Введение

В настоящее время хронические респираторные заболевания (ХРЗ) составляют 3 из 10 основных причин смертности, приводя к более чем 8 млн смертей ежегодно, при этом хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 3-е место среди всех причин летальности [1]. Однако другие ХРЗ также вносят существенный вклад в формирование этого бремени. Глобальная заболеваемость бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом, колеблется от 67 до 566 случаев на 100 тыс. жителей в Европе и Северной Америке [2]. Кроме того, пациенты с ХРЗ часто переносят респираторные инфекции, обострения основного заболевания и имеют сниженное качество жизни [3, 4].

Характерным осложнением ХРЗ на поздних стадиях является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), лечение которой традиционно основывалось на длительной кислородной терапии, а в последние десятилетия — на длительной неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) в домашних условиях [5, 6]. Однако оба метода респираторной поддержки имеют определенные ограничения в отношении результатов комфорта и приверженности пациентов [5, 6], что побуждает к поиску более эффективных альтернатив. В последние годы в клиническую практику внедрен инновационный подход к лечению некоторых групп пациентов с респираторными заболеваниями — высокопоточная терапия (ВПТ) с помощью назальных канюль [7].

ВПТ обеспечивает подачу подогретой и увлажненной газовой смеси с высокой скоростью потока (до 60 л/мин) через назальные канюли широкого диаметра. Этот метод неинвазивной респираторной поддержки широко изучался при острой дыхательной недостаточности (ОДН), например при COVID-19, и показал снижение потребности в интубации трахеи и летальности по сравнению с традиционной кислородной терапией [8—12]. Кроме того, ВПТ, вероятно, имеет преимущества перед НВЛ с точки зрения уменьшения одышки, улучшения комфорта и снижения частоты дыхания у пациентов как во время ОДН, так и после экстубации [13].

Рекомендации по лечению бронхоэктазов предусматривают регулярное использование методов очистки (клиренса) дыхательных путей для улучшения респираторных симптомов, связанных с нарушением функции мукоцилиарной системы [14]. Однако одних только методов клиренса может быть недостаточно, когда бронхиальный секрет сильно концентрирован и требует дополнительных вмешательств, таких как мукоактивные препараты. Добавление ингаляционных мукоактивных препаратов занимает много времени и требует тщательной очистки дыхательных путей после их использования для снижения риска инфекции, что представляет собой существенную проблему для долгосрочного соблюдения режима лечения. Кроме того, ограниченная переносимость ингаляционных мукоактивных препаратов, особенно у пожилых пациентов и/или пациентов со сниженной функцией легких, препятствует их непрерывному использованию [15, 16]. Этот барьер значительно усиливается во время обострений, когда снижение переносимости терапии может нарушить непрерывность лечения и поставить под угрозу купирование респираторных симптомов. Следовательно, крайне востребованы новые методы лечения с лучшим профилем переносимости, которые улучшают мукоцилиарный клиренс как отдельно, так и в сочетании с методами мобилизации и удаления бронхиального секрета. Учитывая вышеизложенное, ВПТ, которая способствует увлажнению слизистой оболочки и улучшает биофизические свойства слизи, может быть перспективным пациентоориентированным методом улучшения мукоцилиарного клиренса у пациентов с бронхоэктазами [17—19].

Цель работы — анализ имеющихся на сегодняшний день публикаций, которые посвящены использованию ВПТ у пациентов с бронхоэктазами.

Материал и методы

Был проведет всесторонний поиск литературы с использованием баз данных PubMed, Cochrane, Google Scholar, EMBASE и Web of Science. Рассматривали исследования, опубликованные за последние 10 лет на русском и английском языках, с участием взрослых пациентов. Использовали ключевые слова: bronchiectasis, high flow therapy, high flow oxygen therapy, high-flow nasal cannula therapy, high-flow nasal cannula oxygen therapy, бронхоэктазия, высокопоточная терапия, высокопоточная кислородная терапия, терапия с помощью высокопоточной назальной канюли, высокопоточная кислородная терапия с помощью назальной канюли.

Кроме того, были просмотрены списки литературы важных статей.

Основной акцент был сделан на наблюдательных исследованиях, включая продольные, поперечные, когортные исследования «случай—контроль», описания клинических случаев, а также рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов с бронхоэктазами, которым проводили ВПТ. Для анализа отбирали только полнотекстовые статьи, в то время как исследования, посвященные пациентам с муковисцидозом, были исключены.

