Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мансурова Л.Н.

ФГБУН «Иркутский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук» Минобрнауки России

Киреева В.В.

ФГБУН «Иркутский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук» Минобрнауки России

Лепехова С.А.

ФГБУН «Иркутский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук» Минобрнауки России

Алексеевская Т.И.

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Современные представления о диагностике и профилактике артериальной гипертензии методами персонализированной медицины

Авторы:

Мансурова Л.Н., Киреева В.В., Лепехова С.А., Алексеевская Т.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1375

Загрузок: 55


Как цитировать:

Мансурова Л.Н., Киреева В.В., Лепехова С.А., Алексеевская Т.И. Современные представления о диагностике и профилактике артериальной гипертензии методами персонализированной медицины. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020;42(4):30‑37.
Mansurova LN, Kireeva VV, Lepekhova SA, Alekseevskaya TI. Personalized medicine for the diagnosis and prevention of arterial hypertension. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2020;42(4):30‑37. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/medtech20204204130

Рекомендуем статьи по данной теме:
Фак­то­ры фи­зи­чес­кой ак­тив­нос­ти де­тей пос­ле кор­рек­ции врож­ден­ных по­ро­ков сер­дца. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(2):158-163
К воп­ро­су о ран­ней ди­аг­нос­ти­ке зло­ка­чес­твен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний ко­жи при про­ве­де­нии ме­ди­цин­ских ос­мот­ров. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(2):161-167
Ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­ток с впер­вые вы­яв­лен­ным ра­ком яич­ни­ков, соп­ро­вож­да­ющим­ся пе­ри­то­не­аль­ным кан­це­ро­ма­то­зом. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):27-32
Ре­ци­див пер­вич­ной ме­ди­ас­ти­наль­ной B-круп­нок­ле­точ­ной лим­фо­мы с изо­ли­ро­ван­ным по­ра­же­ни­ем цен­траль­ной нер­вной сис­те­мы: фак­то­ры рис­ка и по­иск пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ной те­ра­пии. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):39-45
Эф­фек­тив­ность ма­ну­аль­ной кор­рек­ции ос­те­охон­дро­за шей­но­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка в те­ра­пии син­дро­ма ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии и пре­ди­абе­та. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(2):12-17
Пе­ло­идо­те­ра­пия и пе­ло­идо­те­ра­пия в со­че­та­нии с внут­ри­вен­ным ла­зер­ным ос­ве­чи­ва­ни­ем кро­ви на са­на­тор­но-ку­рор­тном эта­пе ле­че­ния боль­ных вуль­гар­ным псо­ри­азом. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(2):24-33
Теория цен­тра­ли­зо­ван­ной ком­пен­са­ции аэроб­но-ана­эроб­но­го энер­ге­ти­чес­ко­го ба­лан­са и не­ле­карствен­ные ме­то­ды ле­че­ния ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(2):34-39
Пер­спек­тив­ные под­хо­ды к па­то­ге­не­ти­чес­кой те­ра­пии бо­ко­во­го ами­от­ро­фи­чес­ко­го скле­ро­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):13-21
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):41-48
Мес­тное при­ме­не­ние ги­по­тен­зив­ных пре­па­ра­тов с целью про­фи­лак­ти­ки по­вы­ше­ния уров­ня внут­риг­лаз­но­го дав­ле­ния пос­ле ин­тра­вит­ре­аль­ных инъек­ций ан­ти-VEGF-пре­па­ра­тов. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):73-79

В современном мире среди множества заболеваний огромную роль играют те, которые представляют угрозу здоровью на уровне популяции, или так называемые социально значимые заболевания [1].

Одно из главенствующих мест в структуре социально значимых заболеваний занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Доля смертности от ССЗ составляет 1/3 в структуре смертности в мире [2]. По прогнозам, к 2030 г. около 23,3 млн человек умрет от ССЗ, главным образом от инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и инсульта, которые, вероятнее всего, останутся единственными основными причинами смерти [3].

