Введение
Послеродовая депрессия (ПРД) — распространенная проблема, в мире в среднем ее выявляют у 13,5% женщин после родов [1], в РФ — у 15% [2]. Те или иные нарушения психического состояния пограничные психические расстройства во время беременности и после родов встречаются в 57—70% случаев [2, 3], а по некоторым данным — в 80% случаев [4].
Такие состояния часто воспринимаются самой матерью и ее окружением как несущественное явление, которое разрешится самостоятельно [5]. Большинство женщин с депрессией, развившейся после родов, не обращаются к специалистам и не ищут помощи, так как не уверены в том, что их состояние требует вмешательства и лечения [3].
При этом удовлетворительное психологическое состояние матери — определяющий фактор материнского поведения, которое, в свою очередь, является залогом благополучия ребенка и общества в целом [4]. Женщины с ПРД не формируют положительный материнский образ и не способны в полной мере выполнять свои функции по отношению к ребенку [6]. Выявлена корреляция между ПРД и особенностями когнитивного и социального развития ребенка. Есть данные, что до 40% детей матерей с ПРД обращаются за психиатрической помощью в тот или иной период жизни [7].
Во многих странах исследователями разрабатываются вмешательства для предотвращения или лечения ПРД, проводятся экономические оценки возможных вмешательств. Внедрение скрининга рассматривается как один из первых шагов на пути к оказанию качественной медицинской и социальной помощи пациенткам с ПРД [8].
Большинство оценок показывают, что программы скрининга ПРД эффективны и экономически целесообразны [8]. Скрининг ПРД на государственном уровне одобрен в США, Новой Зеландии, Канаде, Великобритании и Австралии, а также рекомендован Американской коллегией акушеров и гинекологов, Американской академией педиатрии, Национальным институтом здоровья Великобритании [9].
Разработаны стандарты диагностики, валидированы скрининговые инструменты, в том числе для РФ [1]. Одним из лучших скрининговых инструментов для выявления ПРД признан опросник PHQ-9 (Patient Health Questionnaire — Опросник здоровья пациента — из 9 вопросов) и его краткая версия — PHQ-2+1 (из 3 вопросов). PHQ-2 рекомендован Национальным институтом здоровья Великобритании [1] и Целевой группой профилактических служб США для выявления депрессии в первичном звене, третий вопрос добавлен для выявления ПРД. Опросник состоит из трех вопросов, ответ на каждый из которых оценивается в баллах от 0 до 3, итоговая оценка PHQ-2+1 может составлять от 0 до 9 баллов. При пороговом значении 3 балла для диагностики депрессии показано, что чувствительность опросника составляет 83%, специфичность — 90% [10].
В РФ программы скрининга отсутствуют, а медицинский персонал, работающий с беременными и молодыми матерями, по большей части не имеет навыков и инструментов для выявления ПРД. Экономическая целесообразность — один из аргументов, которые необходимы для обоснования внедрения программ скрининга. Описания клинико-экономических исследований программ скрининга ПРД в РФ нами не обнаружены.
Цель исследования — оценить клинико-экономическую эффективность скрининга ПРД в Российской Федерации.
Материал и методы
Для достижения цели исследования разработана клинико-экономическая модель в виде дерева решений для сравнения скрининга ПРД с существующей практикой (отсутствием скрининга) (рис. 1).
Рис. 1. Структура модели скрининга на послеродовую депрессию.
Существующая практика в модели представлена выявлением и лечением только тяжелых случаев ПРД. По данным исследования Н.А. Корнетова [2], в настоящее время ПРД в РФ выявляют у 3% матерей новорожденных детей, эти данные и использованы далее в расчетах.
Скрининг ПРД в модели проводится медицинским работником (педиатром) во время плановых осмотров ребенка в возрасте 1,5 мес и 4 мес. Для скрининга используют валидированный опросник PHQ-2+1.
В результате скринингового опроса могут быть получены три варианта заключения: депрессия есть (≥3 баллов), спорный результат (1—2 балла) и депрессии нет (0 баллов). Женщин с первым и вторым вариантами направляют на консультацию к психиатру для оценки состояния, установления диагноза и направления на лечение.
С учетом клинических рекомендаций [11] в модели заложено предположение, что пациентки с ПРД легкой и средней тяжести будут получать только психологическую терапию. Все матери, у которых диагностирована тяжелая ПРД, получат комбинацию антидепрессантов и психологической терапии. Кроме того, предполагается, что часть матерей, у которых не диагностирована ПРД, но которые обеспокоены своими симптомами и имеют определенные факторы риска, получат социальную поддержку, в модели такие случаи определены как случаи с предпороговой симптоматикой ПРД (предПРД). Таким образом, лечение включает три варианта — в зависимости от тяжести состояния пациентки:
1. В случаях предПРД:
1.1. Профилактический прием врача-психиатра (60 мин) — 1 прием.