Два клинических исследователя (Авдеев С.Н., Авдеев И.С.), независимо друг от друга, проанализировали все найденные статьи на основе заранее определенных критериев включения и исключения, а любые разногласия разрешали путем обсуждения с третьим рецензентом (Нуралиева Г.С.) для достижения консенсуса. Информация, извлеченная из каждого исследования, включала автора, название, исследуемую популяцию, аналитические методы и основные результаты.

В итоге было найдено 24 статьи, из которых исключили обзоры, клинические рекомендации и исследования, где было невозможно выделить результаты, полученные для пациентов с бронхоэктазами. Все данные об эффективности ВПТ при бронхоэктазах (на 27.04.2026) оказались представлены в 10 оригинальных статьях [20—30].

Для наглядности в работе раздельно представлены данные об использовании ВПТ при обострении бронхоэктазов (табл. 1) и при стабильном течении бронхоэктазов (в домашних условиях) (табл. 2).

Таблица 1. Исследования, посвященные высокопоточной терапии у пациентов с обострением бронхоэктазов

Примечание. ВПТ — высокопоточная терапия; НВЛ — неинвазивная вентиляция легких; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ЧД — частота дыхания; Т — температура; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; FiO₂ — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе.

Таблица 2. Исследования, посвященные высокопоточной терапии в домашних условиях у пациентов с бронхоэктазами

Примечание. ВПТ — высокопоточная терапия; НВЛ — неинвазивная вентиляция легких; Т — температура; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; FiO₂ — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе; SGRQ — опросник качества жизни Святого Георгия; BSI — шкала Bronchiectasis Severity Index; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Результаты

Высокопоточная терапия при обострении бронхоэктазов в стационаре

Первое исследование по оценке эффективности ВПТ у пациентов с обострением бронхоэктазов и сопутствующей ХОБЛ выполнили C. Crimi и соавт. [20]. В одноцентровое проспективное наблюдательное исследование были включены 15 пациентов с pH артериальной крови ≥7,35, частотой дыхания (ЧД) ≥26 вдохов/мин, несмотря на максимальное медикаментозное лечение и кислородотерапию через лицевую маску с потоком до 10 л/мин. При поступлении в стационар пациентам назначали ВПТ с потоком газа 50 л/мин, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FIO₂) регулировали для поддержания сатурации (SpO₂) на уровне ≥92%. Через 24 ч от начала терапии ВПТ у пациентов наблюдалось значительное улучшение показателей одышки: снижение одышки по шкале Борга с 6,7±1,4 до 4,1±1,3 (p<0,001); снижение ЧД с 29,6±2,7/мин до 23,2±2,9/мин (p<0,001); снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) от 58,4±13 до 51,7±8,2 мм рт.ст. (p<0,003). Однако количество мокроты увеличилось от 1,1±0,6 до 2,4±0,7 единицы (p<0,001). Ни одному пациенту не потребовался перевод на неинвазивную или инвазивную вентиляцию легких (ИВЛ). Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 9,0±1,5 дня, частота повторных госпитализаций в течение 30 сут — 6,6%. Общая оценка переносимости ВПТ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 6,5 балла. Таким образом, ВПТ оказалась эффективным методом терапии у пациентов с обострением бронхоэктазов и сопутствующей ХОБЛ в плане улучшения показателей одышки, уменьшения тахипное, улучшения параметров газообмена и улучшения отхождения мокроты. Кроме того, не было выявлено проблем с безопасностью применения ВПТ.

