Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из самых распространенных злокачественных новообразований у мужчин старше 50 лет. В большинстве стран Европы и Северной Америки РПЖ занимает 2-е, а в США — 1-е место в структуре онкологических заболеваний среди мужчин. Темп прироста заболеваемости РПЖ один из самых высоких среди всех злокачественных новообразований [1]. Значительная распространенность РПЖ наблюдается и в Украине. Патология занимает 4-е место среди всех онкозаболеваний у мужчин и 3-е в структуре смертности населения Украины старше 60 лет [2].

Значительное увеличение заболеваемости отмечено за последние два десятилетия. В значительной степени это связано с улучшением ранней диагностики заболевания, в первую очередь благодаря широкому внедрению в практику определения сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) и трансректальной мультифокальной биопсии. В Украине в 2002 г. I—II стадия заболевания составила 39,9% среди впервые выявленных случаев РПЖ, а уже в 2012 г. — 43,9% [2].

Одним из наиболее эффективных методов лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). По данным мировой литературы, в 29—59% случаев локализованного РПЖ при патоморфологическом исследовании операционного материала наблюдается экстрапростатическое распространение, поэтому данная категория больных не всегда может быть вылечена с помощью только хирургического лечения [3].

Трудности точного установления стадии РПЖ в первую очередь связаны с недостаточной чувствительностью стандартных методов доoперационного обследования, что приводит к недооценке распространенности заболевания почти в половине случаев [4]. С другой стороны, у 15—40% больных локализованным РПЖ причины прогрессирования заболевания неизвестны [5]. В целом рецидив заболевания после РПЭ встречается в 27—53% случаев [6—8].

Принимая во внимание, что результаты РПЭ до сих пор нельзя считать идеальными, определенная категория больных нуждается в адъювантной гормональной и лучевой терапии, раннее проведение которых позволяет значительно улучшить результаты лечения [9, 10]. Поэтому остается актуальным выявление групп больных с высоким риском развития рецидива после радикального лечения для мультимодальной терапии, критерии идентификации которых не выработаны до настоящего времени.

Перспективным направлением в прогнозировании течения РПЖ является изучение сывороточных и тканевых молекулярно-биологических маркеров, что позволяет получить объективную информацию о состоянии процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза. Молекулярно-биологические маркеры отражают состояние стромально-эпителиальных взаимоотношений в опухоли, механизм развития гормонорезистентности и андрогеннезависимого пути прогрессирования заболевания. Это позволяет использовать молекулярно-биологические маркеры при выборе рационального метода лечения.

Наиболее важным маркером в диагностике и прогнозировании течения РПЖ является ПСА. В случае развития неопластического процесса в ткани предстательной железы происходит увеличение уровня ПСА в сыворотке крови за счет проникновения его через разрушенную опухолью базальную мембрану во внеклеточное пространство и сосудистую сеть. Это приводит к тому, что уровень ПСА в сыворотке коррелирует с частотой выявления РПЖ [11], а при установленном диагнозе рака — отражает распространенность опухолевого процесса и ответ на лечение.

В отличие от сывороточных маркеров, которые являются важным инструментом диагностики, мониторинга эффективности лечения и раннего выявления рецидивов заболевания, клеточные маркеры определяются в опухолевой ткани. Большинство из них характеризуют определенные биологические особенности опухоли, специфику ее «поведения» и регуляции, например гормональную чувствительность или склонность к инвазии и метастазированию. Для некоторых молекулярных маркеров конкретная биологическая функция пока не установлена. Их основная роль заключается в том, что, характеризуя биологические особенности опухоли, они могут помочь в прогнозировании течения заболевания и в индивидуализации подхода к лечению [12].

При анализе мировой литературы по проблематике изучения новых иммуногистохимических маркеров прогноза течения РПЖ были отобраны маркеры Ki-67, p27 и ERG как перспективные в исследовании прогнозирования течения данного заболевания после радикального хирургического лечения [15, 17, 18, 21, 23, 26].

Наиболее известным среди тканевых маркеров является Ki-67. Он используется в качестве универсального маркера пролиферации при оценке роста злокачественных опухолей, в том числе РПЖ [11]. Экспрессия Ki-67 является независимым показателем прогноза рецидива и выживаемости у больных РПЖ [11, 13]. Существует прямая корреляционная зависимость между количеством опухолевых клеток, экспрессирующих Ki-67, и стадией РПЖ, степенью дифференцировки опухоли по Глисону, размером опухоли, наличием простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) и уровнем общего ПСА [11, 14—16].

