В современном мире среди множества заболеваний огромную роль играют те, которые представляют угрозу здоровью на уровне популяции, или так называемые социально значимые заболевания [1].

Одно из главенствующих мест в структуре социально значимых заболеваний занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Доля смертности от ССЗ составляет ¹/₃ в структуре смертности в мире [2]. По прогнозам, к 2030 г. около 23,3 млн человек умрет от ССЗ, главным образом от инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и инсульта, которые, вероятнее всего, останутся единственными основными причинами смерти [3].

В России ССЗ остаются основной причиной смертности населения на протяжении многих лет. По данным на 2018 г., около половины всех случаев смерти (44,1% — у мужчин; 49,6% — у женщин, всего 856 127 случаев смерти) обусловлены болезнями системы кровообращения, 81% из них связаны с ишемической болезнью сердца и мозговыми инсультами [4].

Значение профилактики артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее социально значимая неинфекционная пандемия, которая определяет структуру кардиоваскулярной заболеваемости, приводит к развитию осложнений, а также к повышению смертности, в том числе среди экономически активного населения [5, 6]. Так, в результате смертности от ССЗ в России в 2016 г. экономические потери составили 2,7 трлн рублей (3,2% валового внутреннего продукта) [7]. Более 90% этой структуры представлены экономическими потерями, обусловленными смертностью лиц трудоспособного возраста. Значительные экономические потери по причине смертности от ССЗ требуют принятия оперативных мер по снижению масштаба сердечно-сосудистых катастроф [8].

Безусловно, профилактические мероприятия являются приоритетным направлением в борьбе с АГ. Обоснована комплексная стратегия профилактики неинфекционных заболеваний. В общероссийских рекомендациях по профилактике неинфекционных заболеваний (2013 г.) выделено 3 стратегии: популяционная, стратегия высокого риска, стратегия вторичной профилактики [9]. Первая стратегия реализуется посредством воздействия средств массовой информации на факторы образа жизни и окружающей среды, которые потенциально могут повысить риск развития заболеваний у всего населения. Две прочие стратегии реализуются преимущественно первичным звеном учреждений здравоохранения и направлены на проведение мероприятий у выявленной группы лиц с повышенными факторами риска, а также на проведение корректирующих мероприятий у лиц с установленным диагнозом [10]. Оценивая степень сердечно-сосудистого риска с использованием модели Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), специалисты амбулаторно-поликлинической службы выстраивают систему профилактических мероприятий для пациента относительно модифицируемых факторов риска: курение; избыточная масса тела; чрезмерное употребление алкоголя; избыток поваренной соли в пище; низкая физическая активность; уровень холестерина вне референсных значений; стрессы. При этом немедикаментозная коррекция образа жизни и привычек, по мнению многих специалистов здравоохранения, является обязательным условием ведения абсолютно всех пациентов. Лишь при неэффективности немедикаментозной коррекции допустимым становится влияние на факторы риска с помощью лекарственных препаратов [11]. Следует отметить, что биологический, а не хронологический возраст наряду с возможностью самообслуживания пациентов старшей возрастной группы являются важными факторами, определяющими успех мероприятий по профилактике АГ и антигипертензивной терапии [12].

Тем не менее зачастую профилактические меры, рекомендуемые для назначения специалистами здравоохранения в РФ, нацелены на пациентов с установленным диагнозом АГ и с наличием клинических проявлений этого заболевания [13].

Смена парадигм в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Необходимо отметить, что в последние годы смена парадигм в профилактике СЗЗ диктует переход к ранним предиктивным мероприятиям. В литературе можно обнаружить все больше доказательств того, что профилактические мероприятия нужно начинать до рождения [14—16]. Суть пренатальных мероприятий состоит в коррекции распространенных модифицируемых факторов риска у матери и обеспечении адекватной физической активности вкупе со снижением уровня стресса и коррекцией питания, даже этот комплекс мер, по мнению авторов международных публикаций, позволяет минимизировать риск кардиоваскулярных катастроф во взрослом возрасте у будущего ребенка [14].