J. Yang и соавт. провели ретроспективный анализ 70 пациентов с обострением бронхоэктазов, получавших ВПТ в условиях стационара [21]. Средний возраст пациентов составил около 69 лет, из них мужчины составляли 52%. В исследуемой популяции у 30% пациентов при поступлении был выявлен респираторный ацидоз (pH крови <7,35), при этом показатели соотношения парциального давления артериального кислорода и доли вдыхаемого кислорода (PaO₂/FiO₂) в группах с ацидозом и без ацидоза были схожими (212±75 и 249±77 мм рт.ст. соответственно). Пациенты получали ВПТ с потоком 45 л/мин и температурой 37 °C. Корректировку скорости потока и/или температуры производили в зависимости от переносимости и реакции пациента. Два пациента в течение первых 4 ч от начала терапии ВПТ были интубированы и переведены на ИВЛ. Общая госпитальная летальность в исследовании составила 17,5%, медианная продолжительность пребывания пациентов в стационаре — 11,0 [8,0; 16,0] дня. В течение 24 ч после начала лечения ВПТ наблюдалось значительное снижение уровня парциального давления углекислого газа в крови (PaCO₂) — в среднем на 4,0±12,7 мм рт.ст. (95% доверительный интервал (ДИ) от −7,0 до −1,0 мм рт.ст.), а также повышение артериального pH в среднем на 0,03±0,06 (95% ДИ 0,01—0,04). Дополнительный анализ не выявил статистически значимых различий по внутрибольничной смертности (19,0 против 20,4%; p=0,896), продолжительности пребывания в стационаре (медиана 14,0 [9,0; 18,0] дня против 10,0 [7,0; 16,0] дня; p=0,117) и продолжительности применения ВПТ (медиана 5,0 [2,0; 8,5] дня против 6,0 [4,9; 9,5] дня; p=0,076) между группами пациентов с ацидозом и без ацидоза. Общий показатель неэффективности терапии с помощью ВПТ составил 28,6%. Число баллов по шкале APACHE II оказалось независимым предиктором неэффективности ВПТ (отношение шансов 1,24 на 1 балл шкалы). Таким образом, у пациентов с обострением бронхоэктазов и гиперкапнией ВПТ в качестве начальной респираторной поддержки может эффективно снизить уровень PaCO₂ в течение 24 ч после начала лечения.

N. Colaianni-Alfonso и соавт. провели проспективное пилотное когортное одноцентровое исследование с участием взрослых пациентов с бронхоэктазами, госпитализированных с острой дыхательной недостаточностью и получавших ВПТ в качестве терапии первой линии [22]. В исследование было включено 26 пациентов, медианный возраст составил 67 [58; 79] лет, 14 пациентов из 26 (53,8%) — женщины. Причины бронхоэктазов были связаны с ХОБЛ (57,7%), посттуберкулезными изменениями (30,8%), с астмой (3,8%) и идиопатическими бронхоэктазами (7,7%). Основными причинами госпитализации были пневмония (61,5%), непневмоническое обострение (26,9%) и кровохаркание (11,5%). ВПТ проводили с медианным потоком 60 [40; 60] л/мин и медианной FiO₂ 25% [21%; 30%]. Средняя продолжительность ВПТ составила 3 [2; 4] дня. Суммарный объем мокроты за 72 ч ВПТ составил 510 [436; 743] мл, и суточный объем мокроты увеличивался с 1-го по 3-й день (p<0,001). Частота дыхания, оксигенация, одышка (по шкале Борга) значительно улучшились на фоне ВПТ. Ни одному из пациентов не потребовался перевод на НВЛ или ИВЛ. Госпитальная летальность составила 11,5%.

P. Impellizzeri и соавт. описали клинический случай пациента 80 лет с бронхоэктазами и хронической инфекцией Pseudomonas aeruginosa, который был госпитализирован в стационар с выраженной одышкой [23]. При поступлении были отмечены лихорадка (37,8 °C), тахипное (26 вдохов/мин) и гипоксемия (SpO₂ 84%). Анализ газов артериальной крови выявил наличие гиперкапнической ОДН (pH 7,31, PaCO₂ 72,4 мм рт.ст., PaO₂ 51,3 мм рт.ст.). Компьютерная томография (КТ) легких подтвердила наличие множественных варикозных и кистозных бронхоэктазов, преимущественно в основаниях легких. Была начата ВПТ с потоком 40 л/мин, FiO₂ 28% и температурой 37 °C. ВПТ продолжалась не менее 18 ч в сутки. Начиная с 4-х суток, пациент отметил существенное улучшение отхождения мокроты, уменьшение одышки и ЧД (до 14 вдохов/мин). Анализ газов артериальной крови показал разрешение гиперкапнической ОДН (pH 7,39, PaCO₂ 39,4 мм рт.ст., PaO₂ 66,9 мм рт.ст.). После 12 дней пребывания в стационаре пациента выписали домой и назначили длительное использование ВПТ на дому.

