Опухоли поджелудочной железы (ПЖ) многообразны по своему морфологическому строению. Выделяют экзокринные и эндокринные опухоли, неорганные опухоли (шванномы, гемангиомы), опухоли лимфатической системы (неходжкинские лимфомы), метастатические опухоли (при раке легкого, желудка, толстой кишки, почки, яичников). Наиболее часто (до 85—90% случаев) в ПЖ диагностируют протоковую аденокарциному (рак ПЖ, РПЖ). В России в 2012 г. по показателю заболеваемости РПЖ занимает 4-е место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, по показателю смертности — 1-е место [1]. Опухоли эндокринной части железы или нейроэндокринные опухоли, составляют 1—2% всех новообразований ПЖ и могут иметь различный потенциал злокачественности.

ПЖ расположена забрюшинно, что обусловливает трудность ранней диагностики опухолей. Являясь железой смешанной секреции, она имеет развитую сеть кровеносных сосудов и внутриорганных нервных сплетений, прилежит к чревному и верхнему брыжеечному нервным сплетениям, магистральным сосудам. Такое сложное анатомическое расположение, активное кровоснабжение и иннервация органа вместе с агрессивным ростом злокачественных новообразований, располагающихся в ПЖ, являются причиной преобладания местно-распространенных и генерализованных процессов, доля которых составляет до 80%.

Несмотря на исследования, посвященные изучению канцерогенеза опухолей ПЖ, поиску маркеров ранней диагностики РПЖ, основное значение в выявлении опухолевой патологии ПЖ имеют визуальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) широко распространено в диагностике новообразований, высокоинформативно, безопасно для пациента, и, в целом, не имеет противопоказаний. Критики метода относят к недостаткам сонографии трудность архивации исследований и операторозависимость метода. Неоспоримыми достоинствами УЗИ являются высокая разрешающая способность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность полипозиционного исследования (различных положений датчика, пациента), проведения диагностических манипуляций с минимальным риском осложнений.

Основной задачей обследования пациента с опухолевой патологией ПЖ является выявление патологического образования в ПЖ, оценка степени вовлечения окружающих образование органов и структур, выявление очагов регионарного и отдаленного метастазирования, морфологическая верификация выявленных патологических изменений. Именно такой объем исследования позволяет определить тактику лечения пациента, отказаться от необоснованного хирургического вмешательства либо подтвердить необходимость операции.

Сонография является методом, который эффективно используется как на этапе дооперационного обследования, так и во время интраоперационной ревизии (интраоперационное УЗИ — ИОУЗИ). Морфологическая верификация посредством биопсии под контролем УЗИ и ИОУЗИ подтверждает злокачественную или доброкачественную природу выявленного образования.

В исследование включили 56 пациентов со злокачественными опухолями ПЖ в период с 2011 по 2013 г., поступивших для хирургического лечения в МНИОИ им П.А. Герцена. Всем пациентам проводили трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ), биопсию опухоли ПЖ и зон отдаленного метастазирования при выявлении новообразований в них, а также компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости. Результаты ТАУЗИ и КТ не сравнивали. При проведении радикального хирургического лечения данные ТАУЗИ сравнивали с ИОУЗИ и плановым патоморфологическим исследованием, при эксплоративной операции — с ИОУЗИ и данными операционной ревизии.

ТАУЗИ проводили на ультразвуковых сканерах экспертного класса с мультичастотными датчиками. Биопсию П.Ж. выполняли под местной анестезией биопсийной системой BARD с использованием биопсийных игл 18 и 20G. ИОУЗИ проводилось на ультразвуковом сканере экспертного класса с использованием Т-образного мультичастотного датчика.

Среди 56 пациентов было 13 мужчин и 43 женщины в возрасте от 18 до 78 лет (средний возраст — 60,6 года) (табл. 1).

У 42 пациентов опухоль локализовалась в головке ПЖ, у 14 — в теле и хвосте П.Ж. Оперативные вмешательства ранее выполнены у 21 (38%) пациента (табл. 2).

