Введение

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), во всем мире занимают большую долю в общей картине социально значимых заболеваний: ежегодно регистрируют около 340 млн случаев, которые почти полностью обусловлены такими возбудителями, как N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, HSV I, HSV II и T. pallidum. При этом за рубежом отмечен резкий рост числа случаев наиболее часто встречающихся ИППП — сифилиса, гонококковой и хламидийной инфекций [1], а в России за последние годы резко увеличилось число новых случаев ВИЧ-инфекции [2].

Особенно актуален такой рост ИППП для мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Так, за последние годы распространенность инфекций, вызываемых N. gonorrhoeae, C. trachomatis и T. pallidum, среди этой группы лиц возросла в несколько раз [3, 4], а инфекционные агенты локализуются не только в урогенитальном тракте, но и, причем преимущественно, в орофарингеальном и аноректальном анатомических сайтах. Наличие большого количества случайных незащищенных половых контактов у пациентов МСМ ведет не только к широкому распространению ИППП в популяции, но и к возникновению большого числа пациентов, у которых инфекционный процесс локализован в разных анатомических сайтах, что должно повлечь за собой корректировку протокола лечения. Помимо этого большую проблему с точки зрения диагностики и лечения играет состояние коинфицирования несколькими возбудителями. По мнению некоторых зарубежных исследователей, доля сочетанных ИППП, вызываемых коинфекциями разными возбудителями, среди МСМ недооценена [5, 6], что может иметь серьезные последствия как в плане достижения полного выздоровления пациентов после проведенной терапии, так и в эпидемиологическом аспекте продолжения распространения ИППП в случае неполной элиминации возбудителей.

Мы уже анализировали распределение возбудителей ИППП в разных анатомических сайтах у МСМ, но без учета возможных сочетаний 2 и более инфекционных агентов у каждого пациента [7].

Цель исследования — анализ частоты встречаемости коинфекций N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, HSV I, HSV II и T. pallidum в сочетаниях с одним возбудителем ИППП и более среди набранной группы МСМ.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 763 человека, относящихся к группе МСМ. Выборка состояла из респондентов, которые ранее уже вошли в исследование [7] по изучению частоты встречаемости возбудителей ИППП в 3 анатомических локусах, но у которых не оценивали сочетанные формы ИППП с двумя возбудителями и более. Все участники обратились в НКО «LaSky» для прохождения быстрого теста на ВИЧ. Основными критериями включения в исследование являлось добровольное согласие, возраст не моложе 18 лет и наличие рисков инфицирования ИППП в анамнезе. Проводили анкетирование каждого респондента для получения следующей информации: возраст, наличие случайных связей, перенесенные ранее ИППП.

Материалом для исследования служили: биологический материал из уретры, ротоглотки и ануса (прямой кишки), полученный респондентами самостоятельно (путем самозабора) при помощи стерильных зондов-тампонов и помещенный в пробирки с транспортной средой ТСМ (ООО «НекстБио»). Образцы биоматериала исследовали методом ПЦР на наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes Simplex Virus (HSV) I, HSV II и T. pallidum при помощи ПЦР с использованием наборов реагентов АмплиПрайм-NCMT, АмплиПрайм-HSVI/HSVII и АмплиПрайм-T. pallidum производства ООО «НекстБио» [7].

Статистическую оценку значимости полученных результатов проводили с использованием программы GraphPad Prism 8 с расчетом доверительных интервалов.

Результаты

Социально-демографические особенности МСМ, включенных в выборку, описаны в [7]. Привлеченные к исследованию МСМ подтверждали наличие у них не менее одного незащищенного полового контакта с мужчинами за последние 3 мес. При этом более половины из них использовали мобильные приложения для поиска полового партнера, что, принимая во внимание результаты других исследователей [8], учитывали как фактор повышенного риска инфицирования ИППП.

Среди всех участников исследования доля тех, у кого обнаружен хотя бы один возбудитель ИППП, составила 39,8% (304/763). Гонококковая инфекция с общей частотой 11,3% (86/763) в качестве моноинфекции установлена в 5,6% (43/763) случаев, в качестве коинфекции с 1 возбудителем — в 3,9% (30/763), с 2 и более — в 1,7% (13/763).

Частота встречаемости хламидийной инфекции составила 16,1% (123/763), при этом C. trachomatis без сопутствующих ИППП отмечена в 8,4% (64/763) случаев, с 1 сопутствующим возбудителем — в 5,5% (42/763), с 2 и более — в 2,2% (17/763).

Инфекция, вызванная M. Genitalium, обнаружена у 8,2% (46/763) обследованных, из них как один возбудитель у 3,9% (30/763) обследованных, с одним сопутствующим возбудителем у 1,6% (12/763), с двумя другими ИППП и более у 0,5% (4/763).