A. Santos и соавт. представили клинический случай 70-летней некурящей женщины с бронхоэктазами, бронхиальной астмой и гиперкапнической ХДН, с множественными сопутствующими заболеваниями и частыми госпитализациями в течение последних 2,5 года [24]. Несмотря на длительную кислородную терапию и практически непрерывную НВЛ, у пациентки наблюдалась выраженная десатурация и хроническая инфекция, вызванная P. aeruginosa. При госпитализации пациентки в стационар по поводу обострения бронхоэктазов была назначена ВПТ (поток 40—60 л/мин, FiO₂ 31%), во время перерывов между процедурами НВЛ; в дальнейшем больная была переведен на ВПТ легких в дневное время и НВЛ в ночное время. Через 46 дней пациентку выписали домой, где она получала ВПТ, НВЛ, ингаляционный колистин и терапию для очищения дыхательных путей. После терапии ВПТ у пациентки значительно улучшились клинические показатели и качество жизни, а обострений не было в течение 34 мес.

Высокопоточная терапия у пациентов с бронхоэктазами в домашних условиях

W. Good и соавт. [25] провели post-hoc-анализ ранее опубликованного рандомизированного контролируемого исследования H. Rea и соавт. [31], посвященного оценке эффективности ВПТ у пациентов с бронхоэктазами или ХОБЛ. В 12-месячном проспективном исследовании пациенты были рандомизированы на группы ВПТ или стандартной терапии. Основная группа во время ВПТ получала увлажненный воздух (без кислорода, т.е. FiO₂ 21%), при температуре 37 °C, поток составлял 20—25 л/мин. Пациентам было рекомендовано использовать ВПТ ежедневно в течение 2 ч или дольше, в зависимости от переносимости терапии. Среди 45 пациентов с бронхоэктазами 26 (58%) получали ВПТ. Средний возраст пациентов группы бронхоэктазов составил 63±11,4 года, контрольной группы — 65±13,9 года. Бывшими курильщиками в двух группах были 46 и 63% пациентов соответственно. У пациентов с бронхоэктазами частота обострений составила 3,48 на пациента в год в контрольной группе и 2,39 в группе ВПТ, что соответствовало относительному снижению обострений на 31,3% (p=0,03). Через 12 мес от начала исследования наблюдалось бóльшее увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в группе ВПТ, по сравнению с контрольной группой, хотя различия между группами не были статистически значимыми. К концу исследования суммарные показатели шкалы оценки качества жизни по респираторному опроснику Святого Георгия (SGRQ) значительно улучшились в группе ВПТ по сравнению с контрольной группой (снижение на 12,3 и 1,2 балла соответственно; p=0,028). Данный анализ показал, что даже при относительно короткой продолжительности ВПТ (в среднем 1,7 ч в сутки) у пациентов с бронхоэктазами наблюдались положительные эффекты терапии.

Одно из первых исследований по оценке эффективности ВПТ у пациентов с бронхоэктазами было проведено C. Crimi и соавт. на базе двух респираторных центров в Италии [26]. В данное ретроспективное исследование «случай—контроль» включили 40 пациентов с бронхоэктазами, получающих «оптимизированную» медикаментозную терапию, но имевших тяжелые обострения в предшествующий год. Из этих пациентов 20 получали ВПТ и 20 пациентов составили контрольную группу. Большинство пациентов были женщины (70%), средний возраст составил 69,6±9,1 года. Наиболее частыми причинами бронхоэктазов были постинфекционные осложнения (27,5%) и ХОБЛ (25%), при этом у 25% пациентов были идиопатические бронхоэктазы. Медиана потока при использовании ВПТ составила 33 [25; 40] л/мин, температура — 34 [34; 37] °C, FiO₂ — 21% [21%; 35%]. В группе ВПТ, по сравнению с контрольной группой, наблюдалось значительное снижение частоты обострений в течение 12 мес (медиана −2 [−2,9; −1,1] против −0,1 [−0,9; 0,7] соответственно, разница между группами составила −1,9 [−2,8; −0,9] обострения в год (p=0,0005). В группе ВПТ средняя ежегодная частота госпитализаций снизилась с 1,6±0,6 до 0,7±0,5, медианная разница между группами составила −0,7 [−1,1; −0,3] госпитализации в год (p=0,0006). После лечения в группе пациентов, получавших ВПТ, показатель одышки по шкале mMRC улучшился на 0,6 балла (от −0,1 до −1,3) (p=0,0129). Показатель трудности при откашливании мокроты по ВАШ через 12 мес снизился на 2 балла (от −2,7 до −1,3) (p=0,0028) в группе пациентов, получавших ВПТ. Разница по этому параметру между группами составила 2,2 балла (от −3,9 до −0,5) (p=0,0124). Также наблюдалось статистически значимое уменьшение количества слизисто-гнойной мокроты в пользу слизистой мокроты (p=0,0233) в группе пациентов, получавших ВПТ. Показатель качества жизни по шкале SGRQ значительно улучшился у пациентов, получавших ВПТ (снижение на −9,9 балла (с −12,7 до −6,8) (p=0,0012). Различий в показателях SpO₂ в состоянии покоя не было обнаружено. Функциональные тесты показали значительное улучшение в группе ВПТ с увеличением ОФВ₁ на 6,1% (p=0,0219), ФЖЕЛ на 4,6% (p=0,0188) и МОС_25—75% на 13,4% (p<0,0001).

