Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии. Они характеризуются одновременным или последовательным независимым развитием двух или более злокачественных опухолей. Число больных с ПМЗО повсеместно увеличивается [1].

В России в 2010 г. из числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования 13 412 больных имели ПМЗО, что составило 9,5 на 100 000 населения. При этом у 42,8% больных выявлены синхронные опухоли. Доля больных с ПМЗО среди больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования составила 2,6% [2].

Рост числа ПМЗО объясняется улучшением диагностики злокачественных новообразований на более ранних стадиях. Так, широкое внедрение в клиническую практику лучевых методов исследования (компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ и пр.) привело к существенному увеличению выявления бессимптомных образований. Ранняя диагностика злокачественных новообразований позволила в ряде случаев улучшить онкологические результаты и повысить эффективность проводимой терапии, а также увеличить продолжительность жизни онкологических больных, позволяя некоторым пациентам дожить до развития второй метахронной опухоли.

Одним из первых наблюдений ПМЗО, зафиксированным в литературе, является описание Авиценной случая двустороннего опухолевого поражения молочных желез. В 1793 г. американский врач J. Pearson описал больную метахронным раком молочных желез и матки. В первой половине XIX века появились отдельные сообщения о ПМЗО в Европе [1]. Основоположником учения о первичной множественности считают T. Billroth [3]. После работ T. Billroth (1898) были инициированы исследования в этой области онкологии, и в 1932 г. S. Warren и T. Ehrenreich опубликовали следующие критерии ПМЗО:

— каждая из опухолей должна иметь четкую картину злокачественности;

— опухоли должны отличаться друг от друга по гистологическому строению;

— каждая из опухолей не должна быть метастазом другой [4].

Данные критерии до сих пор не потеряли своего значения.

В соответствии со сроками выявления ПМЗО выделяют синхронные и метахронные опухоли. Синхронными считают две и более злокачественные опухоли, выявленные одновременно или в срок до 6 мес, метахронными — опухоли, выявленные через промежуток времени, превышающий 6-месячный срок. В настоящее время метахронные опухоли всех локализаций преобладают над синхронными [1].

По мнению ряда авторов, синхронность опухолей — понятие относительное, поскольку вторая опухоль может иметь место в момент выявления первой, но диагностировать ее не представляется возможным в связи с ограниченной разрешающей способностью современных методов диагностики и разным темпом роста опухолей [5]. Риск развития последующих новообразований при уже выявленной опухоли повышается в 1,3 раза, что может быть связано как с генетической предрасположенностью и изменениями иммунной системы, так и с воздействием на ткани и органы проводимого лечения (химиотерапия, лучевая терапия) [1].

За последние два десятилетия наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение ее структуры, в том числе среди опухолей мочеполовых органов. По данным литературы, частота ПМЗО урологических локализаций составляет 3,7—16,8%. Среди них синхронные опухоли отмечены у 18,2—48,7% больных. Заболеваемость ПМЗО мочеполовой системы в среднем составляет 2,3 на 100 000 населения. При ПМЗО мочеполовых органов чаще встречается поражение предстательной железы — 35,0%, несколько реже почки — 30,5% и еще реже мочевого пузыря — до 28,0% [5—11].

Приводим описание клинического случая синхронных ПМЗО мочеполовой системы (рака предстательной железы и рака обеих почек).

Больной Х., 1937 г. р., в феврале 2009 г. с жалобами на учащенное мочеиспускание обратился в поликлинику по месту жительства, где при обследовании выявлено повышение уровня ПСА сыворотки крови до 12 нг/мл и заподозрено опухолевое образование предстательной железы. В марте 2009 г. для дальнейшего обследования и лечения больной самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При поступлении больному выполнили мультифокальную биопсию предстательной железы, при гистологическом исследовании 12 биоптатов в 5 фрагментах из левой доли и 2 фрагментах из правой доли выявлена ацинарная аденокарцинома 5 баллов по Глисону (3+2). При комплексном обследовании, по данным МРТ и ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, выявлен локализованный рак предстательной железы. Предстательная железа увеличена, объем до 36 см³. Центральный отдел железы занимает узел доброкачественной гиперплазии размером до 35×26 мм, в левой доле визуализируется образование с четкими контурами размером до 13×11×8 мм. По периферии справа имеются узловые образования размером до 6×6 и 7×7 мм. Семенные пузырьки не изменены: справа размером до 13 мм, слева — до 11 мм. При УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены ангиомиолипома правой почки и кисты левой почки. В верхнем полюсе правой почки определяется объемное образование неоднородной структуры, гиповаскулярное при внутривенном контрастном усилении, размером 2,9×2,7 см, которое расценивали как ангиомиолипому (рис. 1, а).