T. pallidum, обнаруженная у 2,9% (22/763) МСМ, в качестве единственного возбудителя выявлена у 0,9% (7/763) МСМ, с одним сопутствующим возбудителем ИППП — у 1,2% (9/763), в сочетании с двумя и более — у 0,8% (6/763).

Показатели для вирусов простого герпеса I и II типов (HSV I, HSV II), с общей частотой встречаемости 6,4% (49/763) и 10,4% (79/763) имели следующие значения: в качестве моноинфекции — 3,7% (28/763) и 6,7% (51/763) случаев, коинфекция с одним и другим возбудителем — 1,8% (14/763) и 2,5% (19/763), коинфекция с двумя и более возбудителями — 0,9% (7/763) и 1,2% (9/763).

Во всех случаях при сравнении распространения моно- и коинфекций оценивали положительные результаты тестирования участников исследования без акцента на пораженную анатомическую область — любого пациента с несколькими обнаруженными ИППП учитывали как пациента с коинфекцией, даже если 2 (и более) разных патогена были локализованы в разных анатомических областях.

При сравнении частоты встречаемости перечисленных возбудителей относительно общего количества инфицированных данными возбудителями установлено, что на долю коинфекций, вызванных двумя возбудителями и более, приходится не менее трети всех выявленных ИППП, причем большинство случаев обнаружения T. pallidum (15/22) сочеталось с инфицированием другими возбудителями, а гонококковая инфекция обнаружена в сочетании с другими ИППП в 50% (43/86) случаев (рис. 1). Хламидийная инфекция в исследованной выборке пациентов имела четкую тенденцию к частому выявлению в сочетании с другими ИППП, что видно из практически идентичных доверительных интервалов моно- и коинфекций, ассоциированных с C. trachomatis. Аналогичная тенденция обнаружена у HSV I (таблица).

Рис. 1. Распределение частоты моно- и коинфекций среди МСМ.

Частота встречаемости случаев моно- и микстинфекций, вызванных возбудителями ИППП среди МСМ

Возбудитель	Моноинфекция (95% CI)		Коинфекция (95% CI)
	абс.	%	абс.	%
Ng	43	50,0 (40,0—50,3)	43	50,0 (40,0—50,3)
Ct	64	49,6 (41,1—58,1)	59	48,0 (39,3—56,7)
Mg	30	65,2 (50,7—77,4)	16	34,8 (22,6—49,3)
HSV I	28	57,1 (43,3—70,0)	21	43,9 (30,0—56,7)
HSV II	50	63,3 (52,3—73,0)	29	36,7 (26,9—48,0)
Tp	7	31,8 (16,2—52,8)	15	69,2 (47,2—83,8)

В настоящей работе также проанализирована частота коинфекции N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, HSV I, HSV II и T. pallidum в разных анатомических локализациях, изолированно и в пересчете на каждого пациента с учетом поражения 3 локусов одновременно (рис. 2—4). Математические расчеты показывают, что если попарно сопоставить 6 разных возбудителей, то можно получить 15 разных комбинаций, а если прибавить сюда еще и все сочетания 3 и 4 ИППП, то число комбинаций увеличится в 2 раза и более. Однако из рис. 2, видно, что в уретре обнаружена только комбинация 2 ИППП (CT+NG) у 1 пациента, остальные 70 случаев ИППП в уретре представлены моноинфекциями.

Рис. 2. Возбудители моно- и микстинфекций в уретре, n=70, %.

Рис. 3. Возбудители моно- и микстинфекций в прямой кишке, n=193, %.

Рис. 4. Возбудители моно- и микстинфекций в ротоглотке, n=143, %.

Частота обнаружения моноинфекций в прямой кишке была аналогичной: только 1 из 6 возбудителей выявлен у большинства обследованных МСМ — 76,2% (147/193), т. е. наблюдалась моноинфекция. Но в отличие от ситуации с урогенитальным локусом в прямой кишке гораздо чаще — у 23,8% (46/193) МСМ — встречались коинфекции, вызванные двумя возбудителями ИППП и более. Таких комбинаций в ректальной области обнаружено 14 (рис. 3), среди них чаще других встречались сочетания NG+CT (16/46), CT+MG (6/46), CT+HSV II (5/46) и NG+CT+HSV II (3/46), из чего следует, что при поражении прямой кишки самым частым возбудителем ИППП, ассоциированным с другими возбудителями, была C. trachomatis (65,2%; 30/46) (см. рис. 3).

В ротоглотке число различных комбинаций коинфекций ИППП было меньше, чем в прямой кишке, но превышало частоту сочетанных ИППП в уретре — всего обнаружено 8 разных коинфекций у 16 пациентов, в основном вызванных двумя разными возбудителями, среди которых самыми частыми были сочетания HSV I+HSV II (3/16), NG+HSV I (3/16), CT+HSV II (2/16) и NG+CT+HSV II (2/16). Из рис. 4 видно, что в ротоглотке самым частым возбудителем, выявляемым в сочетании с другими ИППП, был HSV II. Однако число моноинфекций в данной анатомической области превышало число случаев коинфекций почти на порядок.