Методика ТАУЗИ пациентов пошагово включала:

1) осмотр обеих надключичных областей линейным датчиком,

2) осмотр брюшной полости конвексным датчиком в положении пациента на спине, на левом боку, на правом боку. При неудовлетворительной визуализации проводили осмотр из нестандартных позиций (сидя, стоя),

3) осмотр брюшной полости линейным датчиком в положении пациента на спине,

4) биопсия образования П.Ж. При выявлении очаговых образований в печени и увеличения надключичных лимфатических узлов (ЛУ) проводили их пункцию.

Опухоли ПЖ были доступны для осмотра у всех пациентов. Мы выделяли следующие эхографические характеристики в режиме серошкальной эхографии: локализация, размер, гомогенность (гомогенная, гетерогенная, мелкоячеистая структура), эхогенность (гипоэхогенное, изоэхогенное, гиперэхогенное образование), ровность и четкость контура. В режиме ЦДК оценивали васкуляризацию опухоли (отсутствие васкуляризации, единичные сосуды в толще опухоли, повышенная васкуляризация) (табл. 3).

В головке ПЖ опухоль локализовалась у 42 пациентов, в теле — у 5, в хвосте — у 9 пациентов. Средний размер опухоли составил 38,5 мм. Наименьший размер опухоли — 10 мм, наибольший — 120 мм (рис. 1).

Аденокарциномы имели преимущественно гипоэхогенную гетерогенную структуру, нечеткий, неровный контур и в большинстве случаев характеризовались отсутствием васкуляризации. Нейроэндокринные опухоли имели сниженную или смешанную эхогенность, могли быть как гомогенными, так и гетерогенными, либо иметь мелкоячеистую (солидно-кистозную) структуру. Контур образований был четким или нечетким, ровным или неровным. В режиме ЦДК в большинстве случаев определялись единичные сосуды в толще опухоли. Неврилемомма визуализировалась как образование повышенной эхогенности, имеющей четкий ровный контур, в режиме ЦДК кровоток в образовании не определялся.

Степень распространенности опухолевых изменений в ПЖ определяли на основании следующих факторов: выход опухоли за пределы железы, вовлечение в опухолевый процесс окружающей клетчатки и соседних органов.

Критерием выхода опухоли было выстояние контура опухоли за пределы контура ПЖ. В нашем исследовании мы выявили 7 локализованных опухолей ПЖ: 3 аденокарциномы головки ПЖ (наибольший размер 20 мм) и 4 нейроэндокринные опухоли (наибольший размер 28 мм) (рис. 2).

При опухолях ПЖ к окружающей клетчатке относят парапанкреатическую (по задней поверхности ПЖ), вокруг чревного ствола, вокруг верхней брыжеечной артерии (в месте отхождения ее от аорты), парааортальную, паранефральную и клетчатку корня брыжейки тонкой кишки (рис. 3, табл. 4).

Мы выделили 2 типа инфильтрата клетчатки: очаговый и диффузный (рис. 4, 5, см. табл. 4).

При очаговом типе опухолевые изменения распространяются на окружающую клетчатку, имеют ровный или неровный четкий контур и аналогичную опухоли эхографическую структуру. Очаговый опухолевый инфильтрат был выявлен у 49 пациентов и подтвержден во время ИОУЗИ и по результатам планового морфологического исследования. У 2 пациентов при очаговом инфильтрате клетчатки чревного ствола проведено радикальное хирургическое лечение. В первом случае был подтвержден опухолевый характер изменений клетчатки чревного ствола. Во втором случае у пациента после проведенной неоадъювантной химиотерапии (ХТ) по поводу рака тела ПЖ по данным планового морфологического исследования установлен патоморфоз IV степени.

