Опухолевое поражение органов малого таза, особенно яичников, по-прежнему остается одной из наиболее острых медицинских проблем в целом и в онкологии в частности. Статистические данные свидетельствуют о том, что рак яичников продолжает занимать ведущее место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов у женщин в экономически развитых странах, в том числе в России [1]. В России в 2013 г. заболеваемость раком яичников составила 63,1 на 100 000 женского населения. Следует отметить, что рак яичников характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием. Чаще всего (74,1%) опухоль выявляется в III—IV стадии. В этих стадиях опухоль быстро метастазирует (нередко диагностируется уже при наличии метастазов), инфильтрирует смежные органы и характеризуется чрезвычайно злокачественным течением с плохим прогнозом. Летальность при раке яичников в течение первого года с момента установления диагноза составляет 55,3% [1].

Одним из наиболее сложных аспектов применения ультразвукового исследования (УЗИ) в гинекологии до сих пор остается определение характера образования яичников [2]. Основные эхографические критерии доброкачественных и злокачественных процессов яичника представлены в табл. 1 [3, 4].

Ряд авторов [5, 6] считают эхографическую картину злокачественных опухолей яичников очень разнообразной, требующей детальной систематизации. С другой стороны, по мнению C. Cohen и T. Jennings [7], УЗИ можно использовать в качестве скрининга для выявления рака яичников. В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин [8] также считают, что сонография способна визуализировать злокачественное поражение яичников в 70—80% случаев. В то же время S. Granberg и M. Wikland [9] отмечают, что надежных ультразвуковых критериев злокачественности процесса нет, за исключением тех случаев, когда опухоль имеет сложное ультразвуковое строение.

Некоторые исследователи [10, 11] предложили использовать в качестве критериев малигнизации опухолей яичников неправильную форму, неровный контур и большой размер. Однако по данным других авторов [12, 13], по этим признакам не было получено достоверных отличий доброкачественных опухолей от злокачественных. Например, по данным М.В. Буланова [14], неправильную форму имели 33,3% доброкачественных опухолей яичников и 67,2% злокачественных опухолей; неровный контур — 49,4 и 86% соответственно, что свидетельствовало о том, что данные критерии не являются надежными.

Результаты оценки внутренней эхоструктуры образования также являются неоднозначными. По мнению одних исследователей, эхокартина простой кисты свидетельствует об отсутствии злокачественного процесса, в то же время другие исследователи считают, что эхокартина простой кисты может быть одной из «масок» рака яичников [15—20]. R. Osmers и соавт. [19] в своих исследованиях сообщают, что эхографическая картина простой кисты наблюдалась в 35,7% случаях, обнаруженных в постменопаузе, но при этом каждая десятая «простая киста» (9,6%) оказывалась раком яичника. Авторы проводили анализ типов эхоструктуры образований малого таза и выделили эхографические типы опухолей яичников, которые в большей или меньшей степени ассоциировались с малигнизацией. Так, однородные изоэхогенные, гипоэхогенные и гиперэхогенные образования в меньшей степени ассоциировались со злокачественным процессом; в то время как эхопозитивное образование с гипоэхогенными, изоэхогенными и гиперэхогенными включениями, а также образования смешанного типа превалировали среди злокачественных опухолей [14, 19, 21].

А. Sassone и соавт. [22] разработали шкалу эхографических критериев опухолей яичника, которая включала в себя оценку толщины капсулы образования, паппилярные разрастания, наличие перегородок и их толщину, а также эхогенность образования. Оценка данных признаков позволяла дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной с чувствительностью 100%, специфичностью 83%, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов 57 и 100% соответственно (см. табл. 1).

D. Timmerman и соавт. [23] использовали 10 простых правил дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей. Для злокачественных образований — солидное образование с неровной поверхностью, наличие асцита, минимум четыре папиллярных разрастания, бугристая многокамерная солидная опухоль диаметром более 100 мм, выраженный кровоток. Для доброкачественных опухолей — однокамерное образование, наличие солидного компонента не более 7 мм в диаметре, наличие акустической тени, гладкостенное многокамерное образование диаметром менее 100 мм, отсутствие кровотока. Авторы смогли дифференцировать 76% всех опухолей на доброкачественные и злокачественные с чувствительностью 93%, специфичностью 90%, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов 74 и 80% соответственно.

Был проведен ряд исследований по предоперационной оценке риска злокачественности образований яичника. Для анализа использовали данные УЗИ и другие критерии [24, 25]. I. Jacobs и соавт. [26] и А. Davies и соавт. [27] первыми использовали индекс риска малигнизации (RMI) в дифференциальной диагностике опухолей яичника. В последующем S. Tingulstad и соавт. [28] предложили модификацию RMI, которая, по их мнению, более информативна. Изначально RMI включал оценку ультразвуковой картины, статус женщины в менопаузе и концентрацию СА125. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность положительного результата данного индекса составили 78—87, 87—89 и 75% соответственно. Использование модификации RMI продемонстрировало чувствительность 79% и специфичность 71%.

