Возможности ультразвуковой диагностики опухолей языка и дна полости рта

В настоящее время проблема борьбы со злокачественными новообразованиями не только является одной из наиболее актуальных в медицине, но и затрагивает социальные аспекты жизни общества. Среди причин смерти населения промышленно развитых стран злокачественные новообразования (ЗНО) занимают 2-е место. В общей структуре онкологической заболеваемости в России ЗНО полости рта составляют 2,2%. В период за 2001—2011 гг. в Российской Федерации смертность увеличилась с 8748 до 9176 человек [1].

По макроскопической картине выделяют экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака слизистой оболочки полости рта. Экзофитные формы рака встречаются в 30% случаев, эндофитные формы составляют до 40%, смешанный тип роста наблюдается у 30% пациентов. По морфологической структуре 95% опухолей слизистой полости рта являются плоскоклеточным раком, у 5% больных выявляют аденокарциному.

Основной путь метастазирования при опухолях полости рта — лимфогенный. Метастазами поражаются преимущественно регионарные лимфатические узлы: вначале заглоточные и поднижнечелюстные, далее подбородочные и верхние шейные. В зависимости от стадии возможно дальнейшее распространение по лимфатическим путям (в надключичные узлы и узлы верхнего средостения). Для рака языка и дна полости рта характерно агрессивное течение и раннее метастазирование, которое зачастую носит двусторонний и перекрестный характер [2].

Для адекватного лечения рака языка и дна полости рта необходима информация о местной распространенности процесса, о степени вовлечения прилежащих органов и структур. Необходимо также исключение или подтверждение регионарного метастазирования. Общепринятой оценкой определения распространенности ЗНО языка и дна полости рта являются визуальный осмотр, пальпация, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), цитологическое и гистологическое исследования.

В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса выполняют следующие варианты операций: резекция половины языка, комбинированная резекция языка и дна полости рта. В объем вышеперечисленных операций часто входит удаление групп регионарных лимфатических узлов (в зависимости от их распространенности и характера). Такие объемы оперативного вмешательства при данной локализации опухоли приводят к инвалидизации пациентов. Несмотря на то что ЗНО языка и дна полости рта относятся к опухолям визуальной локализации, диагноз нередко ставят уже на поздних стадиях, когда процесс имеет выраженное местное распространение, вовлечение прилежащих органов и структур с вторичным поражением регионарных лимфатических узлов. Около 34% пациентов погибают на первом году от момента установления диагноза [1, 3].

Основными методиками лучевой диагностики опухолевого поражения дна полости рта и языка являются КТ и МРТ. В мировой литературе имеется множество работ, посвященных роли КТ и МРТ в диагностике данной патологии. В этих работах представлены возможности лучевой диагностики первичного очага полости рта и его распространенности. Чувствительность и специфичность МРТ и КТ в выявлении первичного очага и дифференциальной диагностике его с неопухолевым поражением полости рта колеблется от 75 до 96% [4—10]. Детально изучены возможности методов лучевой диагностики в определении размера опухоли (по сравнению с данными гистологического исследования) и распространения плоскоклеточного рака на анатомически важные структуры в работах A. Imaizumi и соавт. [12] и P. Lam и соавт. [13]. Авторы показали высокую корреляцию (0,83), а также высокую чувствительность и специфичность — 96 и 54% для МРТ, 100 и 88% для КТ соответственно. Большинство работ демонстрирует высокую корреляцию между размером опухоли в гистологических препаратах и данными МРТ и К.Т. Однако имеются единичные работы, в которых показана низкая корреляция между размером опухоли в гистологических препаратах и данными МРТ-исследования [8].

Исследований, посвященных изучению возможности ультразвуковой диагностики рака языка и дна полости рта, в доступной литературе немного, а результаты неоднозначны, так как в них не проводится оценка чувствительности и специфичности метода. Наиболее интересна работа M. Keberle и соавт. [10], в которой проведено сравнение возможности ультразвукового исследования (УЗИ) с КТ и МРТ в диагностике рака языка и дна слизистой полости рта. Авторами показано, что результативность КТ и УЗИ практически одинакова (коэффициент корреляции 0,98), при этом УЗИ не сопровождается лучевой нагрузкой. С учетом появления современных ультразвуковых аппаратов экспертного класса, позволяющих получить большое количество информации об изменениях в интересующей области, мы решили изучить возможности УЗИ в первичной и уточняющей диагностике рака языка и дна полости рта.

Были обследованы 128 больных: 54 (42,2%) — с опухолями слизистой дна полости рта и 74 (57,8%) — с опухолями языка; из них 92 (71,2%) мужчины и 36 (28,8%) женщин (медиана возраста — 55 лет). Все больные были разделены в зависимости от стадии заболевания: I стадия — 11 (9%), II — 42 (34,4%), III — 35 (28,7%) и IV — 34 (27,9%) больных. Размер опухоли составлял не менее 1,5 см в наибольшем измерении.