В России ССЗ остаются основной причиной смертности населения на протяжении многих лет. По данным на 2018 г., около половины всех случаев смерти (44,1% — у мужчин; 49,6% — у женщин, всего 856 127 случаев смерти) обусловлены болезнями системы кровообращения, 81% из них связаны с ишемической болезнью сердца и мозговыми инсультами [4].

Значение профилактики артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее социально значимая неинфекционная пандемия, которая определяет структуру кардиоваскулярной заболеваемости, приводит к развитию осложнений, а также к повышению смертности, в том числе среди экономически активного населения [5, 6]. Так, в результате смертности от ССЗ в России в 2016 г. экономические потери составили 2,7 трлн рублей (3,2% валового внутреннего продукта) [7]. Более 90% этой структуры представлены экономическими потерями, обусловленными смертностью лиц трудоспособного возраста. Значительные экономические потери по причине смертности от ССЗ требуют принятия оперативных мер по снижению масштаба сердечно-сосудистых катастроф [8].

Безусловно, профилактические мероприятия являются приоритетным направлением в борьбе с АГ. Обоснована комплексная стратегия профилактики неинфекционных заболеваний. В общероссийских рекомендациях по профилактике неинфекционных заболеваний (2013 г.) выделено 3 стратегии: популяционная, стратегия высокого риска, стратегия вторичной профилактики [9]. Первая стратегия реализуется посредством воздействия средств массовой информации на факторы образа жизни и окружающей среды, которые потенциально могут повысить риск развития заболеваний у всего населения. Две прочие стратегии реализуются преимущественно первичным звеном учреждений здравоохранения и направлены на проведение мероприятий у выявленной группы лиц с повышенными факторами риска, а также на проведение корректирующих мероприятий у лиц с установленным диагнозом [10]. Оценивая степень сердечно-сосудистого риска с использованием модели Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), специалисты амбулаторно-поликлинической службы выстраивают систему профилактических мероприятий для пациента относительно модифицируемых факторов риска: курение; избыточная масса тела; чрезмерное употребление алкоголя; избыток поваренной соли в пище; низкая физическая активность; уровень холестерина вне референсных значений; стрессы. При этом немедикаментозная коррекция образа жизни и привычек, по мнению многих специалистов здравоохранения, является обязательным условием ведения абсолютно всех пациентов. Лишь при неэффективности немедикаментозной коррекции допустимым становится влияние на факторы риска с помощью лекарственных препаратов [11]. Следует отметить, что биологический, а не хронологический возраст наряду с возможностью самообслуживания пациентов старшей возрастной группы являются важными факторами, определяющими успех мероприятий по профилактике АГ и антигипертензивной терапии [12].

Тем не менее зачастую профилактические меры, рекомендуемые для назначения специалистами здравоохранения в РФ, нацелены на пациентов с установленным диагнозом АГ и с наличием клинических проявлений этого заболевания [13].

Смена парадигм в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Необходимо отметить, что в последние годы смена парадигм в профилактике СЗЗ диктует переход к ранним предиктивным мероприятиям. В литературе можно обнаружить все больше доказательств того, что профилактические мероприятия нужно начинать до рождения [14—16]. Суть пренатальных мероприятий состоит в коррекции распространенных модифицируемых факторов риска у матери и обеспечении адекватной физической активности вкупе со снижением уровня стресса и коррекцией питания, даже этот комплекс мер, по мнению авторов международных публикаций, позволяет минимизировать риск кардиоваскулярных катастроф во взрослом возрасте у будущего ребенка [14].

Перспективное направление — организация профилактических мероприятий по изменению образа жизни задолго до дебюта АГ у молодых пациентов с исследованным генетическим профилем и выявленной предрасположенностью к гипертонии [15]. Это позволит отсрочить назначение медикаментозной терапии и дополнить антигипертензивный эффект [16].