Необходимо отметить, что выраженность части перечисленных в табл. 1 признаков во многом зависит от размера новообразования и давности его существования. Многочисленные работы по дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов в полости малого таза посвящены применению цветового допплеровского картирования [29—35].

Для доброкачественных процессов более характерно одностороннее поражение яичников (60%), двустороннее наблюдается лишь в 30% случаев. При раке яичников наблюдается обратное соотношение [36, 37].

Метод цветового допплеровского картирования (ЦДК) является результатом совмещения двумерной эхографии и традиционной импульсной допплерометрии. ЦДК обеспечивает отображение допплеровского сигнала кровотока различными цветами в режиме реального времени. Визуальная оценка образования яичника в режиме ЦДК зависит от доступа (трансабдоминальный или трансвагинальный), разрешающей способности аппарата, частоты датчика, чувствительности допплеровского режима, в связи с чем визуальная оценка кровотока является субъективным понятием [35, 38—41].

Первыми, применившими этот метод в онкологии, были К. Taylor и соавт. [42]. В ультразвуковой онкогинекологии А. Kurjak и соавт. [41, 43] одними из первых сообщили, что проведение трансвагинальной цветовой допплерографии выявляет выраженную разницу допплерометрических показателей в доброкачественных и злокачественных новообразованиях яичников.

Однако данные об информативности пороговых значений индексов в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований остаются противоречивыми. Одни авторы высоко оценивают их диагностические возможности, не признавая эффективности показателей скорости, другие придерживаются противоположного мнения [12, 34, 43, 44]. В целом для доброкачественных новообразований более характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального кровотока, в то время как для злокачественных — высокая скорость и низкая резистентность. Это связано с тем, что во вновь образованных сосудах злокачественных опухолей слабо развита мышечная оболочка, сосуды хаотично расположены и имеют большое количество анастомозов, что и отличает их от питающих сосудов в доброкачественных образованиях яичника [45—47].

Большинство исследователей [34, 38, 48—51] склоняются к тому, что только комплексное использование данных анамнеза, различных ультразвуковых методов, а также онкомаркеров и маркеров ангиогенеза приводит к высокой точности диагностики. Кровоток в сосудах опухоли имеет свои характерные особенности, что позволяет считать метод ЦДК важным для проведения дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований [35, 45].

ЦДК позволяет оценить основные параметры кровотока — направление, скорость и характер потока (однородность и турбулентность) одновременно.

В настоящее время также помимо ЦДК с кодированием допплеровского сдвига частот существует энергетический допплер, в основе которого находится кодирование площади (количество частиц, проходящих за единицу времени через площадь поперечного среза сосуда). Высокая разрешающая способность современных аппаратов дает возможность в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК) визуализировать кровоток в мельчайших сосудах вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [38, 44, 49]. Исследование характера васкуляризации новообразований яичника, по данным ЦДК и ЭДК, открывает большую перспективу в неинвазивной дифференциальной диагностике степени злокачественности опухолей и в прогнозировании скорости роста опухоли [35, 42, 44, 51].

Для злокачественных опухолей характерен патологический ангиогенез, интенсивность которого пропорциональна степени злокачественности новообразования [29, 45, 49]. Следует также отметить, что если при доброкачественных опухолях кровоток визуализируется преимущественно по периферии, то при злокачественных опухолях — в центре образования, в перегородках и папиллярных разрастаниях [44]. Необходимо также учитывать серьезные недостатки частоты выявления внутриопухолевого кровотока, поскольку при использовании современной высококачественной аппаратуры в режиме энергетического допплера кровоток можно определить практически во всех опухолях.

Даже сам факт наличия или отсутствия внутриопухолевого кровотока является важным диагностическим признаком в дифференциальной диагностике опухолей яичников [52—54].

Визуализация сосудов, по данным ЦДК, возможна в 23—47% доброкачественных образований и в 95—98% злокачественных опухолей. При этом артериальный кровоток регистрируется в 69% случаев при доброкачественных и в 100% случаев при злокачественных опухолях; венозный кровоток — в 54 и 73% случаев соответственно [14, 55]. Применение ЭДК увеличивает частоту визуализации сосудов преимущественно за счет венозных.

Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы по использованию ЦДК, можно выделить ряд дифференциально-диагностических признаков злокачественных и доброкачественных опухолей яичников, представленных в табл. 2 [14, 37, 56—58].