Маркер p27 принадлежит к белкам семейства Kip (Kip1), является опухолевым cупрессором и ингибирует все типы циклинзависимой киназы, препятствуя вступлению клетки в очередную фазу цикла деления. Мутации генов, кодирующих р27, встречаются у больных раком довольно часто и связаны с неблагоприятным прогнозом заболевания. Снижение экспрессии p27 является неблагоприятным прогностическим признаком и коррелирует с продолжительностью безрецидивного течения, выживаемостью, степенью локальной инвазии, поражением регионарных лимфатических узлов [15, 17, 18].

Одним из перспективных маркеров из семейства генов ETS (специфические эритробласттрансформирующие), используемый в прогнозировании злокачественных новообразований, является ERG (ETS-related gene). Маркер отвечает за регуляцию эмбрионального развития, клеточную пролиферацию, дифференцировку, ангиогенез, воспаление и апоптоз [19—21]. Перспективным подходом к определению степени злокачественности считается изучение специфической генетической мутации при РПЖ  — продукта слияния генов TMPRSS2:ERG [22]. Выявление данного маркера коррелирует с более агрессивной формой рака, высокой степенью прогрессии опухоли и высокими показателями смертности [23, 24]. Слияние TMPRSS2:ERG было выявлено в 49,2% случаев из 118 изученных первичных опухолей и в 41,2% при образовании гормононезависимых метастазов в лимфатических узлах [25]. Также TMPRSS2:ERG можно определять в моче, специфичность выявления при этом составляет более 90%, и в 94% случаев позволяет добиться положительных результатов при выявлении РПЖ [26].

Цель исследования — изучить клиническое значение новых молекулярных маркеров ERG, p27, Ki-67 в прогнозировании течения локализованного рака предстательной железы.

На базе ГУ «Институт урологии АМН Украины» и онкоурологического отделения Херсонского областного онкологического диспансера проведено ретроспективное исследование иммуногистохимических маркеров ERG, p27 и Ki-67. Из 208 больных, которым с 2002 по 2011 г. была выполнена РПЭ, отобрали 44 больных локализованным РПЖ (Т2N0M0), не получавших неоадъювантной гормональной терапии.

Всем больным проведены общеклинические лабораторные исследования, биопсия предстательной железы с морфологической верификацией, определение уровня ПСА, выполнено УЗИ, МРТ или КТ органов малого таза, дополнительные обследования по показаниям. После оперативного вмешательства проводили патоморфологическое исследование удаленного препарата с определением степени дифференцировки опухоли по Глисону.

Каждые 3 мес после операции осуществляли контроль уровня сывороточного ПСА. Наличие биохимического рецидива определялось как повышение уровня общего ПСА до 0,2 нг/мл и выше. В исследуемую группу включили 16 больных с биохимически подтвержденным рецидивом РПЖ, которым назначали адъювантную гормональную и/или лучевую терапию. В группу контроля вошли 28 больных без признаков рецидива заболевания. По возрасту, стадии заболевания (pTNM), уровню ПСА, степени дифференцировки опухоли по Глисону группы были сопоставимы (табл. 1).

Период наблюдения за больными составил 42,7±4,0 (24—60) мес. В среднем рецидив заболевания возникал через 8,3±2,4 (3—24) мес. Прогностически неблагоприятными считали уровень ПСА выше 15 нг/мл, степень дифференцировки опухоли по Глисону выше 7 баллов, положительную экспрессию ЕRG, отсутствие или низкую экспрессию p27 и высокие титры Ki-67.

У всех больных проводили иммуногистохимическое исследование операционного материала для определения уровня экспрессии маркеров ЕRG, p27 и Ki-67. Срезы помещали на адгезивные стекла Super Frost Plus (фирма «Menzel», Германия). Восстановление антигенности выполняли в аппарате DAKOPT Module в буфере TRSHighpH («DAKO», Дания), при температуре 97 °C в течение 20 мин. После этого на автостейнере DAKO Autostainer Plus выполняли окраску. Использовали первичные антитела: к белку ERG — моноклональные кроличьи клона EP111 фирмы «DAKO» (Дания), к белкам p27Kip1 — моноклональные мышиные клона DCS-72.F6 фирмы «Diagnostic Biosystems» (США), к белкам Ki-67 — моноклональные мышиные клона MIB-1 фирмы «DAKO». В качестве дефект-системы использовали систему DAKO FLEX+ фирмы «DAKO» (Дания). Окрашенные срезы заключали в покровную среду фирмы «Kaltek» (Италия).