Перспективное направление — организация профилактических мероприятий по изменению образа жизни задолго до дебюта АГ у молодых пациентов с исследованным генетическим профилем и выявленной предрасположенностью к гипертонии [15]. Это позволит отсрочить назначение медикаментозной терапии и дополнить антигипертензивный эффект [16].

К настоящему времени накоплено большое количество информации о влиянии вариаций в геноме человека на внешние проявления — фенотип. Выполнен ряд исследований проявлений полиморфизма генов, в которых описано около 120 локусов, связанных с регуляцией АД, при этом они определяют только 3,5% от общего числа заболеваемости АГ [15]. Существуют известные в медицинской практике наследственные формы феохромоцитомы и параганглиомы, которые могут являться причинами АГ [17]. За исключением диагностики этих редких причин вторичной АГ, генетическая диагностика АГ в повседневной клинической терапии заболевания не играет роли. С другой стороны, генетическая предрасположенность может приводить к развитию АГ в более молодом возрасте при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни [17]. В этой связи в последние годы получила широкое распространение «предиктивная профилактика». На основании молекулярно-генетического тестирования оформляется «генетический паспорт пациента», в котором отражается вероятность наследования события, а также модели реализации признака, предрасположенности к заболеванию, особенности метаболизма и адаптивные возможности [18]. Особенную актуальность молекулярно-генетический анализ получил для мультифакторных заболеваний, таких как АГ, сахарный диабет, бронхиальная астма. Несмотря на то что речь идет лишь о вероятности заболевания, можно получить научно обоснованные рекомендации по модели поведения пациента и изменению его образа жизни [19]. Наследственные варианты (полиморфизмы) таких генов-кандидатов (генов, отвечающих за предрасположенность к событию), влияя на функцию кодируемых ферментов либо белков, при обычных условиях позволяют эффективно реализовываться геному, но при воздействии модифицируемых факторов риска они могут повлиять на развитие мультифакторного заболевания, к примеру АГ [20]. Зная карту наследственной предрасположенности определенного пациента с АГ в отношении прогностических генов, можно заранее определить оптимальную схему профилактических мер для немедикаментозной терапии либо оценить вероятный ответ на лечение определенной группой препаратов [21].

Ценность персонализированного подхода в клинической практике определена тем, что на основании результатов молекулярно-генетического тестирования, семейного анамнеза, данных лабораторных и инструментальных исследований врач может сформировать целевую программу профилактических и лечебных мероприятий в отношении конкретного пациента.

Таким образом, основными современными аспектами реализации профилактических мероприятий являются анализ и минимизация нескольких модифицируемых факторов риска АГ одновременно; смещение акцента к ранним превентивным мерам до формирования органных повреждений.

История изучения качества жизни

Большинство исследователей полагают, что первостепенная задача — принятие пациентом ответственности за свое здоровье [22—24]. Однако задача представляется труднодостижимой по причине пассивной позиции пациентов, связанной с физическим состоянием, психологической компонентой, а также социализацией [25]. Иными словами, у пациентов с АГ определенным образом страдает качество жизни (КЖ), по этой причине невозможна полноценная реализация профилактических мероприятий. С другой стороны, изменение образа жизни является важнейшей составляющей борьбы с АГ и приводит к улучшению КЖ.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны критерии КЖ человека в конце XX века. В современной медицине используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health-Related Quality Of Life — HRQOL) [26]. КЖ — это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [27]. Исследователи ВОЗ выделяют группы ключевых аспектов КЖ: физические и психологические [26]. Первая группа представлена параметрами: энергичность, усталость, дискомфорт, боль [28, 29]. Психологические аспекты определены эмоциональностью, познавательностью и самооценкой [28]. Кроме того, важными являются аспекты общественной жизни и окружающей среды [27].

Первое упоминание об изучении КЖ принадлежит профессору Колумбийского университета США D.A. Karnofsky, который предложил шкалу оценки состояния больных с онкологическими заболеваниями, получающих химиотерапию [30].

