостоятельного закрытия дефекта на фоне более длительного дренирования МТ. В 6 случаях были вынуждены прибегнуть к повторному хирургическому вмешательству. У 3 больных его объем ограничился лапароскопической санацией полости МТ и формированием петлевой трансверзостомы. Еще 3 пациентам потребовалось выполнение релапаротомии, диссоциации толстокишечного анастомоза и формирование одноствольной концевой колостомы. Летальных исходов вследствие развития этого осложнения не было.

Летальные исходы отмечены в 6 (3,8%) наблюдениях в связи с прогрессированием общего гнойного перитонита. Последний осложнил течение послеоперационного периода в 9 (5,7%) случаях. В одном наблюдении причиной смерти послужила двусторонняя сливная пневмония. По 2 случая приходится на летальные исходы, причиной которых были острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения.

У 2 (1,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало повторного хирургического вмешательства. В обоих случаях источником кровотечения были ветви внутренней подвздошной артерии. Остановки кровотечения достигали их дополнительным прошиванием и лигированием. У 2 (1,3%) больных отмечено кровотечение из острых эрозий и язв желудка. Кровотечение остановлено консервативными мерами. Кроме того, у 4 (2,5%) больных отмечена подкожная эвентрация пряди сальника, что также потребовало повторного хирургического вмешательства.

В табл. 8 обобщены данные об осложнениях, зарегистрированных у наших пациентов, распределенных по степени тяжести согласно классификации Clavien-Dindo [15]. Необходимо уточнить, что ряд больных имели несколько осложнений. В этих ситуациях при оценке тяжести осложнений учитывали наиболее тяжелое.

Учитывая не всегда четко различимые отличия между осложнениями I и II степени, для практического удобства мы объединили осложнения I и II степени в одну группу. В ситуациях, потребовавших повторных оперативных вмешательств, но позволивших перевести больных в отделение в течение первых 2 сут после операции, регистрировали осложнение III степени. К этой же группе осложнений мы относили ситуации, потребовавшие дополнительного дренирования скоплений жидкости в брюшной полости или малом тазу, а также длительного состояния дренажей в зоне таких скоплений. Если возникала необходимость в нахождении в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение более 2 сут, фиксировали осложнение IV степени.

Таким образом, осложнения, зарегистрированные у 62 больных, перенесших передние МВР органов МТ, в 23 (37,1%) случаях имели III степень тяжести. Осложнения I-II и IV степени составили 22,6 и 25,8% соответственно. Умерли (V степень) 14,5% больных. В группе задних МВР органов МТ (51 пациент) осложнения IV и III степени тяжести составили 37,2 и 35,3% соответственно. Пациенты с осложнениями I-II степени составили 15,7%. Доля умерших пациентов в данной группе составила 11,8%. Различия представленных значений в основной и контрольной группах не являются статистически достоверными. Тем не менее необходимо отметить, что несмотря на меньшую частоту осложнений III-IV степени у пациентов с вовлеченным в опухолевый процесс МП, летальные исходы в этой группе случались чаще, что, по-видимому, обусловлено множественностью развивающихся осложнений при неблагоприятном течении послеоперационного периода у пациентов, перенесших сложные реконструктивные вмешательства после передних МВР органов МТ.

Лечение пациентов с местно-распространенными и рецидивными злокачественными новообразованиями органов малого таза остается сложной задачей современной клинической онкологии. Хирургический компонент лечебной стратегии в отношении данной категории больных сохраняет свою приоритетную роль. Использование предложенных классификационных критериев в оценке масштаба и характера местного распространения опухоли позволяет максимально корректно спланировать резекционный этап хирургического вмешательства и применить оптимальную для конкретного случая реконструктивную технологию. Операции при опухолях, вовлекающих МП, более травматичны, сопровождаются большей частотой и спектром послеоперационных осложнений по сравнению с задними МВР органов М.Т. Применение специальных реконструктивных технологий при завершении вмешательств, сопровождающихся удалением МП, позволило существенно увеличить частоту формирования континентных систем мочевой деривации и уменьшить частоту неблагоприятного течения ближайшего послеоперационного периода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: A.А.К., А.Д.К.

Сбор и обработка материала: И.П.К.

Статистическая обработка: Л.А.В.

Написание текста: И.П.К.

Редактирование: А.А.К.

Конфликт интересов отсутствует.