1.2. Индивидуальная психологическая консультация (45 мин) или психологическая скайп-консультация (60 мин) — 3 сеанса.
1.3. Оказание психологической поддержки социальным работником на дому (60 мин) — 3 сеанса.
1.4. Присмотр на дому за детьми в дневное время или помощь в домашнем хозяйстве (60 мин) — 6 раз.
2. При ПРД легкой и средней тяжести:
2.1. Профилактический прием врача-психиатра (60 мин) — 1 прием.
2.2. Индивидуальная психологическая консультация (45 мин) или психологическая скайп-консультация (60 мин) — 12 сеансов.
2.3. Оказание психологической поддержки социальным работником на дому (60 мин) — 6 сеансов.
2.4. Присмотр на дому за детьми в дневное время или помощь в домашнем хозяйстве (60 мин) — 18 раз.
2.5. Профилактический прием врача-психиатра (60 мин) — 1 прием.
3. При тяжелой ПРД:
3.1. Профилактический прием врача-психиатра (60 мин) — 1 прием.
3.2. Индивидуальная психологическая консультация (45 мин) или психологическая скайп-консультация (60 мин) — 12 сеансов.
3.3. Оказание психологической поддержки социальным работником на дому (60 мин) — 12 сеансов.
3.4. Присмотр на дому за детьми в дневное время или помощь в домашнем хозяйстве (60 мин) — 36 раз.
3.5. Прием врача-психиатра, обращение по заболеванию (60 мин) — 3 приема.
3.6. Медикаментозная терапия антидепрессантами: прием антидепрессантов (флуоксетина) в течение 12 нед.
Предполагается, что лечение будет успешным в 100% случаев.
Модель строили на примере Москвы. Ключевые параметры модели (табл. 1) определены на основе сведений из государственного статистического наблюдения и данных из исследований Н.А. Корнетова [2], A.I. Van der Zee-van den Berg и соавт. [9], S. Campbell и соавт. [12], A.L. Olson и соавт. [13], I.M. Thio и соавт. [14]; стоимостные показатели — исходя из нормативов финансовых затрат, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 г., и тарифов на социальные услуги, утвержденных Приказом Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы Правительства Москвы от 28 сентября 2015 г. №865.
Таблица 1. Исходные показатели для модели
| Показатель | Значение | Источник |
| Число женщин, родивших детей в текущем году и потенциально подлежащих скринингу | 132 240 человек | Рассчитано авторами на основании числа рождений в г. Москве в 2019 г. (133 576 [15]) с учетом 1% многоплодных беременностей [16] |
| Доля женщин, чьи дети охвачены профилактическими осмотрами | 95% | Принята равной охвату профилактическими осмотрами [12] |
| Отказ от программы скрининга через 1,5 мес после родов (первый скрининг) | 15% | [13] |
| Ожидаемая частота выявления ПРД во время первого скрининга | 11% | [2] |
| Ожидаемая частота выявления предПРД во время первого скрининга | 11% | [14] |
| Ожидаемая частота отказов от лечения | 15% | [12] |
| Ожидаемая частота случаев предПРД в общей массе выявленных случаев | 48,28% | [14] |
| Ожидаемая частота случаев ПРД легкой и средней тяжести в общей массе выявленных случаев | 34% | [14] |
| Ожидаемая частота случаев тяжелой ПРД в общей массе выявленных случаев | 17,72% | [14] |
| Отказ от программы скрининга через 4 мес после родов (второй скрининг) | 15% | [13] |
| Ожидаемая частота выявления ПРД во время второго скрининга | 4% | [2] |
| Ожидаемая частота выявления предПРД во время второго скрининга | 3% | [2] |
| Ожидаемая частота отказов от лечения | 15% | [12] |
| Ожидаемая частота случаев ПРД легкой и средней тяжести в общей массе выявленных случаев | 70% | [14] |
| Ожидаемая частота случаев тяжелой ПРД в общей массе выявленных случаев | 30% | [13] |
| Частота выявления ПРД в текущей практике | 3% | [2] |
| Частота отказов от лечения в текущей практике | 15% | [12] |
| Стоимость профилактического приема врача-педиатра участкового (15 мин) | 2 077,44 руб. | См. сноски1, 2 |
| Стоимость скрининга (1 мин) | 139,19 руб. | Рассчитана авторами, исходя из предположения, что заполнение опросника занимает 1 мин, что составляет 6,7% времени приема3 |
| Стоимость профилактического приема врача-психиатра (60 мин) | 1 681,56 руб. | См. сноску3 |
| Стоимость приема врача-психиатра, обращение по заболеванию (60 мин) | 2 985,22 руб. | См. сноску3 |
| Стоимость индивидуальной психологической консультации (45 мин) или психологической скайп-консультации (60 мин) | 600 руб. | См. сноску1 |
| Стоимость оказания психологической поддержки (60 мин) | 315 руб. | См. сноску3 |
| Стоимость услуги присмотра на дому за детьми в дневное время или помощь в домашнем хозяйстве (60 мин) | 315 руб. | См. сноску3 |
| Стоимость медикаментозной терапии (12 нед) | 907 руб. | Рассчитано авторами в соответствии с клиническими рекомендациями [11] |
| Стоимость лечения случая с предпороговой симптоматикой ПРД | 6 316,56 руб. | Рассчитано авторами на основе приведенных выше данных |
| Стоимость лечения случая ПРД легкой и средней тяжести | 18 123,12 руб. | |
| Стоимость лечения случая тяжелой ПРД | 33 864,22 руб. |
Примечание. ПРД — послеродовая депрессия.
