Организация оказания кардиохирургической помощи. Проблемы и возможные пути решения

Первое место в структуре смертности взрослого населения Российской Федерации занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, что соотносится с общемировой статистикой смертности по данным Всемирной организации здравоохранения. Рост количества людей пожилого и старческого возраста, обусловленный увеличением общей продолжительности жизни и совершенствованием диагностических и лечебных методов, приводит к необходимости лечения все большего спектра патологии сердечно-сосудистой системы. Это закономерно ведет к увеличению числа больных, являющихся потенциальными кандидатами для кардиохирургических вмешательств [1]. Следовательно, выбор оптимальной стратегии кардиохирургической помощи населению Российской Федерации с учетом доступности, высокого качества, безопасности, своевременности и экономической целесообразности в настоящее время является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения [2—5]. Однако, несмотря на постоянное развитие и совершенствование методов диагностики и хирургического лечения кардиохирургической патологии, современное состояние кардиохирургической помощи в нашей стране характеризуется рядом проблем.

Отсутствие стандартизации кардиохирургической помощи приводит к значительной вариабельности объемов и качества медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), зачастую при сопоставимых объемах финансирования. При этом данные параметры не могут зависеть ни от предпочтений кардиохирурга или кардиохирургической команды, ни от внутренних установок конкретного ЛПУ, поскольку это снижает преемственность, а следовательно, и эффективность медицинской помощи на различных этапах лечения кардиохирургического пациента [6—8].

Разработка обновленных клинических рекомендаций и их стандартизация активно ведутся в рамках приказов и методических указаний Министерства здравоохранения Российской Федерации. Однако для улучшения результатов кардиохирургической помощи нужна ее стандартизация на всех уровнях, а не только в рамках госпитализации в кардиохирургическое отделение. С этой целью необходимо включение в клинические рекомендации всех аспектов первичной диагностики, дооперационной подготовки, оперативного лечения, послеоперационной реабилитации, наблюдения и ведения пациентов с различной кардиохирургической патологией и внедрение их в практику на всех этапах лечения кардиохирургических пациентов [5, 9—12].

Стандартизация оперативных техник является сложной задачей и должна осуществляться только на основании научного подхода, а не под влиянием индивидуального опыта и предпочтений отдельных кардиохирургов. Предпринимаемые в данном направлении шаги позволят уменьшить длительность освоения кардиохирургических методик и повысить их воспроизводимость, что в итоге будет способствовать повышению доступности и качества кардиохирургической помощи [9—16].

Финансирование кардиохирургической помощи в рамках системы квот на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) не отличается гибкостью и часто приводит к ограничению спектра выполняемых кардиохирургических вмешательств (например, исчерпание квот на протезирование клапанов или реконструктивную хирургию аорты приводит к невозможности выполнения данного типа оперативных вмешательств в ЛПУ при наличии пациентов, которым оно требуется по жизненным показаниям).

Сложная и длительная процедура получения квот на ВМП ограничивает оказание экстренной и срочной кардиохирургической помощи (например, при расслоении и разрыве стенки аорты или тяжелом инфекционном эндокардите). Это приводит к затягиванию сроков госпитализации и оперативного лечения, что, в свою очередь, увеличивает риск оперативного вмешательства и частоту послеоперационных осложнений [9, 10, 12, 17—19].

Лимитированное финансирование в рамках квоты на ВМП диктует необходимость искусственного ограничения сроков госпитализации и сокращения количества койко-дней, даже при наличии медицинских показаний [20].

Возможным решением проблемы ограниченного количества квот является создание института «экстренных квот» внутри учреждения, что позволит сократить время оказания ВМП в экстренных случаях и в условиях исчерпания плановых квот. При этом количество «экстренных квот» должно постоянно пополняться и поддерживаться в актуальном объеме. Решение об использовании «экстренной квоты» должно приниматься на основании экстренного заседания с участием практикующих врачей, управленцев, экономистов и юристов медицинской организации по каждому конкретному клиническому случаю.

