Эпидемиология ИППП

Уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), — значимый показатель социально-экономического развития и состояния общественного здравоохранения.

Среди невирусных ИППП наибольшее клиническое значение имеют гонококковая, хламидийная, трихомонадная и M. Genitalium-инфекции.

Согласно оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 127 млн больных хламидийной инфекцией, 87 млн больных гонококковой инфекцией, 156 млн больных урогенитальным трихомониазом [1, 2], 500 млн больных генитальным герпесом [3] и более 290 млн женщин с папилломавирусной инфекцией [2] (рис. 1).

Рис. 1. Ежегодная заболеваемость ИППП, согласно данным ВОЗ, млн случаев.

Для сравнения уровня заболеваемости ИППП в США, странах Европы и Российской Федерации сопоставим статистические данные за 2018 г., которые наглядно демонстрируют уровень распространенности данных инфекций.

В США в 2018 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией составил 179,1 случая на 100 000 населения, хламидийной инфекцией — 692,7 случая на 100 000 населения [4].

По данным экспертов Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control) в 2018 г. (последние опубликованные данные), наиболее часто регистрируемой ИППП в Европе является хламидийная инфекция (146 случаев на 100 000 населения), на втором месте — гонококковая инфекция (26 случаев на 100 000 населения) [5].

В Российской Федерации в 2018 г. зарегистрировано 8,7 случая заболеваемости гонококковой инфекцией, 27,7 — хламидийной инфекцией. 42,8 случая заболеваемости трихомонадной инфекцией на 100 000 населения. Доля пациентов с гонококковой инфекцией, источники заражения которых не выявлены и не привлечены к лечению, от числа пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, составила 89,9% [6] (рис. 2).

Рис. 2. Заболеваемость гонококковой и хламидийной инфекциями на 100 тыс. населения в США, Европе, России в 2018 г.

Согласно официальным данным, уровень заболеваемости в Российской Федерации гонококковой инфекцией ниже в 20 раз, чем в США, и в 3 раза ниже, чем в европейских странах, а уровень заболеваемости хламидийной инфекции в РФ в 16 раз ниже, чем в США и в 3 раза ниже, чем в Европе. Столь существенные различия в данных о заболеваемости могут объясняться особенностями эпидемиологического процесса в различных географических областях, различием применяемых методов лабораторной диагностики, способов регистрации выявленных случаев ИППП и профилактических мер, организованных для предотвращения распространения данных инфекций. За последние 6 лет в Российской Федерации число зарегистрированных больных гонококковой инфекцией уменьшилось на 67,2%, урогенитальным трихомониазом — на 46,5%, хламидийной инфекцией — на 45,7%. Отмечается также снижение уровня заболеваемости герпетической инфекцией на 20,7%, при этом на 1,4% увеличилось число зарегистрированных пациентов с аногенитальными бородавками. Статистические данные о заболеваемости M. genitalium-инфекцией в Российской Федерации отсутствуют, но с 2016 г. данная инфекция регистрируется в городе Москве [4, 7, 8].

В Московском регионе с 2018 по 2020 г. зарегистрировано 1405 больных гонококковой инфекцией (1191 мужчина и 214 женщин), при этом 186 (13,4%) половых партнеров привлечены к обследованию; 4366 больных хламидийной инфекцией (2174 мужчины и 2192 женщины) с 505 (11,6%) обследованными половыми партнерами; 3516 больных урогенитальным трихомониазом (80 мужчин и 3436 женщин), 89 (2,6%) обследованных половых партнеров обследованы [9, 10].

Статистический учет пациентов с M. genitalium-инфекцией ведет МНПЦДК ДЗМ с 2014 г. За 2018–2020 гг. выявлено 857 пациентов с M. genitalium-инфекцией, при этом половые партнеры были привлечены к обследованию и лечению только в 10,2% случаев у мужчин и в 19,7% случаев у женщин [11]. На рис. 3 представлена заболеваемость ИППП в Московском регионе за период 2018–2020 гг. в сопоставлении с количеством обследованных половых партнеров по каждой ИППП.

Рис. 3. Заболеваемость ИППП в Московском регионе в 2018–2020 гг. в сопоставлении с количеством обследованных половых партнеров.

Как видно из рис. 3, количество привлеченных к обследованию половых партнеров лиц с ИППП крайне низкое и составляет около 10% от числа выявленных случаев.

