Гнойный гидраденит: клинический случай

Гнойный гидраденит (ГГ), известный также как инверсное акне или болезнь Вернея, представляет собой хроническое воспалительное заболевание волосяного фолликула, вызванное бактериальной инфекцией, протекающее с болезненными узлами, абсцессами и рецидивирующим течением [1—4]. Патогенез начинается с фолликулярной окклюзии, аналогично процессу, наблюдаемому при акне, и именно поэтому заболевание решено было переименовать в инверсное акне [3]. Несмотря на то что термин «гнойный гидраденит» не вполне верно передает суть заболевания, его широко применяют в медицинской практике. Считается, что нарушение окклюзии фолликулов возникает при разрыве волосистой оболочки и высвобождении ее содержимого вместе с бактериями в дерму, что вызывает хроническую воспалительную реакцию с образованием узлов, абсцессов, свищей и в последующем обезображивающих рубцов [1, 4—8]. Интересно, что первичные апокринные поражения, ранее рассматриваемые как основной признак заболевания, обнаружены только у ограниченного числа пациентов. Эти выводы подтверждаются результатами нескольких исследований и свидетельствуют о более сложной природе гидраденита, чем ранее предполагали [9, 10].

ГГ — заболевание, которое часто сопровождается другими вторичными патологиями, такими как ожирение, метаболический синдром, воспалительные заболевания кишечника, патологии сердечно-сосудистой системы [11, 12]. Исследования показывают, что существует тесная связь между развитием этого заболевания и такими факторами, как курение и избыточная масса тела [11]. Хотя курение и избыточная масса тела считаются факторами риска для ГГ, точная причина его возникновения неизвестна. Избыточная масса тела и ожирение — это болезни, что является важным фактором развития других кожных заболеваний. Необходимо иметь в виду, что ожирение прямо или косвенно запускает неблагоприятные процессы практически во всех системах и органах [11, 13]. Препаратом первой линии для лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением с сахарным диабетом 2-го типа является метформин. В результате улучшения гликемического контроля у пациентов концентрация инсулина в крови снижается, что, в свою очередь, может быть эффективным в лечении кожных заболеваний у пациентов с избыточной массой тела, включая ГГ [13].

ГГ относится к редким заболеваниям, оба пола страдают одинаково, хотя, по данным разных авторов [1, 10—12], у женщин заболевание регистрируется чаще. Распространенность гидраденита в мире варьирует от 0,5% до 6% [2, 14—16].

Постоянное истечение гнойного содержимого из воспалительных апокриновых желез приводит к значительному дискомфорту и ограничению движений для большинства пациентов [10, 12]. Сложные формы этого заболевания встречаются редко, но и легкие формы значительно ухудшают качество жизни пациентов [10].

Для оценки тяжести ГГ в клинической практике широко используется классификация Хёрли [2, 14]. Согласно этой классификации выделяются три стадии, основанные на наличии абсцессов, рубцевания и свищевых ходов. Понимание и применение этой классификации позволяет более точно определить стратегию лечения и прогноз у пациентов с данным заболеванием [14—16].

Лечение ГГ длительное, в зависимости от тяжести поражения включает как определенный образ жизни, медикаментозные методы, так и оперативное вмешательство. Препараты, направленные на борьбу с воспалением, могут применяться с успехом, но их безопасность и эффективность все еще подвергаются сомнению. Инновационные методы лечения, такие как лазерная терапия, находятся на стадии исследования [12—14].

Лекарственная терапия включает применение антибиотиков, таких как клиндамицин, рифампицин, тетрациклины, а также ацитретина, биологических препаратов и др. [1, 10]. Организация европейских экспертов рекомендует использование алгоритма лечения ГГ в соответствии с его тяжестью по шкале Хёрли. Изотретиноин не включен в указанные рекомендации из-за неоднозначных данных о его эффективности. Согласно данным литературы [10, 14], изотретиноин может быть эффективен у пациентов с ГГ на ранних стадиях заболевания, а именно у молодых пациентов, особенно у женщин, в анамнезе которых отмечена угревая болезнь и индекс массы тела (ИМТ) соответствует норме. В российских клинических рекомендациях «Вульгарные угри, акне» от 2020 г. изотретиноин включен в рекомендации по лечению инверсных акне, а также в проект клинических рекомендаций «Гнойный гидраденит». Согласно инструкции к препарату, изотретиноин применяют для лечения тяжелых (узловых) форм акне [15—17].