В проспективном исследовании F. Simioli и соавт. приняли участие 78 пациентов с бронхэктазами с частыми обострениями (≥2 в течение 1 года), 54% из них составляли женщины, средний возраст составил 70 (60—76) лет [27]. Бронхоэктазы были вызваны в основном инфекционными заболеваниями (51%), ХОБЛ (26%) и врожденными аномалиями (11%). Через 24 мес терапии ВПТ в домашних условиях наблюдалось значительное снижение обострений — в среднем от 2,81±2,15 до 0,45±0,66 в год (p<0,00001). Также было отмечено значительное снижение числа госпитализаций: от 1,65±2,10 до 0,56±0,98 в год (p<0,00001). После ВПТ не наблюдалось существенной разницы в показателях ОФВ₁ (2,39±0,87 л против 2,55±0,82 л; p=0,45) и ОФВ₁/ФЖЕЛ (2,73±0,88 против 2,84±0,90; p=0,66). Однако после терапии ВПТ было зафиксировано значительное уменьшение одышки по шкале mMRC (2,40±0,81 балла против 0,97±0,97 балла через 2 мес и 0,60±0,78 балла через 24 мес; p<0,00001). Процедура ВПТ хорошо переносилась пациентами в домашних условиях.

В ретроспективное когортное исследование C. Calabrese и соавт. были включены 86 пациентов с бронхоэктазами: 36 пациентов легкой/средней степени тяжести (шкала Bronchiectasis Severity Index [BSI] <9 баллов) и 50 пациентов тяжелой степени (BSI ≥9 баллов) [28]. Средний возраст пациентов составил 67,5±10,8 года; пациенты с тяжелыми формами бронхоэктазов были старше (70,9 года против 63,8 года; p=0,0091), женщины составили 59,3% от общего числа пациентов. Средний балл по шкале BSI составил 9,7±4,3. У пациентов с тяжелыми бронхоэктазами было больше обострений в год (4 [2,0; 5,3] против 2 [1; 4]; p=0,0003), выше частота госпитализаций (94 против 0%) и ниже исходный показатель ОФВ₁ (57,5 против 71%; p=0,0018). Через 12 мес использования ВПТ количество обострений в год снизилось как в группе с BSI ≥9 баллов (–2 (95% ДИ (–3)–(–2)), так и в группе с BSI <9 баллов (–1 (95% ДИ (–2)–(–1)), при этом разница между группами составила 1 обострение в год (p=0,021). Доля пациентов с 3 и более обострениями снизилась на 52% в группе с тяжелыми бронхоэктазами и на 36,2% в группе с бронхоэктазами легкой/средней степенью тяжести. Оценка одышки по шкале mMRC улучшилась на 2 балла в обеих группах (p<0,0001), при этом показатели ОФВ₁ не изменились. Снижение частоты обострений коррелировало с индексом тяжести бронхиальной обструкции (r= −0,26; p=0,015) и ежедневным использованием ВПТ (r= −0,22; p=0,046). В целом после 12 мес применения ВПТ в домашних условиях доля пациентов с колонизацией P. aeruginosa снизилась с 34,9 до 27,9%.