По мнению ряда экспертов, официальные данные статистического учета ИППП в Москве и в Российской Федерации в целом не соответствуют истинным показателям заболеваемости населения и не отображают реального масштаба проблем [12]. Так, случаи ИППП, выявленные в негосударственных лечебно-профилактических учреждениях, как правило, не регистрируются, что негативно влияет на показатели статистического учета ИППП [13].

Известно, что в США и европейских странах создана национальная автоматизированная электронная система учета ИППП, при этом эффективным подходом к контролю уровня заболеваемости ИППП является работа уполномоченных клинико-диагностических медицинских центров, в компетенцию которых входят лабораторная диагностика и лечение ИППП. В этих центрах для выявления половых партнеров лиц с ИППП организована работа специальных эпидемиологических отделов [12].

В Российской Федерации лечение пациентов с ИППП осуществляется как дерматовенерологами, так и урологами и акушерами-гинекологами без проведения обследования половых партнеров и в большинстве случаев без статистической регистрации ИППП [12]. Для сравнения, в США более 90% всех случаев гонококковой инфекции выявляется и регистрируется в клиниках недерматовенерологического профиля. Так, в 2018 г. более 70% случаев гонококковой инфекции зарегистрировано частными врачами общей практики и медицинскими организациями здравоохранения по поддержанию здоровья (Health maintenance organization), 6,0% — в кабинетах неотложной помощи и только 5,8% — в дерматовенерологических клиниках [14].

Особенности клинического течения ИППП

С учетом общности путей передачи возможно одновременное инфицирование несколькими возбудителями ИППП [15]. Самой распространенной комбинацией является одновременное инфицирование C. trachomatis и M. genitalium [16].

Клинические симптомы гонококковой инфекции отмечаются лишь у 14% мужчин и у 13% женщин, хламидийной инфекции у 4 и у 12% соответственно [17, 18].

В результате бессимптомного течения увеличивается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, эпидидимита, инфицирования новорожденных и др. [19–21]. Известно, что в 20–50% случаев ИППП выявляют у лиц репродуктивного возраста, при этом наиболее значимым осложнением хламидийной и гонококковой инфекций является бесплодие. Доказательства клинического значения данных микроорганизмов M. genitalium и T. vaginalis в развитии бесплодия ограниченны [20].

По данным различных авторов [20, 22–25], уровень бесплодия достигает 30% среди женщин репродуктивного возраста. Нарушения репродуктивной функции, связанные с ИППП, оказывают негативное влияние на демографическую ситуацию в целом и обусловливают значительные финансовые расходы [4]. Гонококковая и хламидийная инфекции могут протекать в диссеминированной форме (менингит, миокардит, пневмония, сепсис, теносиновит, остеомиелит и др.) [6, 26, 27].

ИППП также характеризуются экстрагенитальными поражениями, наиболее частыми из которых являются проктит, фарингит и конъюнктивит [28, 29].

Бессимптомные экстрагенитальные ИППП могут быть резервуаром продолжающейся их передачи и источником антибиотикорезистных штаммов возбудителей инфекций [6].

У женщин ректальная локализация ИППП может являться следствием соответствующей сексуальной практики и/или контаминации анальной области инфицированным отделяемым влагалища ввиду особенностей физиологии. Фарингиальные формы ИППП также могут быть причиной инфицирования аногенитальной области половых партнеров. Можно предположить, что распространенность экстрагенитальных форм ИППП, вызванных N. gonorrhoeae и C. trachomatis, особенно среди женщин, может быть снижена путем экстрагенитального скрининга и раннего лечения [6].

Установлено, что ИППП способствуют увеличению передачи ВИЧ-инфекции. Так, при хламидийной и гонококковой инфекциях повреждается эпителий мочеполовой системы и прямой кишки, что увеличивает доступность клеток-мишеней ВИЧ-инфекции [30]. Недиагностированные экстрагенитальные формы ИППП являются потенциальным резервуаром для передачи и повышенного риска инфицирования ВИЧ [6]. В связи с этим своевременное выявление ИППП и их адекватное лечение являются актуальными задачами здравоохранения [31].

Факторы, влияющие на частоту выявления и контроля эффективности лечения ИППП

Одним из факторов стойкой тенденции увеличения уровня заболеваемости ИППП в США и Европе по сравнению с Россией может являться различие применяемых методов лабораторной диагностики. В США в рутинной практике используются в основном молекулярно-биологические методы, а во многих субъектах Российской Федерации лечебно-профилактические учреждения нередко применяют менее информативный микроскопический метод лабораторной диагностики ИППП [4].