Лечение ГГ с помощью монотерапии антибиотиками широкого спектра неэффективно и не рекомендуется из-за медленного разрешения симптоматики и высокого риска рецидивов. Однако в некоторых случаях, когда воспаление продолжается длительно, можно применять системные антибиотики (клиндамицин, миноциклин) в течение короткого времени, а затем назначить системный изотретиноин. Этот метод лечения предпочтительнее для легких форм ГГ. В этом контексте, по мнению авторов [14, 17], изотретиноин Lidose (Акнекутан) предпочтителен благодаря лучшей биодоступности, меньшей дозировке и меньшему риску побочных эффектов, что обеспечивает стабильные результаты лечения.

Пациентка С., 20 лет, обратилась с жалобами на болезненные высыпания в подмышечных, паховых и субмаммарной областях, сопровождающиеся незначительным зудом. Считает себя больной с момента, когда 3 года назад впервые заметила болезненные высыпания на коже в вышеуказанных областях без видимой мотивации. Лечилась амбулаторно у хирурга по месту жительства с предварительным диагнозом «пиодермия, распространенная форма». Из лечения получала наружно ихтиоловую мазь, мазь Вишневского, системно антибактериальные препараты — с временным положительным клиническим эффектом. Настоящее обострение в течение 2 мес. В связи с прогрессированием процесса в августе 2023 г. впервые обратилась в БУ «РКВД» МЗ ЧР за консультацией.

На момент обращения кожный процесс носил распространенный характер. На коже подмышечных областей, в пахово-бедренных складках и субмаммарной области с переходом на кожу живота множественные плотные болезненные шаровидные узлы диаметром 1—2,5 см, сливающиеся между собой; ходы с незначительным гнойным содержимым (рис. 1). На месте регрессированных элементов застойно-гиперемированные втянутые рубцы, чередующиеся с гипертрофическими рубцами, поствоспалительные пятна. Симптом вдавленного ногтя положительный. Кожные покровы вне очагов чистые, без высыпаний. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены. Дермографизм красный, нестойкий.

Рис. 1. Пациентка С., 20 лет, до начала терапии.

Индивидуальный и семейный анамнез по акне отягощен по отцовой линии (у сестры, дедушки, прабабушки ГГ в анамнезе). Из соматической патологии: хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori; гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Недостаточность кардии и привратника. Признаки дуоденогастрального рефлюкса. Себорея волосистой части головы. Ожирение I степени (ИМТ 31,6 кг/м²).

Общий анализ крови: Hb 118,0 г/л (120,0—140,0 г/л), средняя концентрация Hb в эритроцитах 308 г/л (323—356 г/л), тр. 433∙10⁹/л (179—408 ∙10⁹/л), л. 13,4∙10⁹/л (3,8—11,8∙10⁹/л), н. 0,0098∙10⁹/л (0,0019—0,0082∙10⁹/л). Биохимический анализ крови: белок общий 83,0 г/л, АСЛО 756,6 МЕ/мл (0—200,0 МЕ/мл), C-реактивный белок 18,74 мг/л (0—5,00 мг/л), остальные показатели в пределах нормальных референсных значений.

На основании клинической картины, анамнеза заболевания, лабораторных показателей выставлен диагноз: ГГ, стадия Хёрли II. Амбулаторно проводили активную антибактериальную терапию системно препаратом тетрациклинового ряда — миноциклином и топическим антибактериальным раствором клиндамицина (зеркалин). После антибактериальной терапии перешли на терапию системным изотретиноином Lidose (Акнекутан) общей длительностью 8 мес с набором курсовой дозы 120 мг/кг.

На фоне лечения за 5 мес отмечена положительная динамика — новые очаги не появились. В подмышечных, бедренно-паховых и субмаммарной областях медленный регресс и эпителизация очагов ГГ (рис. 2), возможно, на фоне ожирения. Переносимость терапии изотретиноином (Акнекутан) хорошая, нежелательных явлений нет. Лечение изотретиноином продолжается до набора кумулятивной дозы. В дальнейшем пациентке с целью коррекции поствоспалительной пигментации и уменьшения выраженности гиперемии рубцов будет рекомендовано применение дерматопротективного геля (постакнетин) сроком на 3 мес, а также наблюдение у дерматовенеролога по месту жительства, консультация эндокринолога, гастроэнтеролога для лечения сопутствующей патологии.

Рис. 2. Пациентка С., 20 лет, на фоне терапии изотретиноином Lidose в суточной дозировке 0,6 мг/кг, курсовая доза еще не достигнута.

Описанный клинический случай является наглядным примером хронического заболевания в молодом возрасте, длительности лечения и представляет интерес в связи его редкостью, отсутствием протоколов лечения.

Данный случай требует комплексного мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению гнойного гидраденита и сопутствующей патологии. Мы рекомендуем рассматривать изотретиноин как потенциальное лечение для пациентов с легким и умеренным гнойным гидраденитом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.