Десятилетняя ремиссия первично-генерализованного рака молочной железы после комплексного лечения

В России в структуре злокачественных заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г. уверенно занимает первое место. Удельный вес больных РМЖ I—II стадии составляет 63% от числа больных с впервые установленным диагнозом РМЖ III стадии — 26,1% и IV стадии — 10,0% [1]. Гематогенное метастазирование РМЖ характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей: легких, печени, костей, яичников, кожи [2]. Метастатическое поражение костей при РМЖ выявляется при первичном лечении больных в 1,3—6%, а на аутопсии в 44—70% наблюдений.

По данным литературы, наиболее часто встречается множественное поражение костей, достигающее 72,5%, при этом основными локализациями метастазов являются: позвоночник — 55—60%, кости таза — до 50%, ребра — 30%, проксимальные отделы бедренных костей — до 24% и кости свода черепа — 20%. [3—5]. Различают три основные формы костных метастазов: остеолитическую (75%), остеобластическую (5%) и смешанную (до 20%). Показатели выживаемости онкологических больных с изолированными метастазами в костях значительно выше, чем больных с висцеральными метастазами, что связано как с более торпидным течением болезни, так и с расширением терапевтических возможностей в лечении вторичных костных поражений [6, 7]. Цели паллиативного лечения больных с метастазами в костную систему — снижение либо купирование болевого синдрома, восстановление функции поврежденного сегмента и улучшение качества жизни больного.

Системными методами лечения метастатического поражения костей являются: лекарственная терапия и лечение радиоактивными препаратами [8, 9]. К препаратам системного воздействия относят и бисфосфонаты, которые к настоящему времени стали еще одной альтернативой лечения нелокализованной распространенной боли, обусловленной метастатическим поражением костей опухолями различных нозологических форм. Самый большой опыт по применению бисфосфонатов для купирования болевого синдрома накоплен при лечении распространенных форм РМЖ с метастазами в костях [10—13].

Приводим наблюдение длительного безрецидивного периода у пациентки метастатическим РМЖ после проведения комплексного лечения.

Больная С., 48 лет. Диагноз: рак левой молочной железы IV стадии T3N0M1 (метастазы в костях). Состояние после комбинированного лечения в 2002—2003 гг. Прогрессирование опухолевого процесса в 2010 г. Состояние после хирургического лечения. Стабилизация процесса. Состояние в процессе гормонотерапии + бисфосфонаты.

Анамнез: пациентка самостоятельно обнаружила уплотнение в левой молочной железе в 1996 г. При обращении к врачу по месту жительства очаговой патологии не выявлено. В сентябре 2001 г. отметила болезненные ощущения в левой ноге, лечилась консервативно без положительного эффекта. Повторно обратилась к врачу, рекомендована консультация врача-онколога. При комплексном обследовании в онкологическом диспансере по месту жительства установлен диагноз — рак левой молочной железы IV стадии T3N0M1 (метастазы в теле и крыле левой подвздошной кости) (рис. 1).

Морфологически — инфильтративный протоковый рак; по данным иммуногистохимии: реакция с рецепторами эстрогенов — положительная (8 баллов), с рецепторами прогестеронов — положительная (8 баллов), реакция с HER2/neu — положительная (2+), при FISH-исследовании амплификации не обнаружено. На консилиуме выработан план консервативного лечения. Вследствие выраженного болевого синдрома в левой ноге на первом этапе проведена лучевая терапия (СОД 60 Гр на подвздошную кость). С декабря 2001 г. по апрель 2002 г. проведено 5 курсов ПХТ по схеме CMF. При контрольной маммографии отмечен положительный эффект в отношении первичного очага  — в верхненаружном квадранте левой молочной железы опухоль уменьшилась с 5,3 до 2,5 см. С апреля 2002 г. по январь 2003 г. проведено дополнительно 10 курсов ПХТ с включением таксанов и антрациклинов. При контрольном обследовании отмечена выраженная положительная динамика опухолевого процесса как в молочной железе (при маммографическом исследовании в зоне ранее определяемого опухолевого узла выраженная тяжистость, на фоне которой выявлены единичные микрокальцинаты, отдельные узлы не дифференцируются), так и со стороны костей (на сцинтриграммах патологических участков гипо/гиперфиксации РФП не обнаружено). Учитывая объем проведенного лечения (15 курсов ПХТ), полную резорбцию опухоли и данные иммуногистохимии (люминальный тип В опухоли), рекомендовано продолжить лечение в объеме гормонотерапии + бисфосфонаты. В течение 5 лет пациентка принимала тамоксифен и находилась под строгим динамическим наблюдением без признаков прогрессирования.

В 2010 г. при очередном контрольном обследовании отмечено возобновление опухолевого процесса в молочной железе (по данным маммографии, в сравнении от 14.02.2004 определяется отрицательная динамика в виде появления двух участков уплотнения в верхненаружном квадранте размером 1,8×2,5 и 2,0×3,2 см, дополнительно появились сгруппированные микрокальцинаты вокруг уплотнения). Выполнена пункция участка уплотнения — цитологически рак с выраженной дистрофией клеток. По данным сцинтиграфии костей скелета, радионуклидная картина свидетельствует о регрессии по-прежнему солитарного метастатического очага (рис. 2).

На консилиуме 14.10.2010 в связи с отсутствием прогрессирования со стороны костей выработан план хирургического лечения первичного очага. 10.11.2010 выполнена мастэктомия слева с удалением клетчатки и лимфатических узлов подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Гистологическое исследование: макро — в толще ткани железы на границе наружных квадрантов выявлена группа сливающихся опухолевых узлов диаметром от 0,3 до 1,5 см с нечеткой границей; микро — инфильтративный протоковый рак 2-й степени злокачественности с преобладанием внутрипротокового компонента на фоне выраженной пролиферации эпителия протоков с дисплазией различной степени выраженности. Вблизи от опухоли — очаги внутрипротоковой карциномы с микрофокусами начала инвазии в окружающую строму (микроскопический размер опухоли превышает макроскопический). Сосок интактен. В 9 лимфатических узлах регионарной клетчатки метастазов опухоли нет. При иммуногистохимическом исследовании тип опухоли — люминальный В. Дальнейшая тактика лечения обсуждена на межотделенческом консилиуме: учитывая анамнез, объем выполненного хирургического лечения, гистологическую структуру опухоли и данные иммуногистохимии, в послеоперационном периоде назначена гормональная терапия — фемара и бисфосфонаты — зомета, которые пациентка получает до сих пор.

В настоящее время пациентка жива, социально активна, находится под строгим динамическим наблюдением. 17.10.2012 при очередном контрольном обследовании жалоб не предъявляет, признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено.

Проведенное наблюдение демонстрирует высокую эффективность комплексного лечения метастатического РМЖ, включающего современные схемы химиопрепаратов совместно с гормонотерапией, что в дальнейшем позволило проведение паллиативной мастэктомии и значительное увеличение продолжительности и качества жизни больной.