Важно обеспечить возможность проведения данного заседания в кратчайшие сроки, например с использованием видеосвязи и усиленных квалифицированных электронных подписей. Целесообразно включение должностей медицинского экономиста и медицинского юриста в штатное расписание медицинских организаций, оказывающих ВМП [6, 21, 22]. Кроме того, необходимо расширение списка квот с учетом появления новых кардиохирургических вмешательств, в особенности гибридных и малоинвазивных.

Результатом отсутствия четких алгоритмов диагностики кардиохирургической патологии и формирования стратегии ее лечения является увеличение количества первичных консультаций и повышение нагрузки на кардиохирургов амбулаторного звена и консультативной службы. Следует также отметить низкую квалификацию специалистов первичного звена (в первую очередь кардиологов и врачей функциональной диагностики), что приводит к увеличению длительности и ухудшению качества диагностики кардиохирургической патологии, несмотря на указание на конкретные ее сроки в существующих стандартах медицинской помощи [10, 23].

Необходимо расширение компетенций кардиологов и врачей функциональной диагностики в рамках первичной диагностики кардиохирургической патологии. Этого можно достичь посредством включения соответствующих учебных модулей в программу подготовки врачей по профилю «кардиология» и «функциональная диагностика», а также проведения практико-ориентированных курсов и тренингов с участием кардиохирургов [5, 9, 21, 23].

Несмотря на процессы активного внедрения клинических рекомендаций и стандартов в различные области медицины, четкие схемы и алгоритмы ведения и консервативного лечения пациентов после кардиохирургических вмешательств до сих пор отсутствуют, что приводит к неполноценности консервативной терапии, поздней диагностике или пропуску возможных осложнений и значительно ухудшает отдаленные результаты кардиохирургических вмешательств. В настоящее время пациента после кардиохирургического вмешательства передают для дальнейшего лечения (стационарного или амбулаторного) кардиологам или терапевтам, которые в большинстве случаев имеют поверхностное представление об особенностях ведения и аспектах консервативной терапии у данного контингента больных [21, 24, 25].

Все это наряду с низким уровнем медицинской грамотности населения зачастую нивелирует положительный эффект кардиохирургического вмешательства и сводит к нулю усилия кардиохирургов [9, 21, 26].

Кроме того, важной задачей является лечение пациентов с коморбидной патологией, поскольку наличие нескольких взаимоотягощающих хронических заболеваний может не только значительно утяжелить течение сердечно-сосудистой патологии, но и существенно модифицировать клиническую картину основного заболевания. Это закономерно приводит к усложнению диагностики и необходимости коррекции стандартных лечебных протоколов [27, 28].

Послеоперационное наблюдение и лечение пациентов после кардиохирургических вмешательств должно осуществляться подготовленными кардиологами, что обусловливает потребность в углублении их навыков в рамках особенностей кардиохирургической патологии, диагностики возможных осложнений кардиохирургических вмешательств и специфических особенностей течения послеоперационного периода (перикардиотомный синдром, изменения гемодинамики при реконструктивных вмешательствах и т.д.) за счет включения соответствующих учебных модулей в программу подготовки врачей по профилю «кардиология» [5, 9, 21, 23].

При этом послеоперационное ведение кардиохирургических пациентов кардиологом должно осуществляться под контролем оперировавшего кардиохирурга с возможностью осуществления консультации в кратчайшие сроки, например с применением видеосвязи и других телемедицинских технологий. Участие кардиохирурга в лечебном процессе на данном этапе позволяет своевременно корректировать консервативную терапию и выявлять необходимость в интервенционном и оперативном лечении [8].

Следствием увеличения количества коморбидных пациентов и связанных с этим проблем лечения кардиохирургических больных, описанных выше, является необходимость создания и внедрения в клиническую практику мультидисциплинарных бригад, включающих специалистов различных клинических специальностей [11, 27, 28]. Для контроля лечения пациентов после кардиохирургических вмешательств представляется целесообразным создание многопрофильной консультативной службы, которая выполняла бы разработку, коррекцию и проверку эффективности консервативной терапии, осуществляемой кардиологом в послеоперационном периоде.