В недавно опубликованном исследовании C. Crimi и соавт. у пациентов с бронхоэктазами впервые было изучено влияние длительной ВПТ в домашних условиях на количество слизистых пробок в дыхательных путях [29]. В ретроспективное исследование «случай—контроль» были включены пациенты с тяжелыми бронхоэктазами с частыми обострениями в анамнезе. Исследование имело сравнительный дизайн («случай—контроль»), 10 пациентов в течение 1 года получали ВПТ в домашних условиях, 10 пациентов составили группу контроля; пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, индексу бронхиальной проходимости, количеству обострений в год и колонизации P. aeruginosa. ВПТ проводили с потоком 25—40 л/мин, температурой воздушной смеси 34—37 °C в течение ≥6 ч в сутки, предпочтительно в ночное время. Количество слизистых пробок на компьютерной томограмме легких пациентов оценивали с помощью шкалы E. Dunican и соавт. (от 0 до 18 баллов) [31]. Исходно количество слизистых пробок составило 5,5 балла в группе пациентов, получавших ВПТ, и 5,5 балла в контрольной группе; у 60% пациентов было большое количество слизистых пробок (≥5 баллов). Через 12 мес количество слизистых пробок в группе пациентов, получавших ВПТ, уменьшилось на 2 балла (p=0,0156), а количество долей легких со слизистыми пробками уменьшилось на 1 долю (p=0,0061). Доля пациентов со слизистыми пробками в контрольной группе не изменилась. К недостаткам исследования можно отнести его ретроспективный характер и небольшой размер выборки.

В недавно опубликованное проспективное исследование G. Fiorentino было включено 44 пациента с бронхоэктазами, 23 пациента получили ВПТ и 21 пациент — только стандартную терапию, средний период наблюдения составлял около 4 лет [30]. Исходно частота обострений в группе ВПТ (5,6±1,90 в год) и в группе без ВПТ (5,8±1,60 в год) была одинаковой. После лечения в группе ВПТ наблюдалось значительное снижение частоты обострений (до 1,2±0,95 в год) по сравнению с группой без ВПТ (до 3,5±1,0 в год; p<0,0001), т.е. применение ВПТ позволило снизить частоту обострений на 65%. Исходно частота госпитализаций была сопоставимой в двух группах: 1,5±0,95 в год в группе ВПТ и 1,6±0,85 в год в группе сравнения. За время наблюдения в группе ВПТ отмечалось значительное снижение частоты обострений (до 0,4±0,52 в год) по сравнению с группой без ВПТ (до 1±0,93 в год; p=0,01), т.е. применение ВПТ позволило снизить частоту госпитализаций на 60%. Также авторы продемонстрировали значительное улучшение КТ-картины в группе пациентов, получавших ВПТ, особенно по показателю слизистых пробок по КТ легких: к концу периода наблюдения баллы оценки слизистых пробок в группе ВПТ составили 0,551±0,68 против 1,53±1,17 в группе без ВПТ (p=0,003).

Обсуждение

На сегодняшний день доказательства, подтверждающие эффективность ВПТ у пациентов с бронхоэктазами, ограничены и в основном получены из ретроспективных исследований [21, 26, 28, 29]. В отношении обострений все приведенные исследования применения ВПТ во время этих эпизодов были сосредоточены на пациентах с гиперкапнией и/или гипоксией с целью определить, может ли ВПТ предотвратить использование более инвазивных методов респираторной поддержки, улучшить газообмен и симптомы пациентов [20]. Действительно, ВПТ может играть важную роль во время обострений бронхоэктазов, предлагая преимущества, выходящие за рамки увлажнения слизистой оболочки. Снижая инспираторное усилие и удлиняя фазу выдоха [19, 32, 33], ВПТ позволяет пациентам улучшить качество выполнения методов клиренса и кашлевых маневров. Кроме того, за счет снижения работы дыхания [19, 33] ВПТ во время обострений может уменьшить общую утомляемость и одышку у пациентов [34]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, изучающие клинические и физиологические преимущества комбинированного вмешательства, включающего методы клиренса дыхательных путей и ВПТ во время обострений бронхоэктазов.