При диффузном типе четкие границы опухоли не визуализируются, контур опухоли по отношению к окружающей клетчатке визуализировать не удается. Клетчатка диффузно утолщена, по типу «диффузного отека». У 3 пациентов выполнена дистальная резекция ПЖ (ДРПЖ) и у 2 — эксплоративная лапаротомия при вовлечении верхней брыжеечной вены до притоков. В трех случаях ДРПЖ при диффузном опухолевом инфильтрате отмечены изменения значительного количества ЛУ по сравнению с остальными пациентами (11,13 и 28 ЛУ против 0—7 измененных ЛУ) (см. рис. 6).

Точность сонографии в определении вовлечения соседних органов составила 91,1%. Заполнение желудка и двенадцатиперстной кишки водой позволяет улучшить визуализацию вовлечения их стенок. Мы не определили вовлечения стенки желудка у одного пациента на протяжении до 2 см и стенки нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки у 3 из-за выраженного спаечного процесса после проведения пробной лапаротомии (рис. 7, 8 и табл. 5).

Критериями прорастания опухоли в стенки вены являлись: протяженность контакта между опухолью и венозной стенкой более 20 мм, прилежание опухоли более 90° поперечного сечения сосуда, отсутствие гиперэхогенного слоя между сосудом и опухолью. В нашем исследовании только у 5 пациентов опухоль циркулярно окружала вену, у 1 из них, по результатам планового гистологического заключения, не было прорастания стенки вены на фоне явлений лечебного патоморфоза IV степени после неоадъювантной Х.Т. Чувствительность, специфичность и точность на основании этих критериев составила 88,9, 85,7 и 87,8% соответственно.

Критериями прорастания стенки артерии были: протяженность контакта сосуда и опухоли более 20 мм, прилежание более 90° поперечного сечения сосуда, отсутствие гиперэхогенного слоя между сосудом и опухолью, неровный контур сосуда, стеноз сосуда. В нашем исследовании у 2 пациентов выявлено прорастание чревного ствола и у 8 — селезеночной артерии. У 1 пациента прорастание чревного ствола и селезеночной артерии было ложноположительным по результатам планового патоморфологического исследования на фоне явлений лечебного патоморфоза IV степени после неоадъювантной ХТ. У остальных пациентов прорастание стенки артерии было подтверждено во время ИОУЗИ и по результатам планового морфологического исследования (рис. 9).

Критериями опухолевого поражения регионарных и отдаленных ЛУ были: размер ЛУ более 10 мм в наибольшем измерении, гипоэхогенная структура, неровный, нечеткий контур. Чувствительность, точность и специфичность ТАУЗИ составила 83,3, 72,7 и 78,8% соответственно (см. рис. 10).

Очаговые образования в печени были выявлены у 4 пациентов. В 3 случаях во время интраоперационной ревизии были выявлены метастазы (МТС) в печени размером 15, 13 и 11 мм. У одного пациента на дооперационном этапе выявлено подкапсульное образование печени, произведена его пункция, исключен злокачественный характер, что было подтверждено во время интраоперационной ревизии и повторной пункции (табл. 6).

Причины ошибок ТАУЗИ. В одном случае МТС имел эхоструктуру, аналогичную структуре печени (пациент 4); в одном случае МТС имел эхоструктуру, аналогичную гемангиомам печени (пациент 1); в двух случаях эхокартина МТС и участка реактивного воспаления ткани печени не имели значимых эхографических различий (пациент 2 и 3). По результатам планового цитологического исследования у пациента 2 не было выявлено клеток опухоли.

Точность сонографии в выявлении очаговых образований в печени составила 98,1%, в выявлении МТС в печени — 92,7% (рис. 11, 12).

На этапе предоперационного обследования всем пациентам проводилась биопсия опухолевых изменений ПЖ с получением достаточного для гистологического исследования материала. Во всех случаях был подтвержден опухолевый характер изменений П.Ж. Повторная биопсия потребовалась у 2 пациентов в связи с сомнительными результатами исследования полученного биопсийного материала. По результатам гистологического исследования было выявлено: РПЖ — у 48 пациентов, нейроэндокринная опухоль — у 7, неорганная опухоль — у 1 пациента (неврилеммома) (рис. 13).