Данным функционалом может обладать мультидисциплинарная бригада, входящая в состав крупного кардиохирургического стационара. Консультации по вопросам лечения должны осуществляться в плановом порядке по инициативе кардиолога, курирующего данного кардиохирургического пациента в послеоперационном периоде, и обязательно следует учитывать мнение всех специалистов, входящих в состав мультидисциплинарной бригады. Именно учет всех аспектов и индивидуальных особенностей каждого конкретного пациента в соответствии с принципом лечения больного, а не болезни позволит разработать наиболее эффективную схему лечения и достичь оптимальных результатов в кратчайшие сроки [2—4, 12, 29].

Необходимость и важность комплексной послеоперационной реабилитации кардиохирургических пациентов неоднократно доказана и обоснована. Однако отсутствие каких-либо утвержденных методических рекомендаций, стандартов и схем реабилитационных мероприятий в рамках медицинской и социальной реабилитации кардиохирургических пациентов при различной кардиохирургической патологии, а также повсеместное сокращение клинических отделений, имеющих реабилитационную направленность (отделения физиотерапии, лечебной физкультуры, гипербарической оксигенации), приводят к неполноценности (а зачастую и к полному отсутствию) послеоперационной реабилитации и закономерному ухудшению результатов оперативного лечения. При этом становится невозможной полноценная социальная и трудовая реабилитация, а следовательно, и достижение адекватного качества жизни у данной категории больных [5, 9, 26].

Следует отметить такую проблему, как отсутствие стандартизованных рекомендаций и памяток для пациентов после оперативного вмешательства с наглядными схемами, рисунками и ответами на наиболее часто возникающие вопросы. Попытки подготовки таких материалов неоднократно предпринимались на уровне отдельных кардиохирургических отделений, но информация в таких памятках сильно варьировала и носила несистемный характер. Необходима стандартизация информации для пациентов и ее утверждение на уровне профессионального сообщества [26, 30].

Другой важной проблемой является недостаточное внимание к психологическому состоянию пациента как до операции, так и после нее. Успех больших и травматичных операций, к которым относятся кардиохирургические вмешательства, помимо длительной послеоперационной реабилитации и тщательного соблюдения определенных схем лечения, невозможен без психологического сопровождения пациентов на всех этапах оказания кардиохирургической помощи [5, 9].

Полная информированность пациента о целях действий врачей, возможных осложнениях и прогнозах позволит повысить приверженность к лечению и увеличить общую эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий [7, 31].

Реабилитация кардиохирургических пациентов не должна ограничиваться только ранним послеоперационным этапом и также должна охватывать отдаленный период с учетом особенностей основного заболевания. При этом должны быть использованы все аспекты современной медицинской, трудовой и социальной реабилитации, что позволит добиться наиболее полного восстановления пациентов и предупредить развитие рецидивов основного заболевания [5, 9, 12, 21, 30, 32].

Для решения вышеуказанных проблем необходима разработка методических рекомендаций по реабилитации кардиохирургических больных и включение их в состав обновленных клинических рекомендаций.

Также введение в штатное расписание кардиохирургического подразделения должности медицинского психолога представляется целесообразным для решения проблемы психологического состояния пациента до и после кардиохирургических вмешательств [30, 32, 33].

Улучшению результатов реабилитации кардиохирургических пациентов будет способствовать распространение среди них специализированных методических материалов и создание сообществ пациентов под контролем кардиохирургической команды. Это позволит улучшить медицинскую грамотность и информированность пациентов об особенностях заболевания, его возможных осложнениях и необходимых действиях в различных сценариях, снизить фактор неопределенности и тревожность у пациентов, что будет способствовать улучшению качества жизни.

Повышение медицинской грамотности пациентов может быть достигнуто посредством размещения врачами на интернет-ресурсах и в социальных сетях как общемедицинской, так и специализированной информации о кардиохирургической патологии и возможностях ее лечения.

