В России рак шейки матки (РШМ) занимает 2-е место в структуре онкогинекологических заболеваний, а стандартизованный показатель летальности составляет 5,1 на 100 000 женщин. По данным разных авторов, в последние годы отмечен рост местно-распространенных форм опухоли — число таких больных на сегодняшний день достигает 50%, а также смещение пика заболеваемости в более молодые возрастные группы. Очевидно, что при планировании лечения клиницист должен обладать максимальной и достоверной информацией о степени распространенности опухолевого процесса. В этом плане ведущая роль отводится таким методам лучевой диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) [1—3].

При применении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования минимальный размер выявляемых лимфатических узлов соответствует 3 мм.

В то же время далеко не каждое увеличение лимфатических узлов является их метастатическим поражением. Еще менее информативными оказываются заключения о распространении опухоли в параметральной клетчатке, инвазии стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Учитывая частые ложнонегативные, а также ложнопозитивные результаты вышеупомянутых исследований, целесообразным представляется выполнение диагностической лапароскопии и парааортальной лимфаденэктомии с последующим морфологическим исследованием. Кандидатами для этих операций могут оказаться пациентки с местно-распространенными формами РШМ IB2—III стадии [4—6].

О правомочности подобных рассуждений свидетельствует и проведенный нами анализ локализации рецидивов РШМ после проведенного комбинированного лечения. Оказалось, что в каждом третьем наблюдении рецидив проявился манифестацией отдаленных метастазов. Причем бóльшая часть этих метастазов локализовалась в парааортальных лимфатических узлах. Можно заключить, что на момент начала лечения первичной опухоли эти метастазы уже существовали, но не были диагностированы и в результате не попали в зону лечебного воздействия.

Проведение стандартных методов лечения более чем у 85% женщин репродуктивного возраста снижает качество жизни вследствие возникновения постовариэктомического синдрома. Возможность транспозиции яичников при выполнении диагностической лапароскопии у женщин репродуктивного возраста является еще одним аргументом в пользу выполнения подобного вмешательства. Следует также отметить, что частота метастазирования РШМ в яичники не превышает 1,5—2% [7, 8]. Перемещенные выше зоны предполагаемого облучения яичники подвергаются меньшему лучевому воздействию, что способствует сохранению кортикального слоя и обеспечивает женщине возможность впоследствии иметь детей, используя методы экстракорпорального оплодотворения с привлечением суррогатной матери или просто избежать негативного влияния посткастрационного синдрома.

История лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии невелика. Первенство выполнения этого хирургического вмешательства окончательно не установлено, поскольку одновременно оспаривалось несколькими хирургами. В 1991—1992 гг. были опубликованы первые сообщения J. Childers, C. Nezhat, D. Querleu, N. Kadar о трансперитонеальной лапароскопической лимфаденэктомии, имевшие описательный характер и касавшиеся немногочисленных клинических групп.

Цель исследования — обоснование целесообразности выполнения диагностической лапароскопии и парааортальной лимфаденэктомии у больных РШМ IB2—III стадии с целью уточнения степени распространения опухолевого процесса и рационального планирования предстоящего лечения.

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с апреля 2011 г. по настоящее время 48 пациенткам с целью хирургического стадирования выполнена диагностическая лапароскопия и парааортальная лимфаденэктомия.

В исследовании принимали участие женщины в возрасте от 29 лет до 71 года, из них репродуктивного возраста — 28,9%. Женщины с индексом массы тела более 30 составили 21%, что позволило проанализировать особенности течения послеоперационного периода у пациенток разных возрастных групп и конституционных параметров.

Состояние парааортальных лимфатических узлов предварительно оценивалось с помощью методов лучевой диагностики: МРТ, УЗИ, реже — КТ органов брюшной полости и малого таза. Шести больным на предоперационном этапе выполнена лимфосцинтиграфия с последующей однофотонно-эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭК-КТ).

В исследование вошли пациентки РШМ IB2, II, III, IVB стадий, с преобладанием II и III стадий.

По гистологическому типу больные распределились следующим образом: из 48 случаев в 9 (17,7%) был выявлен плоскоклеточный ороговевающий РШМ, в 30 (62,5%) — плоскоклеточный неороговевающий рак, в 9 (17,7%) — аденокарцинома.

На первом этапе исследования с целью хирургического стадирования нами выполнялся расширенный вариант лимфаденэктомии. Кроме парааортальных, единым блоком удалялись лимфатические узлы тазовых лимфатических коллекторов. Клетчатка с удаленными лимфатическими узлами извлекалась из брюшной полости в эндоскопических контейнерах.

В послеоперационном периоде у всех этих пациенток наблюдались лимфокисты по ходу подвздошных сосудов (максимальная соответствовала 60 мм в наибольшем измерении), лимфорея, продолжавшаяся до 10 дней.

Кроме того, возникали значительные технические сложности, связанные с массивным рубцово-спаечным процессом в малом тазу на III этапе комбинированного лечения — хирургическом. Поэтому, учитывая характер полученных осложнений, от выполнения тазовой лимфаденэктомии на первом этапе было решено отказаться.