В 3 случаях мы определили увеличенные ЛУ в надключичной области слева (рис. 14). Пункция этих ЛУ с дальнейшим морфологическим подтверждением опухолевых изменений в них изменила тактику лечения пациентов.

Основной задачей диагностики является наиболее раннее выявление опухолевого образования в ПЖ, проведение дифференциальной диагностики и определение степени распространенности опухолевого процесса. Полученные данные являются определяющими для выбора дальнейшей тактики лечения.

Если КТ с контрастированием является стандартом диагностики рака ПЖ, то использование сонографии на этапе обследования пациентов с онкопатологией ПЖ является предметом дискуссий, поскольку полученные результаты значительно разнятся. По данным крупных медицинских центров, точность сонографии в выявлении опухолей ПЖ достигает 95% [2], другие авторы [3, 4] указывают на точность сонографии в диапазоне от 50 до 70%, а отдельные группы исследователей [5] указывают на чрезвычайно низкую чувствительность, не превышающую 30%. По данным S. Bipat и соавт. [6], при сравнении КТ с контрастированием, традиционного (нативного) КТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и сонографии наибольшие показатели чувствительности и специфичности в выявлении опухолей ПЖ получили при КТ с контрастированием — 91 и 85% соответственно. МРТ и сонография, по данным этого исследования, показали меньшую чувствительность (84 и 76%) и специфичность (82 и 75% соответственно). Однако, по данным P. Kulig, R. Pach и соавт. [7], на основании ретроспективного исследования 409 пациентов точность сонографии в оценке распространенности злокачественных опухолей ПЖ составила 91,1%, а в оценке местной распространенности варьировала от 89,4% при T3 до 92,3% при Т1. Сходные результаты получили и другие группы исследователей [8, 9].

Несмотря на высокие показатели точности, у сонографии есть определенные ограничения. К основному недостатку методики относят плохую визуализацию органа, которая возникает при пневматозе кишечника, после приема пищи, при асците, после хирургических вмешательств. Соблюдение общих правил подготовки (исследование натощак, после опорожнения кишечника) снижает число повторных исследований. Определенную трудность представляет исследование пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака ПЖ с целью ликвидации билиарной гипертензии, с диагностической целью, поскольку спаечный процесс может значительно усложнить УЗИ. Так, в МНИОИ им. П.А. Герцена за период 2011—2013 гг. 38% пациентов, поступивших на хирургическое лечение, подвергались ранее хирургическому вмешательству. В такой ситуации полипозиционное исследование с использованием различных положений датчика, изменения положения пациента и даже осмотр стоя в большинстве случаев улучшало визуализацию П.Ж. При развитии асцита значительное количество жидкости может существенно затруднить УЗИ. При осмотре в положении стоя или сидя большее количество жидкости смещается в нижние отделы живота, что улучшает визуализацию забрюшинного пространства. Развитие асцита нередко сопряжено с опухолевым поражением большого сальника, брюшины; визуализация данных изменений требует от врача определенных навыков и в ряде случаев может быть принято за пневматоз кишечника. Тем не менее мы нашли мало работ, посвященных возможностям сонографии в оценке опухолевой инфильтрации клетчаточных пространств при онкопатологии ПЖ [10, 11].