Результаты проведенных исследований показывают, что длительная ВПТ в домашних условиях может модулировать активность заболевания и улучшать качество жизни у пациентов с бронхоэктазами, что подтверждается уменьшением числа обострений, улучшением симптомов, а также облегчением откашливания мокроты [25—30]. Примечательно, что положительное влияние на частоту обострений наблюдалось при всех уровнях тяжести бронхоэктазов во время использования ВПТ, что указывает на потенциальную применимость данного метода неинвазивной респираторной поддержки у широкого круга пациентов.

Эти клинические преимущества могут быть объяснены способностью ВПТ усиливать мукоцилиарный транспорт [17, 35]. R. Williams и соавт. показали, что вдыхаемые газы при температуре 37 °C и относительной влажности 100% оптимальны для мукоцилиарного транспорта и даже небольшие изменения температуры или влажности могут негативно повлиять на его эффективность [36]. Таким образом, обеспечение оптимальной температуры и влажности во время ВПТ может сохранить функцию мукоцилиарной транспортной системы [35, 37, 38], предотвращая воспалительную реакцию, вызванную обезвоживанием слизистой оболочки [39], и бронхоконстрикцию, провоцируемую сухим воздухом [40, 41]. ВПТ может рассматриваться как мукоактивная терапия, позволяющая эффективно выводить секрет при заболеваниях дыхательных путей, снижая вязкость слизи и повышая ее мукокинетику.

При воспалительных заболеваниях дыхательных путей изменения объема, состава и вязкоупругих свойств слизи могут способствовать патологическому накоплению бронхиального секрета в дыхательных путях, приводя к их закупорке слизью, т.е. образованию слизистых пробок [32]. Такие пробки могут частично или полностью закупоривать просвет, как правило, в субсегментарных дыхательных путях, и могут быть видны при КТ легких в виде очаговых или разветвленных затемнений.

E. Dunican и соавт. разработали визуальную систему оценки для количественной оценки слизистых пробок по данным КТ [32]. Они определяли слизистую пробку как полную окклюзию бронха, независимо от ее образования или размера. Каждый сегмент долей оценивался по шкале от 0 до 1, при этом наличие пробки оценивалось в 1 балл, а ее отсутствие — в 0 баллов. Общий балл по слизистым пробкам, варьирующий от 0 до 20, рассчитывали путем суммирования баллов по сегментам обоих легких. Слизистые пробки могут служить биомаркерами тяжести мукообструктивных заболеваний легких. При ХОБЛ бессимптомные слизистые пробки распространены среди курильщиков и связаны с ухудшением функции легких [41]. Примечательно, что у пациентов с КТ признаками слизистых пробок наблюдались более высокие показатели общей смертности по сравнению с теми, у кого таких пробок не было: смертность составляла 34,0; 46,7 и 54,1% для лиц с пробками в 0, 1—2 и 3 или более сегментах легких соответственно [42].

В исследовании C. Crimi и соавт. [29] было продемонстрировано, что применение ВПТ в домашних условиях в течение 12 мес привело к значительному уменьшению как общего количества слизистых пробок, так и числа долей легких, содержащих слизистые пробки. Предполагаемый механизм, лежащий в основе этих результатов, заключается в том, что регулярное применение ВПТ может улучшить гидратацию слизистой оболочки, тем самым уменьшая адгезию слизи, осмотическое давление и концентрацию муцина, усиливая биение ресничек эпителиальных клеток и потенциально снижая воспаление дыхательных путей [17].

Несмотря на потенциальные преимущества, описанные для ВПТ в очистке дыхательных путей при бронхоэктазах, сохраняется неопределенность в отношении оптимальных параметров настройки, адаптированных к характеристикам пациента, и минимальной продолжительности, необходимой для достижения преимуществ, особенно при сочетании ВПТ с методами клиренса. Более высокие температуры (37 °C) обеспечивают более высокую относительную влажность [43], улучшая оптимальное увлажнение слизистого слоя. Однако длительная переносимость этой температуры может быть некомфортной для пациентов [44] и может меняться со временем, особенно в более теплом климате. Поэтому оптимальная практика включает выбор максимально переносимой пациентом температуры.

Поток, вероятно, является параметром, требующим наибольшей индивидуальной адаптации [45]. У пациентов с гипоксемией необходимо оптимизировать как поток, так и фракцию вдыхаемого кислорода для поддержания безопасного уровня оксигенации. Более высокие скорости потока могут увеличить положительное давление в конце выдоха и уменьшить инспираторное усилие [45], но также могут снизить относительную влажность [43]. Следовательно, выбор оптимального потока для ВПТ включает в себя баланс между достаточным увлажнением и физиологическими преимуществами, необходимыми для максимизации эффективности методов клиренса дыхательных путей у пациентов с бронхоэктазами. Поток может потребовать корректировки, особенно во время обострений.