К настоящему времени накоплено большое количество информации о влиянии вариаций в геноме человека на внешние проявления — фенотип. Выполнен ряд исследований проявлений полиморфизма генов, в которых описано около 120 локусов, связанных с регуляцией АД, при этом они определяют только 3,5% от общего числа заболеваемости АГ [15]. Существуют известные в медицинской практике наследственные формы феохромоцитомы и параганглиомы, которые могут являться причинами АГ [17]. За исключением диагностики этих редких причин вторичной АГ, генетическая диагностика АГ в повседневной клинической терапии заболевания не играет роли. С другой стороны, генетическая предрасположенность может приводить к развитию АГ в более молодом возрасте при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни [17]. В этой связи в последние годы получила широкое распространение «предиктивная профилактика». На основании молекулярно-генетического тестирования оформляется «генетический паспорт пациента», в котором отражается вероятность наследования события, а также модели реализации признака, предрасположенности к заболеванию, особенности метаболизма и адаптивные возможности [18]. Особенную актуальность молекулярно-генетический анализ получил для мультифакторных заболеваний, таких как АГ, сахарный диабет, бронхиальная астма. Несмотря на то что речь идет лишь о вероятности заболевания, можно получить научно обоснованные рекомендации по модели поведения пациента и изменению его образа жизни [19]. Наследственные варианты (полиморфизмы) таких генов-кандидатов (генов, отвечающих за предрасположенность к событию), влияя на функцию кодируемых ферментов либо белков, при обычных условиях позволяют эффективно реализовываться геному, но при воздействии модифицируемых факторов риска они могут повлиять на развитие мультифакторного заболевания, к примеру АГ [20]. Зная карту наследственной предрасположенности определенного пациента с АГ в отношении прогностических генов, можно заранее определить оптимальную схему профилактических мер для немедикаментозной терапии либо оценить вероятный ответ на лечение определенной группой препаратов [21].

Ценность персонализированного подхода в клинической практике определена тем, что на основании результатов молекулярно-генетического тестирования, семейного анамнеза, данных лабораторных и инструментальных исследований врач может сформировать целевую программу профилактических и лечебных мероприятий в отношении конкретного пациента.

Таким образом, основными современными аспектами реализации профилактических мероприятий являются анализ и минимизация нескольких модифицируемых факторов риска АГ одновременно; смещение акцента к ранним превентивным мерам до формирования органных повреждений.

История изучения качества жизни

Большинство исследователей полагают, что первостепенная задача — принятие пациентом ответственности за свое здоровье [22—24]. Однако задача представляется труднодостижимой по причине пассивной позиции пациентов, связанной с физическим состоянием, психологической компонентой, а также социализацией [25]. Иными словами, у пациентов с АГ определенным образом страдает качество жизни (КЖ), по этой причине невозможна полноценная реализация профилактических мероприятий. С другой стороны, изменение образа жизни является важнейшей составляющей борьбы с АГ и приводит к улучшению КЖ.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны критерии КЖ человека в конце XX века. В современной медицине используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health-Related Quality Of Life — HRQOL) [26]. КЖ — это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [27]. Исследователи ВОЗ выделяют группы ключевых аспектов КЖ: физические и психологические [26]. Первая группа представлена параметрами: энергичность, усталость, дискомфорт, боль [28, 29]. Психологические аспекты определены эмоциональностью, познавательностью и самооценкой [28]. Кроме того, важными являются аспекты общественной жизни и окружающей среды [27].

Первое упоминание об изучении КЖ принадлежит профессору Колумбийского университета США D.A. Karnofsky, который предложил шкалу оценки состояния больных с онкологическими заболеваниями, получающих химиотерапию [30].

