Случай семейной локализованной склеродермии в сочетании с кольцевидной гранулемой

Случаи семейной локализованной склеродермии (ЛС) достаточно редки, однако в последнее время количество их неуклонно растет [1]. В 20–30% случаев ЛС начинается в детстве. Средний возраст детей в начале заболевания составляет 7,3–8,3 года [2–4]. Течение склеродермии может быть различным, от легкого поверхностного склероза кожи до более тяжелых случаев со снижением качества жизни пациента из-за болей, утолщения кожи, а также поражения мышц и суставов. Исход ЛС у детей хуже, чем у взрослых, из-за большей продолжительности заболевания, более частого поражения глубоких тканей и позднего начала лечения [1, 5].

В развитии заболевания рассматривают такие аспекты, как полигенный характер наследования, мультифакториальность и взаимодействие различных экзо- и эндогенных факторов [2–5]. Наиболее частым триггерным фактором, о котором сообщали 7,3–11,8% пациентов, являлась травма [1, 6].

Благодаря проведенным полногеномным ассоциативным исследованиям расшифрованы некоторые генетические механизмы предрасположенности к склеродермии [7]. В литературе представлено небольшое количество клинических наблюдений, в которых прослеживается связь ЛС с наследственностью [1, 7].

Клинические исследования последних лет позволили установить аутоиммунный механизм развития склеродермии, в основе которого лежат иммуноопосредованные воспалительные реакции на различные антигены, в результате чего активированные T-лимфоциты вырабатывают лимфокины, стимулирующие фибробласты. В патогенезе склеродермии важное значение имеют сосудистые нарушения с преимущественным поражением стенок мелких артерий и нарушения метаболизма соединительной ткани [3, 4].

Как правило, в развитии очагов склеродермии выделяют стадии отека, индурации, фиброза и атрофии [2–5, 8]. Однако такая стадийность наблюдается не у всех больных. Многообразие клинических форм и вариантов ЛС, наличие стертых проявлений заболевания, разная степень вовлечения в патологический процесс кожи и подлежащих тканей без каких-либо субъективных ощущений и нарушений общего состояния затрудняют ее диагностику [9].

Если результаты клинического обследования не позволяют достоверно поставить диагноз, показано проведение биопсии пораженного участка для морфологического подтверждения диагноза [2, 3, 5, 9].

При ЛС могут наблюдаться различные формы полиморбидности [10]. Случаи сочетания ЛС и кольцевидной гранулемы (КГ) очень редки. Согласно данным литературы по дерматологии, это отдельные заболевания [11, 12].

КГ — распространенное кожное заболевание, клинически проявляющееся кольцевидными бляшками цвета кожи или эритематозными папулами, чаще всего расположенными на тыльной поверхности кистей и стоп, гистологически характеризующееся наличием некробиотических гранулем [2, 12].

КГ в основном наблюдается у детей или молодых людей. Причина заболевания остается неизвестной. Высыпания появляются на месте травм, после укусов насекомых и солнечных ожогов [12]. Иногда КГ может развиться у больных туберкулезом и после острых инфекций у лиц, страдающих ревматизмом. Имеются сведения о возможной генетической предрасположенности к заболеванию [4].

Наибольшее значение в патогенезе придается изменениям в иммунной системе. Считается, что КГ является заболеванием, обусловленным гиперчувствительностью замедленного типа [2, 11]. Обнаружение в стенках мелких сосудов IgG, C3 и фибриногена указывает на возможность развития иммунокомплексного васкулита, а изменения коллагена, характерные для КГ, рассматриваются как вторичные [2].

Высыпания при КГ имеют вид кольцевидных очагов с приподнятыми краями и центральным западением внутри кольца. Они могут возникать на любом участке кожного покрова и иногда принимают диссеминированный характер [11, 12].

Для иллюстрации особенностей протекания наследственно обусловленного склеродермического процесса у ребенка приводим клиническое наблюдение.

Больной А., 7 лет, обратился на консультацию на кафедру дерматовенерологии КубГМУ в августе 2021 г. с жалобами на высыпания на коже лица, туловища и конечностей.

Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность: у отца ЛС. Аллергологический анамнез не отягощен.

Болен с 9-месячного возраста, когда после перенесенного бронхита появились высыпания в виде розово-красных пятен на кистях и предплечьях, постепенно высыпания распространились на туловище. Со временем гиперемия исчезла и появлялись углубления. На поверхности более старых очагов на плечах отмечался блеск. Дерматолог по месту жительства поставил диагноз: очаговая склеродермия. С января 2017 г. после перенесенного ОРВИ появилась боль в коленных суставах. Проконсультирован хирургом, поставлен диагноз: транзиторный синовиит. В мае 2017 г. находился на стационарном лечении в детской клинической больнице. После обследования поставлен диагноз: генерализованная склеродермия с преимущественным поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки, олигоартрит, активность до I–II степени. Получал лечение: метотрексат 7,5 мг/нед внутримышечно 1 раз в неделю, нурофен 6 мл 3 раза в день 10–14 дней, купренил, пентоксифиллин, нимесулид, фолиевая кислота. Наружно: мазь протопик 0,1% 2 раза в день 2 мес. Отмечен кратковременный положительный эффект. В сентябре 2017 г. в связи с проблемами с речью проконсультирован неврологом. Заключение: резидуальная энцефалопатия. Задержка психоречевого развития. Синдром пирамидной недостаточности. Гипертензионно-гидроцефальный синдром, стадия компенсации. Последние 3 года, несмотря на прием метотрексата, родители ребенка отмечали постепенное распространение кожных высыпаний.