В долгосрочных исследованиях рекомендуемая продолжительность использования ВПТ в домашних условиях составляла около 6 ч в сутки, как правило, во время сна [7, 26, 28]. Однако W. Good и соавт. [25] продемонстрировали, что использование ВПТ даже в течение 2 ч в сутки приносило значительную пользу пациентам с клинически стабильными бронхоэктазами. Это подтверждается недавним лабораторным исследованием, показавшим, что ВПТ улучшает отхождение слизи, по сравнению со спонтанным дыханием уже через 30 мин, с дальнейшим устойчивым эффектом в течение 8 ч [43]. Хотя ежедневное лечение важно для обеспечения долгосрочных преимуществ [28], минимальная эффективная суточная продолжительность ВПТ для оптимизации мукоцилиарной функции пока остается неясной. Определение этого баланса является ключом к обеспечению долгосрочного проведения ВПТ в домашних условиях.

Назначение домашней ВПТ остается сложной задачей во многих странах и регионах [45, 46], главным образом из-за необходимости приобретения самого устройства, дополнительном кислороде при необходимости и постоянной замене расходных материалов, таких как трубки, камеры и канюли [47, 48]. Недавно опубликованный международный опрос свидетельствует о предпочтении врачей назначать ВПТ при ИВЛ и для паллиативной помощи [49], подчеркивая предполагаемую ценность метода в облегчении симптомов и повышении комфорта пациентов, хотя научные доказательства, подтверждающие эти показания, остаются довольно скудными [50—52]. Интересно, что 15,5% назначений ВПТ в домашних условиях были связаны с бронхоэктазами, что отражает предполагаемую роль метода в управлении бронхиальной секрецией. Более того, сообщаемый медианный уровень назначаемой FiO₂ около 42% в условиях хронического заболевания предполагает, что ВПТ преимущественно используется для пациентов с выраженной гипоксемией.

Для пациентов с бронхоэктазами и гиперкапнией ВПТ может иметь преимущества ввиду выраженного эффекта промывания мертвого пространства [53], при этом важно выбирать поток на основании оценки уровня комфорта. Увеличение дискомфорта при ВПТ может свидетельствовать о появлении гипокапнии или избыточном давлении на выдохе [54].

Несмотря на эти логистические и финансовые барьеры, предыдущие исследования экономической эффективности при ХОБЛ [48, 53] и бронхоэктазах [54] показали, что ВПТ может привести к общему снижению затрат здравоохранения, главным образом за счет снижения частоты обострений и улучшения качества жизни. Действующие отечественные методические рекомендации по ВПТ не содержат показаний по ее применению у пациентов с бронхоэктазами [53]. Учитывая перспективу метода, в пересмотре методических рекомендаций в ближайшее время целесообразно включить и данные по использованию ВПТ у пациентов с бронхоэктазами.

Заключение

ВПТ является новым перспективным методом неинвазивной респираторной поддержки и улучшения мукоцилиарного клиренса у пациентов с бронхоэктазами. Проведенные исследования показали, что ВПТ может играть важную роль во время обострений бронхоэктазов, позволяя улучшать параметры газообмена, уменьшать работу дыхания, а также одышку. Длительное использование ВПТ в домашних условиях может улучшать качество жизни у пациентов с бронхоэктазами, что подтверждается уменьшением числа обострений и улучшением откашливания мокроты. Примечательно, что положительное влияние на частоту обострений наблюдалось при всех уровнях тяжести бронхоэктазов во время использования ВПТ, что указывает на потенциальную применимость данного метода неинвазивной респираторной поддержки к широкому кругу пациентов. Важным механизмом действия ВПТ при бронхоэктазах является обеспечение оптимальной температуры и влажности в дыхательных путях, что обеспечивает сохранение функции мукоцилиарной транспортной системы, предотвращая воспалительную реакцию, вызванную обезвоживанием слизистой оболочки, и предотвращая бронхоконстрикцию, провоцируемую сухим холодным воздухом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.