Клиническая лабораторная диагностика, как и другие области медицины, за последние десятилетия качественно изменилась — в практику вошли новые тесты, новые технологии, новые области лабораторных исследований. Количество доступных для практического использования видов лабораторных показателей выросло в геометрической прогрессии. На этом фоне нередко оказывается слишком высокой доля не являющихся необходимыми назначений — средний уровень излишних назначений оценивают в 20—30%, хотя фактически он может быть и выше (с вариациями, в отдельных ситуациях от 5 до 95%). Как верно подчеркивается в обзорах, посвященных проблеме рационального использования лабораторных тестов, целью их назначения должно быть не получение информации само по себе, а эффективное использование лабораторных исследований для улучшения итогового клинического результата у конкретного пациента [1—4].
Совершенствование технологий лабораторных исследований и автоматизация всех этапов технологического процесса в лабораториях ведет к существенному снижению частоты собственно аналитических ошибок при проведении лабораторных тестов, а также ошибок на преаналитическом и постаналитическом этапах (к которым относят соблюдение правил подготовки к исследованию, взятия, идентификации, обработки, транспортировки и хранения проб, а также точный перенос полученных результатов в отчет с указанием в нем адекватных референтных значений или других вариантов вспомогательной информации для интерпретации). Но все чаще встает вопрос о проблемах на этапах адекватного выбора теста и его интерпретации врачом (т.е. на «пре-пре-» и «пост-пост»-аналитическом этапах). Ведь результаты усилий лабораторных специалистов в аналитике имеют смысл лишь тогда, когда они правильно поняты и использованы клиницистами. Применение лабораторных исследований должно начинаться с клинического вопроса врача при назначении соответствующего теста и заканчиваться корректной клинической интерпретацией врачом полученного результата [3, 5, 6].
Нецелесообразно применять в обследовании пациентов без наличия на то каких-либо клинических оснований лабораторные тесты, которые не рекомендованы для применения в целях скрининга. Даже исходя из общих статистических принципов установления референтных пределов различных показателей (обычно это диапазон, в который укладывается 95% результатов практически здоровых лиц соответствующей возрастно-половой референтной группы), и для здорового человека при назначении ему комплекса исследований есть вероятность получить отклоняющиеся значения. Для понимания, что означает такой отклоняющийся результат и следует ли проводить дополнительные повторные или уточняющие обследования, лечащий врач прежде всего оценивает клиническую вероятность наличия соответствующей патологии у конкретного пациента. Но даже если он практически уверен, что болезни нет, нередко выполняются дополнительные ненужные исследования уже для успокоения пациента или следуя прописанным алгоритмам подтверждающих тестов.
В отношении не имеющего предварительных клинических оснований скрининга на инфекции можно привести следующие рассуждения и примеры. Допустим, распространенность инфекции в популяции составляет 1 на 1000 человек и характеристики диагностического теста для выявления этой инфекции очень хорошие — например чувствительность 99% (т.е. выявляет 99% больных среди действительно больных), специфичность 99% (т.е. верно относит в группу нормы 99% лиц, у которых действительно нет этого заболевания). Если выполнить этот тест 1000 случайно отобранным (без учета симптоматики) лицам в такой популяции, то при 99% чувствительности теста в такой группе практически наверняка будет правильно выявлен имеющийся в ней 1 человек с реальным заболеванием, но даже при 99% специфичности теста в такой группе есть вероятность получения ложноположительного результата примерно у 10 здоровых лиц. Иными словами, из 11 полученных положительных результатов лишь 1 окажется истинно положительным. В сравнении с этим применение такого теста при наличии клинических оснований, т. е. среди лиц с высокой вероятностью острой инфекции (клинические признаки или факт вероятного контакта с возбудителем), радикально повышает точность классификации обследуемых по получаемым результатам.
В связи с этим для особенно значимых инфекций, по которым предусмотрен госпитальный скрининг, регламентирующими документами МЗ РФ предусмотрено обязательное проведение альтернативных, более развернутых или более специфичных подтверждающих исследований перед выдачей каждого положительного результата скринингового теста (в том числе скрининговых тестов на ВИЧ, гепатиты В и С). По другим инфекциям в регламентирующих документах и справочных пособиях указаны алгоритмы и дополнительные методы обследований, которые может назначить врач на основании общего анализа ситуации для постановки верного диагноза.
С еще большей осторожностью следует подходить к назначению и интерпретации результатов тестов на онкомаркеры. Большинство из них не обладает достаточно высокой чувствительностью для выявления злокачественного опухолевого процесса на ранних этапах, а также не проявляет и достаточно высокой клинической специфичности для онкологической патологии (повышение уровня онкомаркеров в крови возможно и на фоне доброкачественных заболеваний, воспаления, а иногда, в небольшой степени, и у практически здоровых лиц). Ложноположительные (не в аналитическом, а в клиническом смысле) результаты нередки, что ведет к дополнительным и не всегда потенциально для пациента безвредным обследованиям и ненужным волнениям. Подавляющее большинство имеющихся в настоящее время тестов, оценивающих концентрацию в крови опухолевых маркеров, не рекомендовано к использованию в целях популяционного скрининга (редкие исключения могут зависеть от региональной распространенности некоторых видов рака). Основная область применения таких маркеров — комплексное обследование лиц с высоким риском наличия соответствующего вида рака, контроль за течением заболевания, мониторинг эффективности лечения, раннее выявление рецидивов у лиц с уже установленным диагнозом, если наличие опухоли сопровождается повышением в крови данного онкомаркера [7].