Ранние результаты применения ЦДК показали высокую чувствительность (96%) и специфичность (95%) при выявлении злокачественного поражения [40]. Однако при последующем изучении был обнаружен большой разброс этих данных: чувствительность — 18—100%, специфичность — 46—98%, точность диагностики около 98% [57—60]. S. Guerriero и соавт. [35] считают, что применение ЦДК в определении рака яичников значительно повышает точность диагностики обычной серошкальной эхографии. По результатам их исследования ЦДК обладает высокими показателями специфичности, чем обычное УЗИ (94 и 89% соответственно), с близкими показателями чувствительности (95 и 98% соответственно).

По данным Р.Г. Гатаулиной [61], чувствительность ЦДК при раке яичников достигает 92—100%. В работе F. Hossain и соавт. [62] провели анализ диагностической значимости индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в дифференциальной диагностике опухолей яичника. Для злокачественных опухолей яичников чувствительность ИР составила 91,7%, а для доброкачественных образований — 88,9%. Точность диагностики всех опухолей яичника была 90%, высоким был также показатель прогностической ценности положительного и отрицательного результатов. Однако точность ПИ в дифференциальной диагностике опухолей яичника была намного ниже — 63,3%.

Совершенствование ультразвуковой диагностики и создание аппаратуры для получения трехмерного изображения расширило возможности ультразвука в гинекологии [63, 64]. В настоящее время существует два типа трехмерных ультразвуковых приборов. Первый тип основан на трехмерном сканировании в реальном времени, второй тип — прибор, работающий в В-режиме, с программой трехмерной компьютерной реконструкции. При этом варианте для создания объемного изображения требуется значительное время. По мнению некоторых авторов, первый метод является предпочтительным ввиду детального отображения структуры образования яичника и пространственного взаимоотношения органов малого таза.

Было проведено большое число исследований по использованию трехмерной ультразвуковой визуализации в оценке поражений яичника. Одним из преимуществ 3D-реконструкции является трехмерная ангиография, позволяющая детально оценивать сосудистое русло и выявлять признаки неоангиогенеза [65—67]. Кроме того, используемая качественная оценка (по сравнению с двухмерными индексами) позволяет в целом оценить характер кровотока в опухоли [68].

Данные литературы о возможностях трехмерной эхографии в сочетании с допплеровскими методиками противоречивы. D. Chase и соавт. [67] продемонстрировали высокую информативность трехмерной ангиографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичника. Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата 3D-ангиографии составила 100 и 95% соответственно, что значительно превышало данные значения при использовании 2D-сканирования (57 и 100% соответственно). Хаотическое расположение сосудов было выявлено во всех случаях злокачественных опухолей.

L. Cohen и соавт. [65] отмечают, что использование трехмерной энергетической допплерографии позволяет повысить показатели чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного результата в диагностике рака яичников до 100, 75 и 50% соответственно, по сравнению с данными 2D-исследования, диагностические показатели которого составили 100, 54 и 35% соответственно. Трехмерный энергетический допплер позволяет выявлять такие структурные патологические изменения злокачественных образований, как артериовенозные шунты, микроаневризмы, «туморальные озера», дихотомическое ветвление и диспропорциональный диаметр [65, 66]. По мнению некоторых авторов, результаты его сопоставимы с аналогичными показателями для двухмерного УЗИ [60].

По мнению Э.Х. Авдошиной [63], трехмерное УЗИ также дает возможность проведения тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных опухолей яичников.

Таким образом, в настоящее время ценность применения методики трехмерного УЗИ, в том числе с построением 3D-реконструкции сосудистого дерева опухоли, для уточнения характера опухолевого процесса яичников неясна. Однако если использовать данную методику исследования одновременно с внутривенным введением контрастного вещества, результаты дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов улучшаются [69—73]. Использование контрастных веществ значительно повышает точность диагностики сосудистых изменений, которые происходят на ранних этапах развития опухоли [74—77]. По данным A. Fleischer и соавт. [69], для злокачественной опухоли яичника характерны более высокий пик контрастного усиления (23,3±2,8 и 12,3±3,9 dB соответственно) и более длительное время вымывания контрастного вещества (139,9±43,6 и 46,3±19,7 с соответственно). Чувствительность и специфичность дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований на основе этих диагностических критериев составили 100 и 96,2% соответственно [70].

Мы суммировали результаты основных крупных исследований, посвященных использованию сонографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников (табл. 3).

Современные методики УЗИ с ЦДК, трехмерной реконструкцией и с использованием контрастных веществ широко применяются в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников [57, 58, 70].

Однако мнения о возможностях различных современных методик ультразвуковой диагностики, в том числе высокотехнологичных, противоречивы. Многие авторы придерживаются различных взглядов на преимущества и недостатки одних ультразвуковых технологий перед другими. В связи с этим проблема дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников остается актуальной и требует дальнейшего изучения.

Конфликт интересов отсутствует.