При изучении связанного со здоровьем КЖ различными авторами разработано и внедрено несколько сотен опросников и шкал оценки КЖ [27, 30—32]. Разнящиеся результаты исследований, даже в рамках одного региона, потребовали систематизации науки о связанном со здоровьем КЖ. Например, во Франции в 1974 г. создан Mapi Research Trust (MRT), целью которого стала централизация исследований о КЖ, одобрение и географическая адаптация разработанных опросников [33]. На протяжении последних десятилетий создаются научные кластеры по изучению КЖ граждан внутри стран [34]. В 1990 г. создан научно-исследовательский институт Institutul de Cercetarea Calității Vieții (ICCV) в Румынии. Существуют самостоятельные платформы с предоставлением аналитических данных [33]. К примеру, Numbeo — проект, собирающий данные о разных аспектах жизни, в том числе о КЖ, в странах мира с 2009 г. [32].

Все опросники подразделяются на общие (генерические) и специальные (болезнь-специфичные) [35].

Первые могут нести в себе общие характеристики и быть направленными на оценку состояния здоровья популяции в целом без привязки к конкретному заболеванию либо применяться для оценки широкого диапазона состояний, но подобного вида универсальность позволяет использовать их и при анализе конкретного заболевания [26]. Максимально адаптированы для применения в РФ такие общие опросники, как Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36); McMaster Health Index Questionnaire; European Quality of Life Questionnaire (EQ-5D); Sickness Impact Profile (SIP); Nottingham Health Profile (NHP); Quality of Well Being Scale; Psychological General Well Being Index; General Health Rating Index [36].

Специальные опросники разработаны для использования при определенной патологии, т.е. вопросы анкеты учитывают особенности конкретного заболевания. Специальные опросники являются оптимальным средством для анализа, планирования исходов при применении различных методов профилактики и терапии конкретного заболевания [35]. С их помощью оценивается какая-либо категория КЖ (физическое или психическое состояние) или выполняется оценка КЖ при конкретном заболевании либо при определенных видах лечения [37].

При выборе общего опросника в исследованиях используется неспецифическая форма The Short Form-36 (SF-36) [31, 38, 39]. Ее преимущество заключается в том, что исследователи получают количественную характеристику физической, эмоциональной и социальной составляющих качества жизни. Опросник отражает по 100-балльной шкале общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья [40].

Исследования качества жизни у больных с артериальной гипертензией

Первые исследования КЖ пациентов с ССЗ позволили понять, что оценка терапевтической эффективности отражает физическую составляющую картины заболевания, но не дает полноценной картины благосостояния пациента, его эмоционального фона и социальной адаптации [41].

В исследовании M. Soto и соавт. [38] с применением опросника SF-36 выявлено, что органические проявления ССЗ вносят в жизнь пациента ограничения, в первую очередь физиологического характера, и этот факт оказывает влияние на КЖ пациента. При этом изменения, вызванные влиянием болезни на психоэмоциональную компоненту личности и зачастую ограничивающие социальное взаимодействие, в дальнейшем способны приобрести самостоятельное развитие и усугубить негативное влияние на КЖ пациента [42]. Рядом зарубежных исследователей подтверждено, что осознание наличия хронического заболевания может оказывать большее влияние на КЖ, чем само заболевание [43—45]. Вместе с тем полученные А.П. Парахонским результаты свидетельствуют о том, что АГ приводит к ограничениям всех аспектов жизни человека — физического, психологического, социального [46]. Наиболее чувствительными для пациентов с АГ по сравнению со здоровыми респондентами оказались шкалы оценки КЖ, связанные с психологической сферой больного, и показатель «ролевое функционирование», отражающий степень ограничения повседневной деятельности проблемами со здоровьем [42, 46, 47]. Имеется и иная точка зрения. В исследовании, выполненном группой европейских ученых, выявлено, что осведомленность пациента о наличии АГ не влияла на КЖ и связано это с бессимптомным течением АГ как таковой, по крайней мере в неосложненных формах [33].