Исследование препаратов выполняли с помощью микроскопа Olympus CX31, фотографирование — с помощью цифровой камеры Olympus DP-50. Универсальной оценки иммунного окрашивания для ERG и p27 не существует и в исследовании применяли качественную оценку реакции. Морфометрический подсчет индекса позитивности на Ki-67 проводили на микрофотографиях опухоли с помощью программы Olympus DP Soft и определяли в зависимости от количества опухолевых клеток, продуцирующих данный маркер.

Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS версии 13.0 для Windows («SPSS Inc.», Chicago, IL, США). Различия считались достоверными при р<0,05.

При патоморфологическом исследовании степень дифференциации по Глисону колебалась в пределах от 6 до 9, в том числе 6 — у 29 (65,9%), 7 — у 9 (20,5%), 8 — у 4 (9,1%) и 9 — у 2 (4,5%) больных. При анализе полученных данных отмечена четкая зависимость прогрессии РПЖ от степени дифференцировки опухоли по Глисону — 9 (56,2%) из 16 больных из исследуемой группы и лишь 6 (21,4%) из 28 из группы контроля имели Глисон ≥7 (рис. 1).

Определено, что у больных с биохимическим рецидивом дооперационный уровень ПСА выше 15 нг/мл встречался с большей частотой, чем в группе без рецидива — 8 (50,0%) больных против 11 (39,3%) (рис. 2).

Положительная экспрессия маркера ERG была обнаружена у 20 пациентов и встречалась с одинаковой частотой в обеих группах — 7 (48,8%) больных в исследуемой группе и 13 (46,4%) в группе контроля (рис. 3).

Низкая экспрессия p27 характеризуется худшим прогнозом течения РПЖ. В полученных данных отмечено отсутствие экспрессии p27 у 4 (25,0%) больных с биохимическим рецидивом и у 6 (21,4%) — без рецидива. Схожие результаты получены при сравнении больных со слабо и умеренно положительной реакцией [5 (31,3%) больных в исследуемой группе против 8 (28,6%) в группе контроля]. Лишь при высокой положительной экспрессии р27+++, которая характеризируется потенциально благоприятным прогнозом, получен ожидаемый результат. Высокая экспрессия р27+++ встречалась в 3 раза реже у больных исследуемой группы, чем у больных группы контроля — 2 (12,5%) больных против 6 (21,4%) (рис. 4).

Таким образом, в исследовании не обнаружено достоверного влияния положительной экспрессии маркера ERG и негативной или низкой экспрессии р27 на прогноз течения РПЖ. Учитывая несомненное значение вышеуказанных маркеров в канцерогенезе, необходимо дальнейшее изучение их значения в прогнозировании РПЖ. Отмечается тенденция к большей частоте определения сильно положительной реакции р27+++ у больных без рецидива заболевания, что может свидетельствовать о благоприятном прогнозе течения заболевания при высокой экспрессии данного маркера.

Высокая экспрессия маркера Ki-67 характеризуется плохим прогнозом течения РПЖ. Особенно неблагоприятным для течения злокачественных новообразований считается уровень Ki-67 выше 20% [27, 28]. У больных с биохимическим рецидивом уровень экспрессии Ki-67 колебался в пределах 2,40—27,12, в среднем 11,46±1,57, в группе без рецидива этот показатель составлял 4,17—17,83, в среднем 8,36±0,73, т. е. у пациентов с биохимическим рецидивом высокие цифры Ki-67 наблюдались чаще. Экспрессия Ki-67 выше 20% выявлена лишь в одном случае, у этого больного констатирован рецидив заболевания (табл. 2).

Проблема рецидива после радикального хирургического лечения локализованного РПЖ требует детального изучения новых критериев прогноза течения данного заболевания. Перспективным направлением в прогнозировании течения РПЖ после РПЭ является изучение новых тканевых маркеров. Не было установлено зависимости положительной экспрессии маркера ERG и низкого уровня р27 от частоты возникновения биохимического рецидива. Их использование как высокоспецифичных маркеров прогноза РПЖ является сомнительным, но доказанная роль этих маркеров в канцерогенезе и результаты исследований, описанных в мировой литературе, требуют дальнейшего, более детального исследования. Отчетливая положительная реакция р27 может свидетельствовать о благоприятном прогнозе течения заболевания. Экспрессия маркера Ki-67 наряду с уровнем ПСА и степенью дифференцировки опухоли по Глисону является достоверным независимым прогностическим фактором рецидива РПЖ.