В РФ выявленные случаев ИППП регистрируют не на уровне диагностических лабораторий, а врачи по результатам лабораторного обследования при обращении пациентов за медицинской помощью [4, 12, 13]. По нашему мнению, регистрация случаев ИППП на уровне клинико-диагностических лабораторий может отобразить достоверные статистические данные в нашей стране. Истинные показатели заболеваемости могут быть полезны для разработки соответствующих программ скрининга и внедрения или адаптации оказываемых медицинских услуг с целью привлечения максимального количества пациентов [7, 13].

На достоверность официальных статистических данных о заболеваемости ИППП в нашей стране может также оказывать влияние отсутствие эффективной системы привлечения к обследованию половых партнеров пациентов с ИППП, что свидетельствует о необходимости разработки комплекса мероприятий в данном направлении.

Следует также констатировать, что по результатам аудита порядка оказания медицинской помощи пациентам с ИППП в Московском регионе установлены многочисленные случаи несоответствия регламентирующим документам тактики ведения больных ИППП [15].

По мнению многих экспертов [31], контрольное обследование на ИППП после окончания лечения обосновано в том числе повсеместным увеличением устойчивости возбудителей ИППП (в частности, N. gonorrhoeae, M. genitalium) к противомикробным препаратам. Резистентность вызвана рядом факторов, включая неограниченный доступ к противомикробным препаратам и неадекватное их использование. Кроме того, генетические мутации внутри организма способствовали повышению лекарственной устойчивости N. gonorrhoeae [31]. Следует также отметить, что в последнее десятилетие во многих странах мира отмечается стремительное увеличение числа штаммов M. genitalium, устойчивых к различным антибактериальным препаратам. Опубликованы данные о неэффективности терапии M. genitalium-инфекции однократной дозой азитромицина 1 г [32]. В последние десятилетия отмечено снижение эффективности препаратов тетрациклинового ряда, в том числе доксициклина, у пациентов с M. genitalium-инфекцией [33]. M. genitalium способна к быстрому формированию резистентности к препаратам, применяемым для ее элиминации. Устойчивость M. genitalium к макролидам, наиболее часто применяемой группе противомикробных препаратов, происходит из-за мутаций в рибосомальной ДНК [34, 35]. Согласно Европейскому руководству по ведению пациентов с M. genitalium-инфекцией [36], в настоящее время уровень эффективности доксициклина не превышает 30%. Актуальная проблема распространения антибиотикорезистентности штаммов N. gonorrhoeae и M. genitalium к антимикробным препаратам различных фармакологических групп указывает на необходимость обязательного проведения контрольного обследования пациентов после завершения терапии ИППП с целью профилактики развития осложнений и дальнейшего распространения ИППП [1].

По мнению ряда экспертов [37], комплексный подход к ведению пациентов с ИППП должен включать своевременную лабораторную диагностику, адекватную антибиотикотерапию и принятие профилактических мер, в том числе уведомление половых партнеров и привлечение их к обследованию и лечению.

Заключение

Результаты анализа статистических данных в Российской Федерации в целом и Московском регионе в частности свидетельствуют о необходимости разработки комплекса мер с усилением контроля за регистрацией выявленных случаев ИППП не только в учреждениях дерматовенерологического профиля, как это происходит в настоящее время, но и в других, в том числе негосударственных, медицинских клиниках, занимающихся обследованием и лечением пациентов с ИППП. Особое внимание следует уделять разработке мер по оптимизации обследования половых партнеров лиц с ИППП, а также контролю эффективности лечения, так как бессимптомное течении ИППП, возможность их экстрагенитальной локализации и риск развития резистентности возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам могут негативно влиять на развитие эпидемического процесса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — В.И. Кисина, А.Е. Гущин

Сбор и обработка материала — Л.С. Анохина, А.Е. Гущин

Написание текста — В.И. Кисина, Л.С. Анохина, А.Е. Гущин

Редактирование — В.И. Кисина, И.В. Романова, А.Е. Гущин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — V.I. Kisina, A.E. Guschin

Collecting and interpreting the data — L.S. Anokhina, A.E. Guschin

Drafting the manuscript — V.I. Kisina, L.S. Anokhina, A.E. Guschin

Revising the manuscript — V.I. Kisina, I.V. Romanova, A.E. Guschin