При сборе анамнеза выяснилось, что отец пациента с детского возраста страдает склеродермией, возникшей после перенесенного ОРВИ. Патологический процесс у него локализуется на коже туловища и конечностей. Кроме того, у младшего 3-летнего брата больного А. с 1,5-летнего возраста появились кольцевидной формы высыпания на коже туловища и конечностей после перенесенного ларингита.

Объективно. Кожный патологический процесс носит распространенный, симметричный характер. На коже щек, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей визуализируются множественные разноразмерные поверхностные, слегка западающие очаги атрофии синюшно-коричневого цвета с просвечивающими сосудами, а также бляшки, в центре синюшно-коричневого цвета, по периферии приподнятые в виде валика розоватого цвета, местами сливающиеся между собой (рис. 1, а—д). По краям бляшек визуализируется светло-лиловый венчик. Некоторые очаги имеют кольцевидную форму с центральным западением и приподнятым краем. Шелушения на поверхности бляшек нет. Волосяные фолликулы и пушковые волосы в этих очагах сохранены. Кожа в складку собирается. Субъективно не беспокоят. Медленно распространяются по периферии. На разгибательной поверхности плеч визуализируются гиперпигментированные очаги с участками точечной атрофии беловатого цвета (см. рис. 1, е). При боковом освещении отмечается блеск, волосы частично отсутствуют. Субъективно: чувство стягивания кожи. Дермографизм красный. Ногтевые пластины интактны. Видимые слизистые оболочки не изменены. Область суставов при осмотре визуально не изменена, пассивные и активные движения в полном объеме, безболезненны.

Рис. 1. Больной А. Клинические проявления склеродермии и кольцевидной гранулемы.

а — поверхностные, слегка западающие очаги атрофии синюшно-коричневого цвета с просвечивающими сосудами; б — множественные кольцевидной формы бляшки с центральным западением и приподнятым краем; в — множественные кольцевидной формы бляшки и поверхностные очаги атрофии синюшно-коричневого цвета, пушковые волосы в очагах сохранены; г — на коже тыльной поверхности кисти кольцевидной формы бляшки с центральным западением и приподнятым краем; д — множественные кольцевидной формы бляшки и поверхностные, слегка западающие очаги атрофии; е — на коже плеча гиперпигментированные участки с очагами точечной атрофии, волосы частично отсутствуют.

На основании анамнеза и клинических данных больному поставлен предварительный диагноз: КГ? Склеродермия?

Для уточнения диагноза произведена панч-биопсия из патологических очагов с кожи левой боковой поверхности туловища (край очага) (рис. 2, а, б), с кожи спины слева (центр очага), с кожи разгибательной поверхности левого плеча (см. рис. 2, в, г).

Рис. 2. Больной А. Патоморфологические проявления сочетанной патологии.

а — в средних отделах дермы участки некробиоза коллагеновых волокон, окруженные гистиолимфоцитарными инфильтратами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; б — накопление муцина в очагах некробиоза (обозначено стрелками). Окраска толуидиновым синим. Ув. 200; в — эпидермис нормальной толщины. В верхних и средних отделах дермы отечный, утолщенный, местами гомогенизированный коллаген. Периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; г — в сетчатом слое утолщенный, отечный, местами гомогенизированный коллаген. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Заключение: морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует КГ в сочетании со склеродермией.

При обследовании. Общий анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий белок 73,6 (62–82) г/л, АСТ 12,3 (до 40) ЕД/л, АЛТ 41 (до 40) ЕД/л, креатинин 51 (35–110) мкмоль/л, мочевина 4,4 (4,3–7,3) мкмоль/л, мочевая кислота 135 (120–320) мкмоль/л, глюкоза 5,0 (3,3–5,5) ммоль/л, билирубин общий 10,0 (8,5–20,5) мкмоль/л, холестерин 4,0 (3,13–5,25) ммоль/л. АСЛ-О 198 (0–200) МЕ/мл, КФК 83 (0–190) ЕД/л, ЛДГ 277 (0–295) ЕД/л.

Ионограмма: K 5,2 (3,8–5,2) ммоль/л, Na 141 (138–148) ммоль/л, Cl 103,3 (95–105) ммоль/л, Ca общий 2,65 (0,75–2,75) ммоль/л, P 1,86 (1,45–1,78) ммоль/л.