У 124 (96,9%) пациентов был диагностирован плоскоклеточный рак слизистой полости рта. Из них у 71 (57,25%) имелся плоскоклеточный рак слизистой языка, у 53 (42,75%) — плоскоклеточный рак слизистой дна полости рта (с разной степенью дифференцировки и склонностью к ороговению). У 4 (3,1%) пациентов диагностированы злокачественные опухоли полости рта другой морфологической структуры: у 1 (0,775%) выявлена лейомиосаркома дна полости рта, у 1 (0,775%) — аденокистозный рак языка, у 1 (0,775%) — аденокарцинома языка, у 1 (0,775%)  — мукоэпидермоидный рак языка.

Для уточнения морфологической структуры опухолей языка и дна полости рта и оценки изменений регионарных лимфатических узлов, проводили тонкоигольную аспирационную пункцию и трепанобиопсию под контролем УЗИ. Все результаты УЗИ сопоставляли с морфологическим заключением.

Опухолевые образования языка и дна полости рта эхографически во всех случаях (99,2%) выглядели как инфильтративные изменения преимущественно гипоэхогенной, гетерогенной и/или незначительно гетерогенной структуры (61%), с неровными (93,8%) и нечеткими (95,3%) контурами. В остальных случаях изменения были представлены узловыми образованиями (4,7%), в которых контур был четкий, местами неровный. При цветовом допплеровском картировании кровоток в большинстве случаев (72,3%) был усилен. В 3,3% случаев кровоток в опухоли не отличался по интенсивности от кровотока в здоровой ткани, в остальных (24,4%) случаях отсутствовал. При сопоставлении стадии, возраста и степени выраженности кровотока имелась прямая корреляционная зависимость, т. е. с увеличением стадии и возраста пациента кровоток будет усилен больше, а с увеличением размера опухоли ее структура стремится от гомогенной к гетерогенной.

Возможности аппаратуры позволяют в 100% случаев в процессе УЗИ оценить распространенность опухоли языка на следующие анатомически важные структуры: 1) язычную артерию; 2) подъязычную артерию; 3) распространение за срединную линию языка и дна полости рта при одностороннем поражении.

Нами разработана методика исследования нормальной анатомии полости рта и описан ход язычной артерии. Язычная артерия в норме визуализируется во всех случаях. Вовлечение артериального сосуда в опухолевый процесс характеризует следующая эхографическая картина: стенка сосуда расположена вблизи опухоли; нет неизмененной ткани между опухолью и стенкой сосуда; при компрессии датчиком сосуд и опухоль не смещаются друг относительно друга (рис. 1).

Если опухоль была расположена в средних отделах языка, то во всех случаях нам удалось выявить ее распространение на мышцы дна полости рта. В проекции корня языка опухоли визуализировались гораздо хуже. Опухоли не были выявлены у 2 (14%) пациентов с установленным диагнозом рак слизистой корня языка. Опухолевые образования в проекции корня языка, определенные при УЗИ, составили около 15 мм в наибольшем измерении и имели толщину 9±2 мм. Ограничения в диагностике опухоли в области корня языка связаны с использованием полостного датчика определенной конфигурации и невозможности создать полноценный контакт между сканирующей поверхностью датчика и поверхностью языка в области корня. Вследствие этого при опухоли, расположенной в области корня языка, исследование проводится через подчелюстные и подбородочную области либо через передние отделы языка в продольном сечении. При данных методиках исследуемая область расположена максимально далеко от датчика, что ведет к снижению качества получаемой эхограммы.

При исследовании опухолей переднего отдела дна полости рта также у всех 100% пациентов удалось определить распространение процесса за срединную линию, на мышцы основания языка. Размер опухоли дна полости рта составлял не менее 10×7 мм. Опухоли небольшого размера преимущественно локализовались в задних отделах дна полости рта, а большого размера могли располагаться в любой части дна полости рта. Благодаря этому все опухоли удалось визуализировать. Можно предположить, что небольшие опухоли слизистой дна полости рта (минимальные в нашей выборке) могут не визуализироваться в передних отделах данной области (вблизи слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти), в результате невозможности полноценного контакта сканирующей поверхности датчика и опухоли (см. таблицу).

При сопоставлении размера опухоли, по данным УЗИ и МРТ, прослеживается корреляционная зависимость.

При анализе полученных данных с использованием программного пакета Statistica 10 (рис. 2, 3), размеры опухолевых образований дна полости рта и языка, по данным УЗИ и МРТ, имели достаточно высокую корреляцию (0,68). Размеры, полученные при измерении опухоли разными способами, статистически недостоверны, p>0,05.

Ультразвуковой метод позволяет визуализировать опухоли языка, локализованные преимущественно в его передних отделах, оценить распространение опухоли на анатомически важные структуры. Опухоли в проекции корня языка выявить более затруднительно в связи с невозможностью полноценного контакта сканирующей поверхности датчика с поверхностью языка при поверхностных образованиях. Опухоли дна полости рта хорошо визуализируются, если имеют нестелящийся характер и расположены ближе к основанию языка. Существенно легче осматривать опухоли значительного размера.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.В.Р., Л.А.М., С.О.С., А.П.П.

Сбор и обработка материала: В.А.С., Л.А.М., С.О.С., В.И.К., В.В.Р.

Статистическая обработка: В.А.С.

Написание текста: В.А.С., Л.А.М.

Редактирование: Л.А.М., А.П.П., О.В.М., Ф.Е.С.

Конфликт интересов отсутствует.