Европейский опросник оценки КЖ (EQ-5D) затрагивает 5 аспектов для анализа: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, тревогу или депрессию [34]. Показано, что у пациентов с АГ в возрастной группе до 50 лет балльная оценка КЖ с помощью опросника EQ-5D была выше их субъективного восприятия своего состояния по визуально-аналоговой шкале [48]. В возрастной группе старше 60 лет имелась тенденция к завышению оценки самочувствия на момент опроса [46]. EQ-5D — перспективный инструмент для оценки и оптимизации качества оказания медицинской помощи, организационных мероприятий для лечения и профилактики. По мнению авторов, это обусловлено простотой заполнения опросника без участия специалиста и наличием визуально-аналоговой шкалы, используемой при невозможности заполнения теста либо при наличии трудностей в восприятии [46, 48].

В своем обзоре Н.А. Мясоедова и соавт. делают вывод о том, что «наиболее чувствительными показателями КЖ при АГ являются мышление, клинические проявления болезни, побочные эффекты лечения, либидо, психологический статус, диссомния, социальная адаптация и оценка собственного здоровья» [49].

Особое внимание в последние годы исследователи уделяют влиянию диссомнии на КЖ и ее ассоциации с АГ [41, 44, 50]. Отсроченные последствия нарушения сна и его недостатка у здоровых людей включают в том числе увеличение риска развития АГ вкупе со снижением КЖ [50].

Отмечено, что КЖ у больных с АГ зависит от пола, возраста, массы тела, степени АГ, суточного ритма АД и структурно-функциональных изменений миокарда [23, 43]. Значение влияния на КЖ определяется также и суточным профилем АД: ухудшение КЖ отмечается уже при АГ I степени, наихудшие показатели — при АГ III степени; при нарушенном суточном профиле АД качество жизни ухудшается независимо от степени АГ [51, 52].

Рассматривая тревожность и иные факторы риска развития АГ как клинически значимые, необходимо своевременно выявлять нарушения в психическом статусе пациентов и принимать меры по их коррекции. Подтверждением того факта, что АГ представляет собой фактор риска развития депрессии, являются результаты ряда исследований [28, 43, 53]. Наряду с этим выявлена обратная зависимость — депрессия увеличивает риск развития АГ [54, 55].

В отечественных исследованиях о КЖ и уровне тревожности у пациентов с ССЗ нередко используется шкала тревоги Спилбергера—Ханина (State-Trait Anxiety Inventory), отражающая самооценку уровня тревожности в данный момент и личностной тревожности при АГ [56, 57]. Психофизиологические аспекты КЖ изучают с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxietyand Depression Scale), разработанной A. Zigmond и R. Snaith в 1983 г. [50]. Данный опросник предназначен для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). С помощью Миннесотского опросника С.В. Юрловой и Л.В. Кривенко оценивали физические аспекты КЖ пациентов с АГ. На основании полученных данных выявлено, что у пациентов с АГ при развитии хронической сердечной недостаточности снижаются различные показатели КЖ [58]. При помощи интегрального опросника САН (самочувствие, активность, настроение) у пациентов с АГ выявлено снижение качества жизни, отражающее психофизиологическое состояние [45]. Н.А. Мясоедова и соавт. указывают на низкую чувствительность общих опросников при АГ по сравнению со специальными. Авторы заключают, что «именно сочетание двух типов опросников позволяет выяснить, какие сферы жизни пациента затрагивает заболевание и возможности их коррекции», в том числе способы профилактики воздействия факторов риска, уменьшения выраженности проявлений и развития осложнений [49, 59].

Заключение

В исследовании S. Lyubomirsky и соавт. установлено, что до 50% психосоматического благополучия определяется генетической предрасположенностью, до 40% — образом жизни и около 10% — жизненными обстоятельствами [60]. Такая важная взаимосвязь генетического фактора и качества жизни определяет необходимость персонализированного подхода к каждому пациенту как в вопросах профилактики, так и в вопросах лечения.

Финансирование. Статья выполнена в рамках НИР ОМБИТ ИНЦ СО РАН «Трансляционные исследования молекулярных механизмов патогенеза органной недостаточности».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.