Для хирургического вмешательства при раке ПЖ важным моментом является информация о возможном прорастании опухоли в магистральные сосуды. И, если ранее прорастание воротной, верхней брыжеечных вен останавливало хирургов, то в настоящее время лишь прорастание опухоли в стенку верхней брыжеечной артерии останавливает врачей от проведения радикального хирургического лечения. Данное положение было основано на том, что прорастание стенки вены определяется локализацией злокачественного онкологического процесса, а не его более высокой агрессивностью [12]. КТ позволяет визуализировать сосудистую архитектонику периампулярной зоны, взаимоотношения опухоли с сосудами, инвазию сосудистой стенки. Чувствительность К.Т. для диагностики артериальной и венозной инвазии превышает 90% [13—16]. По данным N. Buchs и соавт. [17], чувствительность и специфичность КТ варьируют от 54,5 до 97% и от 91 до 100% соответственно. По данным других авторов [18], чувствительность и специфичность метода составляют 100 и 70%, по данным S. Bipat и соавт. [6] — 81 и 82% соответственно. Данные исследований, определяющих точность сонографии в оценке сосудистой инвазии, весьма вариабельны. S. Minniti и соавт. [19] при оценке сосудистой инвазии в группе из 100 пациентов не нашли существенных различий точности КТ и сонографии, которые варьировали от 88,4 до 100%. Схожие результаты получили и другие группы исследователей [20]. Y. Tian и соавт. [21] указывают на крайне низкую чувствительность сонографии в определении вовлечения сосудистой стенки, которая, по данным их исследования, составила 18,7%. Другие авторы [22, 23] определяют точность сонографии в оценке сосудистой инвазии в диапазоне от 75 до 95%. Использование цветового дуплексного сканирования повышает точность сонографии до 96% [24—26]. По данным собственных наблюдений чувствительность, специфичность и точность сонографии в оценке степени сосудистой инвазии составили 88,9, 85,7 и 87,8% соответственно. Определение места впадения v. colica media (одного из дистальных притоков внутренней брыжеечной вены) помогает в оценке протяженности опухолевого поражения внутренней брыжеечной вены и позволяет скорректировать объем хирургического вмешательства. Однако мы нашли единичные публикации, освещающие данную проблему, все они основаны на методе КТ [27].

Поражение ЛУ при опухолях ПЖ является независимым прогностическим фактором выживаемости пациентов [12]. К сожалению, все диагностические методы ограничены в качественной оценке изменений, выявленных в Л.У. При оценке метастатического поражения ЛУ (парааортальных) КТ и МРТ имеют сопоставимую чувствительность и специфичность [28], достигающую 77,8 и 91,1%, точность сонографии в выявлении МТС в регионарных ЛУ достигает 82,5% [29], по данным собственных наблюдений точность сонографии в выявлении МТС в регионарных ЛУ составила 78,8%. Кроме визуализации ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства сонография является простым и эффективным методом визуализации ЛУ надключичных областей, являющимися отдаленными при онкопатологии П.Ж. Пункция данных ЛУ, при подозрении на опухолевое поражение, позволяет подтвердить или опровергнуть неопластический характер изменений в них, отказаться от пункции первичного опухолевого очага.

Важным моментом стадирования опухолей ПЖ является обнаружение или исключение отдаленных метастазов, в первую очередь, в печень. Точность К.Т. в диагностике метастатического поражения печени варьирует от 75 до 87% [30]. Чувствительность и специфичность КТ по данным K. Holzapfel [31] составили 53,3 и 77,8%, МРТ — 86,7 и 97,5% соответственно. В исследовании С. Dietrich и соавт. при сравнении точности КТ с контрастированием, МРТ, сонографии и сонографии с контрастированием в выявлении МТС в печени наилучший результат был у сонографии с контрастированием (91,2%), сопоставимая КТ с контрастированием (89,2%). Точность сонографии в данном исследовании составила 81,2%. [32]. По данным собственных исследований точность сонографии в выявлении МТС в печени составила 92,7%.

Ультразвуковое исследование является высокоинформативной методикой диагностики и определения степени распространенности опухолей П.Ж. Возможность морфологической верификации выявленных изменений как в ПЖ, так и при отдаленных метастазах с низким риском осложнений является важным дополнением при обследовании пациентов с опухолевым поражением ПЖ.

Участие авторов:

Дизайн и концепция исследования: Д.В.С.

Сбор и обработка материала, написание текста статьи: Э.В.П.

Редактирование: С.О.С.