Результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с прорастанием опухоли в грудную стенку

Вовлечение париетальной плевры, мягких тканей и/или костных структур грудной стенки у пациентов с резектабельным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), по данным разных авторов, составляет 5—8% [1, 2]. Результаты консервативных методов лечения этой группы больных остаются неудовлетворительными. C тех пор как F.  Coleman [3] показал техническую возможность выполнения резекции грудной стенки в случае ее вовлечения при раке легкого, а также несколько случаев удовлетворительных отдаленных результатов у пациентов данной группы, было опубликовано несколько исследований, посвященных этой проблеме.

В целом отдаленные результаты лечения этой группы больных остаются неудовлетворительными, что требует изучения роли различных прогностических факторов и их влияния на общую и безрецидивную выживаемость.

С 1980 по 2014 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена хирургическое лечение проведено 68 больным (мужчин — 66, женщин — 2) НМРЛ в возрасте от 39 до 77 лет (средний — 64,9 года) с прорастанием опухоли в грудную стенку. Дооперационное обследование включало в себя рутинные анализы (общий, биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи), компьютерную томографию органов грудной полости, фибробронхоскопию, ЭКГ, функцию внешнего дыхания. С целью исключения наличия отдаленных метастазов выполняли МРТ головного мозга, УЗИ над-, подключичных зон, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также радионуклидную визуализацию костей скелета. Всем пациентам с клинической стадией сN0 проводили предоперационную ДЛТ крупными фракциями по 10 Гр — 3 сеанса с 7-дневным перерывом. Объем операции на легком: лобэктомия  — у 50 (74,0%) больных, билобэктомия — у 2 (3,0%), пневмонэктомия — у 16 (24,0%). Задний доступ использован у 9 (13,2%) больных, боковой — у 59 (86,8%). Операции паллиативного характера выполнены у 7 (10%) больных (табл. 1).

Анатомическую резекцию легочной ткани выполняли en bloc с фрагментом грудной стенки, отступя 2 см от видимых границ прорастания опухоли. После получения заключения гистологического исследования операционного материала при pN+ проводили адъювантную химиотерапию. В случае получения положительного края резекции (операция в объеме R1) выполняли ДЛТ по радикальной программе. Лимфаденэктомию выполняли в стандартном объеме (справа — группы 4R, 7, 8, 9, 10R, 11R; слева — группы 4L, 5, 6, 7, 8, 9, 10L, 11L). Если резецированный фрагмент грудной стенки располагался за лопаткой или содержал менее трех отрезков ребер, то выполняли пластику только местными тканями. При локализации дефекта на передней или боковой поверхности грудной стенки выполняли аллопластику композитной сеткой (рис. 1), протезирование ребер — синтетическим материалом Codubix (рис. 2).

Ни один из 68 пациентов не был исключен из исследования, которое завершилось в ноябре 2014 г. Выживание рассчитывали как период времени с момента операции до момента последнего наблюдения пациента или его смерти. Определяли выживаемость больных за 5-летний период, использовали метод Каплана—Мейера, логарифмический ранговый тест (log-rank тест). Достоверность полученных данных оценивали при p<0,05.

Нами проанализировано влияние различных факторов на выживаемость больных. Так, статистически значимая разница была выявлена между группами больных, которым выполнена радикальная R0 (5-летняя выживаемость 48,6%) и паллиативная R1 (33,1%) операции (р=0,011) (рис. 3).

Статистически значимой разницы в группе больных с pT3N0 (40,0%) и у пациентов с pT3N1 (41,7%) не выявлено. Однако выживаемость больных с pT3N0 статистически значимо различалась от таковой у пациентов с pT3N2 (23,8%) (р=0,018) (рис. 4).

Не отмечено статистически значимого различия выживаемости больных в зависимости от глубины инвазии опухоли в ткани грудной стенки: только париетальная плевра (41,02%), мягкие ткани грудной стенки (26,67%), ребра (37,5%) (р=0,751).

Нами также не отмечено значимых различий в показателях выживаемости пациентов с разными гистологическом формами опухоли: аденогенной (25,0%), плоскоклеточной (41,5%), диморфной (25,0%) (р=0,204).

Прогностическая значимость различных факторов представлена в табл. 2.

В послеоперационном периоде диагностированы следующие осложнения: нарушение дренажной функции бронхов (19%), пневмония (15%), пароксизм мерцательной аритмии (9%), кровотечение (3%), ТЭЛА мелких ветвей (3%), ОНМК (1%).

Хирургическое лечение больных периферическим НМРЛ с прорастанием опухоли в грудную стенку при отсутствии отдаленных метастазов является в настоящее время методом выбора. По данным разных авторов, послеоперационные осложнения диагностируют у 20—30% больных [10], а летальность достигает 7% [2, 4, 6]. В связи с этим важен тщательный отбор больных для хирургического лечения и оценка прогностических факторов.

По нашим данным, значимыми факторами прогноза являются радикальность операции и уровень поражения лимфатического коллектора. Схожие результаты можно встретить в литературе [4, 6, 7]. Однако мы не выявили статистически значимого различия выживаемости у пациентов без метастазов в лимфатических узлах и у пациентов с метастазами в (N1) лимфатическом коллекторе, что также коррелирует с результатами, опубликованными P. Magdeleinat и соавт. [6]. Тем не менее R. Downey и соавт. [4] в своем исследовании отметили худший прогноз у пациентов с поражением N1 по сравнению с группой пациентов без метастазов в лимфатических узлах.

Глубина инвазии опухоли в грудную стенку, по нашим данным, на влияла на выживаемость, что подтверждают данные R. Downey и соавт. [4]. Однако ряд авторов сообщают о влиянии глубины инвазии на продолжительность жизни больных [5, 6].

Учитывая неблагоприятный прогноз при поражении средостенных лимфатических узлов (N2), в настоящее время стандартом лечения этой группы больных является индукционная химиотерапия [8, 9]. Примерно в 30% случаев достигают уменьшения размера первичного очага, но это, к сожалению, не приводит к значительному улучшению отдаленных результатов из-за реализации «скрытых» отдаленных метастазов. При нерадикальной операции (R1) обычно проводят послеоперационную лучевую терапию в СОД 66 Гр [4, 6].

Согласно полученным данным, отдаленные результаты хирургического лечения НМРЛ с прорастанием опухоли в грудную стенку при интактных лимфатических узлах удовлетворительные: более 40,0% больных переживает 5 лет. Факторами неблагоприятного прогноза являются паллиативный характер операции и метастазы в средостенных лимфатических узлах.

Конфликт интересов отсутствует.