При изучении связанного со здоровьем КЖ различными авторами разработано и внедрено несколько сотен опросников и шкал оценки КЖ [27, 30—32]. Разнящиеся результаты исследований, даже в рамках одного региона, потребовали систематизации науки о связанном со здоровьем КЖ. Например, во Франции в 1974 г. создан Mapi Research Trust (MRT), целью которого стала централизация исследований о КЖ, одобрение и географическая адаптация разработанных опросников [33]. На протяжении последних десятилетий создаются научные кластеры по изучению КЖ граждан внутри стран [34]. В 1990 г. создан научно-исследовательский институт Institutul de Cercetarea Calității Vieții (ICCV) в Румынии. Существуют самостоятельные платформы с предоставлением аналитических данных [33]. К примеру, Numbeo — проект, собирающий данные о разных аспектах жизни, в том числе о КЖ, в странах мира с 2009 г. [32].

Все опросники подразделяются на общие (генерические) и специальные (болезнь-специфичные) [35].

Первые могут нести в себе общие характеристики и быть направленными на оценку состояния здоровья популяции в целом без привязки к конкретному заболеванию либо применяться для оценки широкого диапазона состояний, но подобного вида универсальность позволяет использовать их и при анализе конкретного заболевания [26]. Максимально адаптированы для применения в РФ такие общие опросники, как Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36); McMaster Health Index Questionnaire; European Quality of Life Questionnaire (EQ-5D); Sickness Impact Profile (SIP); Nottingham Health Profile (NHP); Quality of Well Being Scale; Psychological General Well Being Index; General Health Rating Index [36].

Специальные опросники разработаны для использования при определенной патологии, т.е. вопросы анкеты учитывают особенности конкретного заболевания. Специальные опросники являются оптимальным средством для анализа, планирования исходов при применении различных методов профилактики и терапии конкретного заболевания [35]. С их помощью оценивается какая-либо категория КЖ (физическое или психическое состояние) или выполняется оценка КЖ при конкретном заболевании либо при определенных видах лечения [37].

При выборе общего опросника в исследованиях используется неспецифическая форма The Short Form-36 (SF-36) [31, 38, 39]. Ее преимущество заключается в том, что исследователи получают количественную характеристику физической, эмоциональной и социальной составляющих качества жизни. Опросник отражает по 100-балльной шкале общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья [40].

Исследования качества жизни у больных с артериальной гипертензией

Первые исследования КЖ пациентов с ССЗ позволили понять, что оценка терапевтической эффективности отражает физическую составляющую картины заболевания, но не дает полноценной картины благосостояния пациента, его эмоционального фона и социальной адаптации [41].

В исследовании M. Soto и соавт. [38] с применением опросника SF-36 выявлено, что органические проявления ССЗ вносят в жизнь пациента ограничения, в первую очередь физиологического характера, и этот факт оказывает влияние на КЖ пациента. При этом изменения, вызванные влиянием болезни на психоэмоциональную компоненту личности и зачастую ограничивающие социальное взаимодействие, в дальнейшем способны приобрести самостоятельное развитие и усугубить негативное влияние на КЖ пациента [42]. Рядом зарубежных исследователей подтверждено, что осознание наличия хронического заболевания может оказывать большее влияние на КЖ, чем само заболевание [43—45]. Вместе с тем полученные А.П. Парахонским результаты свидетельствуют о том, что АГ приводит к ограничениям всех аспектов жизни человека — физического, психологического, социального [46]. Наиболее чувствительными для пациентов с АГ по сравнению со здоровыми респондентами оказались шкалы оценки КЖ, связанные с психологической сферой больного, и показатель «ролевое функционирование», отражающий степень ограничения повседневной деятельности проблемами со здоровьем [42, 46, 47]. Имеется и иная точка зрения. В исследовании, выполненном группой европейских ученых, выявлено, что осведомленность пациента о наличии АГ не влияла на КЖ и связано это с бессимптомным течением АГ как таковой, по крайней мере в неосложненных формах [33].