В последующем лимфаденэктомия выполнялась от бифуркации аорты до уровня отхождения почечных сосудов и включала бифуркационные, парааортальные, паракавальные и мезентериальные группы лимфатических узлов.

Послеоперационное течение у всех пациенток протекало относительно гладко. Лимфорея в послеоперационном периоде продолжалась 3—7 дней, завершаясь к моменту начала II этапа комбинированного лечения — химиолучевого, ни разу не задерживая его начало. У 6 пациенток при контрольном УЗИ зафиксированы лимфокисты парааортальной области максимальным объемом 5 мл.

У 8 пациенток хирургическое вмешательство было дополнено овариопексией (16,6%). Эту группу составили женщины репродуктивного возраста (от 29 до 37 лет) с установленным на дооперационном этапе фертильным уровнем гормонального фона. Транспозиция яичников производилась выше зоны предполагаемого облучения с дополнительным креплением титановых клипс — меток на область фиксации яичника к париетальной брюшине, которые в последующем являются ориентиром для радиотерапевта при разметке полей предполагаемого облучения. Данная методика позволяет минимизировать лучевое воздействие на яичниковую ткань, реализуя идею современной тенденции к более бережному сохранению кортикального слоя.

Лимфаденопатия парааортальной области нами была выявлена различными методами исследования, включая методы лучевой диагностики (МРТ, реже — КТ органов малого таза, УЗИ, лимфосцинтиграфию, совмещенную с ОФЭК-КТ), интраоперационную макроскопическую оценку препарата и морфологическое исследование.

Макроскопически увеличение лимфатических узлов было выявлено интраоперационно у 18 (37,5%) больных, методами лучевой диагностики — у 14 (29,2%). Морфологическая верификация метастатического поражения лимфатических узлов парааортальной области получена лишь у 4 (8,3%) из 48 пациенток.

Лимфаденопатия, выявленная тем или иным методом лучевой диагностики, расцененная как метастатическое поражение, чаще оказывалась ложнопозитивной.

В таблице

Несмотря на достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности, результат прогностической ценности положительного теста не велик. Лишь в 50% случаев выявления лимфаденопатии при УЗИ и в 25% случаев при МРТ мы можем доверять представленным заключениям. При отсутствии лимфаденопатии, по результатам данных методов исследования, вероятность достоверности исследования довольно высока; прогностическая ценность отрицательного теста — 97%.

На основании результатов гистологического исследования удаленных лимфатических узлов в 7 (14,6%) из 48 описанных наблюдений произошло рестадирование, что повлекло за собой коррекцию плана лечения:

— в трех случаях — IIB → IVВ;

— в одном случае — IVВ → IIB;

— в трех случаях — IVB → IIIB.

Морфологическое исследование операционного материала, полученного путем лапароскопической лимфаденэктомии на I этапе комбинированного лечения, в дальнейшем позволило корректировать поля предполагаемого облучения.

Пример 1

Пациентка Г., 47 лет, обратилась в клинико-диагностическое отделение НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова по поводу обнаруженных при профилактическом осмотре злокачественных изменений цервикального канала шейки матки. При пересмотре представленных микропрепаратов биопсийного материала установлена аденокарцинома. Пациентка обследована в стандартном объеме, включая УЗИ и МРТ парааортальной области, данных за наличие метастатических изменений в тазовом и парааортальном лимфатическом коллекторе не выявлено. При физикальном осмотре наружные половые органы без патологических изменений; при осмотре в зеркалах: в области цервикального канала эндофитное изменение с распространением на перешеек, контактно кровоточит, d ~5,0 см. Бимануально: матка в а.f.v., смещаема, уплотнена; придатки не контурируются; определяется инфильтрация левого параметрия. Клинический диагноз  — РШМ сT2bNХМХ. На I этапе лечения выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии органов малого таза и брюшной полости обнаружено кистозное изменение обоих яичников до 6 см в наибольшем измерении, с гладкими наружными поверхностями капсул, расцененные при УЗИ органов малого таза, как поликистозные изменения; инфильтрация левой крестцово-маточной связки и предпузырного пространства; лимфаденопатия в области бифуркации аорты. Проведено хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической билатеральной сальпингоовариэктомии, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. Макропрепарат на разрезе: оба яичника кистозно-солидной многокамерной структуры; лимфаденопатия левых подвздошных лимфатических узлов и лимфатического узла бифуркационной области аорты (до 0,7 см в наибольшем измерении). При гистологическом исследовании операционного материала выявлены метастазы слизистой аденокарциномы интестициального типа в обоих яичниках, трубы обычного строения; микрометастаз в одном левом подвздошном лимфатическом узле из 6 исследованных; микрометастаз в одном парааортальном лимфатическом узле из 8 исследованных (рис. 1, см. на цв. вклейке).