Универсальной дополнительной информацией к любому лабораторному исследованию является утверждение, что отдельный результат лабораторного теста сам по себе не может служить основанием для диагноза, его интерпретацию следует проводить в комплексе с анализом индивидуальной клинической ситуации и данными остальных исследований. Универсальной рекомендацией является совет: применять нужные тесты нужным пациентам в нужное время [1, 4].
Наши более прагматичные и динамичные американские коллеги в 2010 г. начали активную кампанию под лозунгом «Выбирай мудро» — «Choosing Wisely», нацеленную на повышение медицинского профессионализма. Начальная инициатива принадлежит ABIM, American Board of Internal Medicine — Американскому комитету по медицине внутренних болезней. Из последующих материалов, связанных с этим движением [8], в частности списка «Twenty Things Physicians and Patients Should Question» — «Двадцать вещей, о которых врачи и пациенты должны задуматься» от ASCP (American Society for Clinical Pathology — Американское общество клинической патологии) и рекомендаций некоторых других экспертных сообществ — AAFP (American Academy of Family Physicians — Американская академия семейных врачей), SGO (Society of Gynecologic Oncology — Общество гинекологической онкологии), AAAA&I (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology — Американская академия аллергии, астмы и иммунологии), можно привести несколько суждений экспертов, не все из которых нам привычны, но под некоторыми из них с энтузиазмом подписался бы любой специалист по лабораторной диагностике (табл. 1).
Мы не приводим здесь ряд рекомендаций движения «Choosing Wisely», касающихся адекватного применения антибиотиков в различных клинических ситуациях. Однако в рамках рассматриваемой темы разумного выбора лабораторных исследований применительно к вопросам целесообразности постановки тестов на чувствительность к антимикробным препаратам при бактериологическом посеве уместно процитировать актуальные российские методические рекомендации: «…Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к АБП (антибактериальным препаратам) показано далеко не во всех случаях. Определять чувствительность к АБП представителей нормальной микрофлоры человека при их выделении из естественных мест обитания, бактерий, выделенных из объектов внешней среды, за исключением случаев проведения специальных исследований, нецелесообразно. Определение показаний для исследования чувствительности микроорганизмов к АБП является обязанностью врача-бактериолога. Обязательному исследованию на чувствительность к АБП подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей, органов и тканей человека. В остальных случаях оценке чувствительности должна предшествовать оценка клинической значимости выделенного микроорганизма» [9].
К зоне ответственности клинико-диагностических лабораторий относятся периодический пересмотр спектра предлагаемых лабораторных тестов и удаление из него устаревших, ненадежных тестов, не представляющих существенной клинической значимости. Однако нередко врачи, привыкшие в своей практике пользоваться этими тестами, продолжают назначать их своим пациентам, даже если эти исследования уже не входят в современные клинические рекомендации и на замену есть новые тесты, превосходящие их по своим характеристикам. В табл. 2 приведены некоторые примеры устаревших исследований и терминов или ненадежных тестов [10—14].
В качестве заключения можно отметить, что обсуждаемые вопросы, вероятно, в большей степени затрагивают проблемы крупных централизованных лабораторий. Такие лаборатории за последние годы обеспечили массовое производство качественных лабораторных исследований и сделали доступными возможности высокотехнологичной лабораторной диагностики практически в любом уголке Р.Ф. Однако при этом снизились возможности рутинного рабочего контакта с направляющими врачами для обсуждения клинической целесообразности тех или иных назначений или интерпретации результатов с учетом клинической ситуации и характеристик теста. В работе крупной лаборатории централизованного типа с федеральной сетью медицинских офисов мы все еще нередко сталкиваемся с неадекватным применением лабораторных тестов, запросами на устаревшие или ненадежные тесты. Надеемся этой публикацией инициировать более широкое обсуждение вопросов рационального использования лабораторных тестов и современных алгоритмов клинико-лабораторных обследований как среди специалистов лабораторий, так и среди клиницистов.
Участие авторов:
Игонина Н.А. — подбор литературы и написание текста;
Колесникова Н.Л. — участие в обсуждении;
Кондрашева Е.А. — участие в обсуждении;
Островский А.Ю. — постановка задачи, участие в обсуждении;
Чащихина Е.В. — участие в обсуждении
Сведения об авторах
Игонина Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-4489-2154
Колесникова Н.Л. — https://orcid.org/0000-0001-5094-3769
Кондрашева Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8240-5452
Островский А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-3775-6293
Чащихина Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-1749-373X
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Игонина Н.А., Колесникова Н.Л., Кондрашева Е.А., Островский А.Ю., Чащихина Е.В. Разумный выбор лабораторных исследований. Устаревшие и ненадежные тесты. Лабораторная служба. 2019;8(3):7-13. https://doi.org/10.17116/labs201980317
Автор, ответственный за переписку: Игонина Наталья Александровна — e-mail: nigonina@invitro.ru; моб. тел.: +7(903)752-5143; https://orcid.org/0000-0003-4489-2154