Европейский опросник оценки КЖ (EQ-5D) затрагивает 5 аспектов для анализа: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, тревогу или депрессию [34]. Показано, что у пациентов с АГ в возрастной группе до 50 лет балльная оценка КЖ с помощью опросника EQ-5D была выше их субъективного восприятия своего состояния по визуально-аналоговой шкале [48]. В возрастной группе старше 60 лет имелась тенденция к завышению оценки самочувствия на момент опроса [46]. EQ-5D — перспективный инструмент для оценки и оптимизации качества оказания медицинской помощи, организационных мероприятий для лечения и профилактики. По мнению авторов, это обусловлено простотой заполнения опросника без участия специалиста и наличием визуально-аналоговой шкалы, используемой при невозможности заполнения теста либо при наличии трудностей в восприятии [46, 48].

В своем обзоре Н.А. Мясоедова и соавт. делают вывод о том, что «наиболее чувствительными показателями КЖ при АГ являются мышление, клинические проявления болезни, побочные эффекты лечения, либидо, психологический статус, диссомния, социальная адаптация и оценка собственного здоровья» [49].

Особое внимание в последние годы исследователи уделяют влиянию диссомнии на КЖ и ее ассоциации с АГ [41, 44, 50]. Отсроченные последствия нарушения сна и его недостатка у здоровых людей включают в том числе увеличение риска развития АГ вкупе со снижением КЖ [50].

Отмечено, что КЖ у больных с АГ зависит от пола, возраста, массы тела, степени АГ, суточного ритма АД и структурно-функциональных изменений миокарда [23, 43]. Значение влияния на КЖ определяется также и суточным профилем АД: ухудшение КЖ отмечается уже при АГ I степени, наихудшие показатели — при АГ III степени; при нарушенном суточном профиле АД качество жизни ухудшается независимо от степени АГ [51, 52].

Рассматривая тревожность и иные факторы риска развития АГ как клинически значимые, необходимо своевременно выявлять нарушения в психическом статусе пациентов и принимать меры по их коррекции. Подтверждением того факта, что АГ представляет собой фактор риска развития депрессии, являются результаты ряда исследований [28, 43, 53]. Наряду с этим выявлена обратная зависимость — депрессия увеличивает риск развития АГ [54, 55].

В отечественных исследованиях о КЖ и уровне тревожности у пациентов с ССЗ нередко используется шкала тревоги Спилбергера—Ханина (State-Trait Anxiety Inventory), отражающая самооценку уровня тревожности в данный момент и личностной тревожности при АГ [56, 57]. Психофизиологические аспекты КЖ изучают с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxietyand Depression Scale), разработанной A. Zigmond и R. Snaith в 1983 г. [50]. Данный опросник предназначен для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). С помощью Миннесотского опросника С.В. Юрловой и Л.В. Кривенко оценивали физические аспекты КЖ пациентов с АГ. На основании полученных данных выявлено, что у пациентов с АГ при развитии хронической сердечной недостаточности снижаются различные показатели КЖ [58]. При помощи интегрального опросника САН (самочувствие, активность, настроение) у пациентов с АГ выявлено снижение качества жизни, отражающее психофизиологическое состояние [45]. Н.А. Мясоедова и соавт. указывают на низкую чувствительность общих опросников при АГ по сравнению со специальными. Авторы заключают, что «именно сочетание двух типов опросников позволяет выяснить, какие сферы жизни пациента затрагивает заболевание и возможности их коррекции», в том числе способы профилактики воздействия факторов риска, уменьшения выраженности проявлений и развития осложнений [49, 59].

Заключение

В исследовании S. Lyubomirsky и соавт. установлено, что до 50% психосоматического благополучия определяется генетической предрасположенностью, до 40% — образом жизни и около 10% — жизненными обстоятельствами [60]. Такая важная взаимосвязь генетического фактора и качества жизни определяет необходимость персонализированного подхода к каждому пациенту как в вопросах профилактики, так и в вопросах лечения.

Финансирование. Статья выполнена в рамках НИР ОМБИТ ИНЦ СО РАН «Трансляционные исследования молекулярных механизмов патогенеза органной недостаточности».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.