С учетом полученных при лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии данных о наличии отдаленных метастазов (в парааортальном лимфатическом коллекторе), не выявленных методами лучевой диагностики на предоперационном этапе, произошло хирургическое рестадирование. Заключительный диагноз — РШМ рT3bN1M1. В послеоперационном периоде введено 70 мг цисплатина в монорежиме (из расчета 40 мг/м²). Введение цисплатина перенесла без специфических осложнений. Дальнейшее лечение пациентка получала в стандартном объеме, соответствующем установленной стадии, с включением парааортальной области при разметке полей облучения. При формировании новых полей облучения на область парааортального лимфатического коллектора пациентка получила дополнительное лучевое воздействие в суммарной очаговой дозе (СОД) 45 Гр. На фоне облучения с целью радиосенсибилизации проводилось введение цисплатина в дозе 40 мг/м² с периодичностью 1 раз в неделю.

По данным литературы, частота токсических осложнений при использовании сочетания тазового и парааортального полей облучения составляет 8%, в то время как при использовании только тазового поля облучения частота токсических осложнений составляет 4% [9]. Смертность от осложнений лучевого лечения при использовании сочетания полей облучения повышается. Следовательно, клиницист должен обладать максимально полным представлением о распространенности опухолевого процесса при планировании полей предстоящего облучения.

Пример 2

Пациентка С., 44 лет, обратилась в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова по направлению женской консультации в связи с диагнозом РШМ, установленным при гистологическом исследовании биопсийного материала. При пересмотре представленных микропрепаратов выявлена аденокарцинома шейки матки. Пациентка обследована в стандартном объеме, включая УЗИ и МРТ парааортальной области. При МРТ парааортальной области на уровне LI—LV позвонков по ходу аорты слева, ниже почечных сосудов выявлено несколько лимфатических узлов размером 3—5 мм, предположительно метастатической природы. При УЗИ органов малого таза обнаружены признаки лимфаденопатии: слева на подвздошных сосудах 2 гипоэхогенных образования 16 и 10 мм, подвздошные сосуды справа свободны. При физикальном осмотре наружные половые органы без патологических изменений; при осмотре в зеркалах слизистая влагалища визуально не изменена, экзоцервикс выполнен контактно кровоточивой экзофитной опухолью размером 4×4,5 см. Бимануально: матка в а.f.v., соответствует 5—6 нед беременности, ограниченно подвижна за счет инфильтрации параметриев, более выраженной слева, но не доходящей до стенок таза; придатки не определяются. Клинический диагноз — РШМ сT2bN1М1. На I этапе лечения выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии органов малого таза и брюшной полости обнаружено: печень, петли кишок, брыжейка, большой сальник, париетальная и висцеральная брюшины, матка и придатки визуально не изменены. По принятой в отделении методике проведено хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии. При трансперитонеальной ревизии парааортального лимфатического коллектора обнаружен увеличенный лимфатический узел аортокавальной области, расцененный при МРТ органов малого таза как подозрительный на метастатический. Лимфатические узлы с клетчаткой из парааортальной, паракавальной, мезентериальной и бифуркационной областей погружены в контейнер Endobag и эвакуированы из брюшной полости. Увеличенный аортокавальный (0,7×1,5 см) узел и лимфатические узлы с клетчаткой промаркированы и направлены на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании операционного материала метастазов в лимфатических узлах парааортального лимфатического коллектора не установлено (рис. 2, см. на цв. вклейке).

С учетом полученных в результате лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии данных об отсутствии отдаленных метастазов (в парааортальном лимфатическом коллекторе), методами лучевой диагностики, на предоперационном этапе, произошло хирургическое рестадирование. Заключительный диагноз — РШМ T3bNХM0. В послеоперационном периоде пациентке введено 50 мг цисплатина в монорежиме (из расчета 40 мг/м²). Введение цисплатина перенесла без специфических осложнений. Дальнейшее лечение пациентка получала в стандартном объеме без включения парааортальной области при разметке полей облучения.

При морфологически установленной интактности лимфатических узлов парааортального лимфатического коллектора пациентка может избежать неоправданно расширенного поля лучевого воздействия, и наоборот, при морфологическом подтверждении метастатического поражения этого региона обеспечивается оптимально радикальное лучевое лечение.

При оценке гормонального фона у пациенток, которым одномоментно с лимфаденэктомией выполнялась транспозиция яичников, отмечалось изменение показателей уровня половых гормонов. Причем у пациенток с транспозированным одним яичником после завершения комплексного лечения изменения гормонального фона оказались более выраженными, отмечено резкое истощение фолликулярного аппарата по УЗИ органов малого таза.

Через 6 мес после операции отмечалось снижение уровня эстрадиола, ингибина В, АМГ и повышение ФСГ, ЛГ; через 12 мес от момента операции показатели гормонального фона соответствовали менопаузальным с признаками полного истощения яичников, выражавшегося в отсутствии фолликулярного аппарата по УЗИ, снижении скорости кровотока в стромальных сосудах, по данным цветового допплеровского картирования (рис. 3).

Выполнение лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить степень распространения опухолевого процесса, индивидуализировать лечебную тактику и, как следствие, улучшить результаты комбинированного лечения у больных с местно-распространенными формами РШМ.

Одномоментное выполнение транспозиции яичников у женщин репродуктивного возраста позволяет сохранить качество жизни и возможность в перспективе реализации репродуктивной функции.