Установлен клинический диагноз: рак предстательной железы II стадии T2сN0M0. Ангиомиолипома правой почки. Кисты левой почки.

План лечения больного обсужден на консилиуме с участием онкоурологов и лучевых терапевтов. Предложено хирургическое лечение или дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) рака предстательной железы по радикальной программе. От предложенного хирургического лечения больной отказался, отдав предпочтение ДЛТ. С 20.04.2009 по 16.06.2009 больному проведена ДЛТ на зону предстательной железы в СОД 70 Гр.

В сентябре 2009 г. при плановом комплексном обследовании уровень ПСА сыворотки крови составил 1,0 нг/мл, по данным КТ и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства отмечена отрицательная динамика кисты левой почки (увеличение кисты в размере, появление большого количества перегородок), заподозрен злокачественный характер кистозного образования левой почки (см. рис. 1, б). План лечения больного обсужден на консилиуме с участием онкоурологов, решено выполнить хирургическое лечение. 24.09.2009 в отделении онкоурологии МНИОИ им П.А. Герцена больному проведено хирургическое лечение в объеме лапароскопической резекции левой почки (рис. 2).

Больной наблюдался в МНИОИ им П.А. Герцена, отмечался умеренный рост опухолевого образования правой почки с 2,5 см в 2009 г. до 3,5 см в 2011 г. Проведена биопсия опухолевого образования правой почки, при цитологическом исследовании данных о наличии злокачественной опухоли не выявлено. При контрольном обследовании в мае 2012 г. уровень ПСА сыворотки крови составил 0,2 нг/мл, по данным КТ и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства отмечена отрицательная динамика опухолевого образования правой почки в виде его увеличения до 4 см (рис. 3),

В крае резекции ткани почки — без опухолевого роста. В паранефральной клетчатке — фиброзно-жировая ткань без элементов опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнений. Диагноз при выписке: ПМСР. Рак предстательной железы II стадии T2сN0M0, состояние после ДЛТ предстательной железы 04.2009—06.2009 (СОД 70 Гр). Рак левой почки I стадии рT1аN0M0. Состояние после хирургического лечения (лапароскопическая резекция левой почки) от 24.09.2009. Рак правой почки I стадии рT1аN0M0. Состояние после хирургического лечения (лапароскопическая резекция правой почки) от 27.08.2012.

В настоящее время у больного отсутствуют признаки рецидива и прогрессирования рака предстательной железы и билатерального рака почки (рис. 4).

Увеличение онкологической заболеваемости в целом и заболеваемости раком предстательной железы и почки в частности привело к увеличению доли больных с ПМЗО урологических локализаций. Существует высокий риск развития последующих опухолей при существующей или выявленной впоследствии первичной опухоли как в связи с генетической предрасположенностью и изменениями иммунной системы, так и по причине возможного влияния проведенной терапии на ткани и органы.

В связи с этим всем онкологическим больным после установки первичного диагноза и проведенного лечения показано длительное тщательное динамическое наблюдение с проведением регулярного контрольного обследования всех органов и систем, независимо от первичной локализации опухоли.

Наше наблюдение показало, что благодаря тщательному динамическому наблюдению у данного пациента на фоне кист левой почки в сложной кисте выявлен светлоклеточный почечно-клеточный рак. Ранняя диагностика позволила выявить опухолевое образование левой почки небольшого размера и выполнить больному малоинвазивное органосохраняющее лечение. Вследствие наличия опухолевого образования правой почки, которое трактовалось как типичная ангиомиолипома, при тщательном динамическом наблюдении с проведением полного комплекса диагностических процедур у больного спустя почти 3 года удалось верифицировать и подтвердить наличие рака правой почки. У больных с наличием мультифокального наследственного билатерального рака почек, учитывая высокую вероятность появления новых опухолей, целесообразно проведение органосохраняющего лечения с максимальным сохранением существующей паренхимы. По мнению ряда авторов, у этих пациентов допустима тактика активного наблюдения при небольшом размере опухоли, а при росте новообразования до 3 см и более в диаметре рекомендовано выполнение органосохраняющего лечения.