1Приложение к Постановлению Правительства Москвы от 27 декабря 2018 г. №1703-ПП. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год.
2Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2015 г. №290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога».
3Приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы Правительства Москвы от 28 сентября 2015 г. №865 «Об утверждении тарифов на социальные услуги» (с изменениями на 17 сентября 2018 г.).
В модели рассчитано:
— число женщин, проходящих скрининг на каждом из этапов (в возрасте ребенка 1,5 мес и 4 мес);
— количество выявляемых и излечиваемых случаев ПРД и предПРД при внедрении программы скрининга и в существующей практике;
— затраты на лечение ПРД в существующей практике;
— затраты на скрининг и лечение ПРД при внедрении программы скрининга;
— разница в затратах, обусловленная переходом от существующей практики к осуществлению программы скрининга ПРД.
Результаты клинико-экономического анализа представлены в виде инкрементных показателей «затраты — эффективность» (англ. incremental cost-effectiveness ratio — ICER), рассчитанных по формуле:
где C1 и С2 — затраты при внедрении скрининга и без скрининга (в существующей практике); Ef1 и Ef2 — эффективность программы скрининга и существующей практики, которую оценивали по двум критериям:
1) число выявленных случаев ПРД;
2) число вылеченных случаев ПРД.
Соответственно, рассчитанные инкрементные показатели «затраты — эффективность» показывают предельную стоимость дополнительно выявленного и дополнительно вылеченного случая ПРД при внедрении программы скрининга ПРД по сравнению с текущей практикой.
Результаты
Исходя из заложенных в модель числа женщин, родивших детей в течение года, доли многоплодных беременностей и охвата детей профилактическими осмотрами, 125 628 матерей в модели потенциально подлежат скринингу. С учетом отказов от опроса число прошедших скрининг женщин составит:
— 106 784 на первом этапе;
— 70 797,8 на втором этапе.
В этих группах, соответственно, будет выявлено:
1) случаев ПРД:
— 11 746,2 на первом этапе;
— 2831,9 на втором этапе;
2) случаев предПРД:
— 11 746,2 на первом этапе;
— 2123,9 на втором этапе.
Всего на обоих этапах среди 125 628 женщин будет выявлено 28 181,1 случая ПРД и предПРД, из них 83% — на первом этапе и 17% — на втором этапе. Распространенность ПРД и предПРД составит 22,4%.
Будет излечено:
1) случаев ПРД:
— 9984,3 на первом этапе;
— 2407,1 на втором этапе;
2) случаев с предпороговой симптоматикой ПРД:
— 9984,3 на первом этапе;
— 1805,3 на втором этапе.
В существующей практике в такой же по численности группе женщин выявляется 3967,2 случая ПРД, из них проходят лечение и излечиваются 3372,12 пациентки (рис. 2).
Рис. 2. Количество случаев выявленной и вылеченной послеродовой депрессии и случаев с предпороговой симптоматикой.
Общие затраты на скрининг составили 24 717 609,63 руб. (6%), на лечение выявленных случаев — 357 557 787,05 руб. (94%), из них 74 470 017,05 руб. (20%) приходится на предпороговые случаи, 157 199 947,40 руб. (33%) — на ПРД легкой и средней степени тяжести, 125 887 822,60 руб. (41%) — на тяжелые случаи ПРД (рис. 3).
Рис. 3. Структура затрат на скрининг, лечение пациенток с предпороговой симптоматикой послеродовой депрессии и с послеродовой депрессией различной степени тяжести.
В настоящее время затраты на скрининг равны 0 рублей, на лечение выявленных в отсутствие скрининга случаев ПРД расходуется 114 194 213,55 руб., все эти средства расходуются на тяжелые случаи (табл. 2).