Коагулограмма: фибриноген 3,99 (2,70–3,60) г/л, ПТИ 100 (79–102)%, МНО 1,0 (0,8–1,15), ПТВ 14 (11–15) с.

Протеинограмма: альбумин 40,67 (37,0–47,1)%, α1 2,73 (2,0–4,2)%, α2 14,1 (8,0–11,1)%, β 14,58 (5,3–8,1)%, γ 27,92 (10,5–21,5)%.

ТТГ 3,4 (0,4–6,0) мМЕ/л, Т4св 18,4 (12,7–22,2) пмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 65–133 в 1 мин, синусовая брадиаритмия степень 0,47, не исключена СА-блокада, ЭОС отклонена влево, ФСС не нарушена. Замедление хода возбуждения по ПНПГ.

УЗИ ОБП: без патологии. УЗИ почек: без патологии.

УЗИ коленных суставов: свободной жидкости в полостях суставов нет. Определяется утолщение мягких тканей (связки) в большей степени слева. Эхогенность повышена (отек).

Rg ОГК: без патологии. Rg коленных суставов: без патологии.

Для исключения системности процесса пациент направлен на консультацию ревматолога, педиатра, невропатолога, эндокринолога, офтальмолога, оториноларинголога и стоматолога.

Назначено иммунологическое исследование, проведение капилляроскопии.

Иммунологический анализ крови — все показатели в пределах нормы.

По результатам обследования, капилляроскопии ногтевого ложа и консультации смежных специалистов системная склеродермия у пациента была исключена.

Больному поставлен окончательный диагноз: ЛС. КГ.

Приводимый клинический случай демонстрирует особенности протекания наследственно обусловленного склеродермического процесса у ребенка в сочетании с КГ (см. рис. 1). Среди особенностей данной патологии следует отметить раннее начало после перенесенного инфекционного заболевания, поверхностно распространяющийся процесс, практически не затрагивающий волосяные фолликулы, разнообразные по форме и виду генерализованные высыпания, длительное торпидное течение, резистентность к проводимому лечению, патологию суставов и неврологические изменения, семейный анамнез в отношении склеродермии.

У ребенка выявлялись кожные высыпания, имеющие клиническую картину склеродермии и КГ (см. рис. 1), у его отца — склеродермии (рис. 3, а—г), у его младшего брата — КГ (рис. 4 а, б). У всех наблюдаемых нами пациентов дерматозы развились после перенесенной инфекционной патологии.

Рис. 3. Отец больного А. Клинические проявления кожного патологического процесса.

а, б — на коже спины крупные поверхностные, слегка западающие очаги атрофии розово-коричневого цвета, пушковые волосы в очагах отсутствуют; в — на коже живота поверхностные, слегка западающие округлые бляшки розово-коричневого цвета; г — на коже верхней конечности гиперпигментированные бляшки, окруженные по периферии розово-лиловым венчиком, волосы отсутствуют.

Рис. 4. Младший брат больного А. Клинические проявления кожного патологического процесса.

а — на коже разгибательной поверхности правой верхней конечности крупные кольцевидной формы бляшки с центральным западением и приподнятым краем; б — на груди кольцевидной формы бляшки с центральным западением и приподнятым краем.

Для дифференциальной диагностики заболеваний у пациента проведено мультифокусное биопсийное исследование кожи. Взяты биоптаты из центральной и периферической зон патологических очагов, а также с участка атрофии кожи. Выявленные патогистологические изменения показывают, что в биоптате, взятом с периферической зоны бляшки (приподнятый край очага), выявляются изменения, характерные для КГ (см. рис. 2, а, б), в биоптате из центра морфологическая картина неспецифична, с признаками поствоспалительных изменений, в третьем биоптате, взятом с атрофической бляшки, выявлены изменения коллагеновых волокон в виде их утолщения, гомогенизации на фоне атрофичной дермы (см. рис. 2, в, г), что может свидетельствовать о наличии склеродермического процесса, протекающего по типу атрофодермии.

Таким образом, у нашего пациента наблюдалась транснозологическая коморбидность (сосуществование у одного пациента 2 и/или более заболеваний, патогенетически связанных между собой), обусловленная нарушениями микроциркуляции в коже. Так как васкулярная патология является предрасполагающим фактором к как развитию ЛС, так и КГ, подобная полиморбидность свидетельствует о выраженных и взаимоотягощающих сосудистых изменениях [11]. При этих заболеваниях гистологически в дерме выявляют периваскулярные и интерстициальные лимфогистиоцитарные инфильтраты и изменения коллагена, вызванные иммуноопосредованным васкулитом.

Проанализировав данные литературы, мы можем предположить, что склеродермия, не являясь наследственным заболеванием, может развиться у генетически предрасположенных людей при триггерном воздействии факторов окружающей среды.

Приводимый случай развития семейной ЛС в определенной степени подтверждает роль наследственной предрасположенности в патогенезе дерматоза. Сочетание очаговой склеродермии и КГ у пациента может свидетельствовать о сходных патогенетических факторах, связанных с нарушениями микроциркуляции в коже при этих заболеваниях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.