На основании анализа описанных проблем и вариантов их решения можно сделать вывод о необходимости замены концепции выполнения кардиохирургической операции у конкретного пациента концепцией комплексной кардиохирургической помощи, включающей в себя первичную и вторичную диагностику, дооперационное ведение, оперативное вмешательство, послеоперационную реабилитацию и ведение пациента в отдаленном периоде после кардиохирургического вмешательства. При этом необходимо максимальное восстановление качества жизни, социальных и трудовых функций пациентов, поскольку именно это является основной целью кардиохирургических вмешательств у взрослых [20, 34—36].

Для достижения оптимальных результатов необходимо участие кардиохирурга на всех этапах наблюдения, лечения и реабилитации таких пациентов. Но при этом пребывание больных в течение всего цикла кардиохирургической помощи в кардиохирургическом отделении приведет к необоснованной перегрузке отделения и увеличению времени ожидания медицинской помощи [37, 38].

Следовательно, целесообразно внедрение схемы «врач — пациент», при которой кардиохирург не только наблюдает пациента на всех этапах цикла кардиохирургической помощи, но и координирует действия специалистов на различных уровнях и в различных ЛПУ. Решение данной задачи требует внедрения единой информационной системы, обеспечивающей доступность медицинских данных пациента в любом ЛПУ не только в пределах одного города (на примере объединения ЛПУ г. Москвы посредством системы ЕМИАС), но и в масштабах различных субъектов, федеральных округов и Российской Федерации в целом, что обеспечит преемственность и высокое качество медицинской помощи на любом этапе цикла кардиохирургической помощи в любом ЛПУ без ограничения права пациента на свободное перемещение [3, 4, 16, 39].

Важным компонентом данной концепции является развитие ориентированной на практику цифровизации здравоохранения, основной особенностью которой будет глубокая интеграция цифровых сервисов и инструментов в рутинный лечебный процесс и переход на полностью электронный документооборот внутри ЛПУ. Это невозможно без унификации используемых цифровых продуктов, начиная с медико-информационных систем и заканчивая форматами файлов и протоколами шифрования и проверки подлинности электронных документов [12, 16, 40, 41]. Необходима также разработка нормативно-правовых актов, регламентирующих схемы взаимодействия служб и специалистов [16, 42, 43]. Одна из возможных схем взаимодействия различных служб в рамках кардиохирургического цикла представлена на рисунке.

Схема взаимодействия служб в рамках кардиохирургического цикла (собственная разработка).

ВОП — врач общей практики. HEART TEAM — динамически формируемая кардиологическая команда, включающая кардиологов, интервенционных кардиологов и кардиохирургов. Cardiovascular team — кардиохирургическая команда, включающая кардиохирургов различной специализации.

В определенной степени лидирующая роль кардиохирурга по отношению к другим специалистам и службам обеспечивает координацию и контроль их действий на всех этапах и уровнях цикла кардиохирургической помощи, что возлагает ответственность за комплексное лечение кардиохирургического пациента на конкретного кардиохирурга или кардиохирургическую команду (cardiovascular team) [44—46].

С этой целью необходимо разработать и законодательно закрепить примерные сроки циклов кардиохирургической помощи при различной кардиохирургической патологии и определить критерии завершения реабилитации и окончания постоянного наблюдения пациента. При этом должна сохраняться возможность получения пациентами консультативной помощи при возникновении необходимости [5, 9, 21, 31].

Таким образом, необходимость поиска новых направлений и реформирования кардиохирургической помощи населению Российской Федерации не вызывает сомнений. При этом основной вектор должен быть направлен в сторону замены концепции изолированного кардиохирургического вмешательства в рамках квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь концепцией организации кардиохирургической службы нового поколения, обеспечивающей координацию и контроль действий различных служб и специалистов на всех этапах лечения кардиохирургической патологии под контролем кардиохирурга или кардиохирургической команды (cardiovascular team).

Оптимизация оказания кардиохирургической помощи в отдаленной перспективе позволит сократить экономические затраты на лечение пациентов, что в условиях дефицита бюджета и рыночной экономики приобретает повышенную важность.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.