Таблица 2. Затраты на лечение послеродовой депрессии в текущей практике, на ее выявление и лечение при внедрении скрининга
| Направление затрат | Затраты, руб. | ||
| внедрение программы скрининга | текущая практика | разница | |
| Скрининг, 1-й этап | 14 863 264,96 | — | 14 863 264,96 |
| Скрининг, 2-й этап | 9 854 344,67 | — | 9 854 344,67 |
| Лечение женщин с предпороговой симптоматикой | 74 470 017,05 | — | 74 470 017,05 |
| Лечение женщин с ПРД легкой и средней тяжести | 157 199 947,40 | — | 157 199 947,40 |
| Лечение женщин с тяжелой ПРД | 125 887 822,60 | 114 194 213,55 | 11 693 609,05 |
| Итого | 382 275 396,68 | 114 194 213,55 | 268 081 183,14 |
Примечание. ПРД — послеродовая депрессия.
Таким образом, переход от текущей практики к осуществлению программы скрининга потребует дополнительно 268 081 183,14 руб. в год. Это позволит дополнительно выявить 24 481,1 случаев и дополнительно вылечить 20 809,0 случаев ПРД и предПРД.
Дополнительные затраты на каждый дополнительно выявленный случай (инкрементный показатель «затраты — эффективность», ICER) составляют 1099,66 руб., а дополнительные затраты на каждый дополнительно вылеченный случай составляют 11 695,14 руб. Дополнительная стоимость дополнительно вылеченного случая меньше, чем фактическая стоимость лечения тяжелой и среднетяжелой ПРД: 11 695,14 руб. по сравнению с 18 123,12 и 33 864,22 руб. соответственно.
Обсуждение
Предлагаемая программа планового скрининга ПРД в рамках профилактических осмотров здоровых детей представляется экономически целесообразной и эффективной с позиции системы здравоохранения по сравнению с нынешней практикой.
При внедрении скрининга выявляемость ПРД и предПРД вырастет более чем в 7 раз, а излечиваемость — более чем в 6 раз, что должно существенно повысить качество жизни женщин после родов.
Мы не обнаружили отечественных публикаций, посвященных клинико-экономической оценке скрининга на ПРД. Стандартов оценки значения ICER для программ скрининга в РФ нет. Мы сравнили значение ICER, рассчитанное на вылеченный случай, с фактической стоимостью лечения депрессии: оно оказалось ниже, чем стоимость лечения ПРД средней тяжести и тяжелой, что, с нашей точки зрения, свидетельствует о значительной клинико-экономической целесообразности скрининга. Если сравнить наши результаты с зарубежными данными, то внедрение скрининга в РФ также представляется экономически целесообразным: в исследовании S. Campbell и соавт. (2008) [12] значение ICER составило $400 (20 664 руб. по курсу на 18.06.21) на каждый дополнительный вылеченный случай ПРД и $287 (28 800 руб. по курсу на 18.06.21) на каждый дополнительный выявленный случай ПРД, что существенно выше, чем в нашей модели.
При этом следует иметь в виду, что наше исследование основано на ряде предположений, которые представляют собой так называемые наилучшие оценки текущей практики и вероятных затрат и выгод, связанных с внедрением программы.
Необходимо учитывать, что ценность любой программы скрининга на ПРД будет зависеть от ресурсов, доступных на местном уровне, и способности женщины и сотрудников первичной медико-санитарной помощи получить доступ к этим ресурсам.
Таким образом, скрининг на ПРД будет эффективным только в сочетании с системными изменениями, позволяющими правильно диагностировать ПРД и лечить женщин. Многие изменения в практике, необходимые для достижения лучших результатов, связанных с ПРД, в настоящее время не финансируются государством на достаточном уровне (например, группы поддержки и сеансы психолога). Следовательно, может потребоваться рассмотрение вопроса о финансировании этих расходов из бюджета, чтобы предлагаемая программа скрининга на ПРД могла быть эффективной на национальном уровне.
Ряд затрат исключен из наших расчетов, например затраты, связанные с уходом за младенцами, с потерями производительности труда, нематериальные затраты, такие как влияние депрессии матери на развитие ее ребенка. Мы также не учитывали затраты на обучение персонала и расходы на увеличение информированности женщин и медицинских работников о ПРД. Такие затраты сложно учесть из-за отсутствия необходимых исходных данных, но некоторые могут быть учтены в дальнейших исследованиях. Тем не менее представляется, что учет дополнительных затрат не должен изменить выявленную закономерность, поскольку предлагаемая методика скрининга очень проста, а более точная оценка бремени ПРД позволит с еще большей уверенностью продемонстрировать экономическую целесообразность ее профилактики и выявления.
Заключение
С помощью предложенной клинико-экономической модели продемонстрирована целесообразность внедрения скрининга на послеродовую депрессию в Российской Федерации путем короткого опроса матерей в рамках профилактических осмотров детей первого года жизни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.