Общая картина распространенности сочетанных случаев нескольких ИППП у каждого пациента из обследованной группы осложняется возможностью наличия двух или более ИППП одновременно в 1, 2 или 3 анатомических локусах, что, теоретически, должно приводить к тому, что при суммировании всех выявленных ИППП в уретре, прямой кишке и ротоглотке часть моноинфекций должна перейти в разряд коинфекций, так как наличие 2 (или более) разных возбудителей в нескольких локализациях расценивалось бы как коинфекция. Действительно, в изученной выборке МСМ число различных комбинаций разных ИППП при пересчете на каждого участника исследования достигло 24, что больше, чем в любой отдельно взятой анатомической области, а вот число моноинфекций возросло незначительно по сравнению, например, с числом моноинфекций в прямой кишке (222 против 193 соответственно). На рис. 5 видно, что при таком подходе частота выявления сочетанных ИППП достигла 26,6% (82/222), а самыми частыми были комбинации NG+CT (19/82), CT+HSV II (9/82) и CT+MG (7/82). Интересно отметить, что у 2 обследованных МСМ обнаружено сразу по 4 возбудителя: NG+CT+HSV II+TP в одном случае и CT+MG+HSV I+HSV II во втором (см. рис. 5).

Рис. 5. Сочетание возбудителей моно- и микстинфекций с учетом 3 анатомических локализаций, n=304, %.

Обсуждение

Частота встречаемости различных ИППП среди МСМ во всем мире высокая, а число ежегодно регистрируемых случаев сифилиса, хламидийной и гонококковой инфекций и инфекции, вызванной M. genitalium, продолжает расти [1, 2, 9].

В настоящей работе представлены результаты обследования 763 МСМ на наличие ИППП и сочетаний различных коинфекций. Необходимо отметить, что наличие рисков в сексуальном поведении всегда является фактором риска развития ИППП, однако стандартные методы лабораторной диагностики, применяемые в профильных медицинских организациях, позволяют лишь отследить возникновение заболевания за определенный период (1—6 мес), но не сразу после полового контакта [10], поэтому заражение двумя (или более) ИППП может произойти как одномоментно, так и в разное время.

В разных регионах мира показатель частоты встречаемости коинфекций различных ИППП варьирует в разных группах населения [11], однако наиболее часто сочетанные ИППП встречаются в группах с высоким риском инфицирования: среди МСМ, секс-работников и мигрантов. Основным фактором, определяющим риск приобретения коинфекции разными ИППП, является поведенческий — большое количество половых контактов без использования средств барьерной контрацепции с разными половыми партнерами [12—14]. Однако в России вопрос распространения сочетанных ИППП среди «ядерных» групп населения до сих пор малоизучен [15].

Отдельного внимания заслуживает сочетание наиболее распространенных ИППП среди МСМ — гонококковой, хламидийной и HSV I/II, а также сифилиса.

Согласно результатам проведенного исследования, T. pallidum в большинстве случаев выявляли не как единственного возбудителя, а в сочетании с другими возбудителями ИППП (68,2% (15/22), CI 95% 47,2—83,8), а обнаружение N. gonorrhoeae, C. trachomatis и HSV I имело тенденцию к частой ассоциации с другими возбудителями ИППП, о чем свидетельствуют показатели доверительных интервалов из таблицы. Важно отметить, что при рассмотрении показателей выявляемости микстинфекций разных ИППП в разных анатомических локусах обнаружены существенные различия в количестве разнообразных сочетаний ИППП. Так, например, установлено, что уретральная локализация практически полностью представлена моноинфекциями (см. рис. 2), но исключение составил только один пациент, у которого в уретре обнаружили сразу 2 возбудителя — N. gonorrhoeae и C. trachomatis.

Микстинфекции двух ИППП и более с орофарингеальной и аноректальной локализацией значительно разнообразнее (см. рис. 3 и 4). В биологическом материале из ануса (и прямой кишки) удалось выявить в общей сложности 14 разных вариантов сочетаний двух возбудителей ИППП и более, а из ротоглотки — 8 вариантов. При пересчете на каждого отдельно взятого пациента изученной выборки (763 МСМ) выявлено 24 различных сочетанных ИППП (см. рис. 5), причем в некоторых случаях у обследованных выявлено 4 возбудителя. Самыми часто обнаруживаемыми были сочетания NG+CT (16/46) — в ректальном локусе, но в целом при учете всех 3 обследованных локализаций наиболее часто у участников исследования выявляли коинфекции с СТ, что отображено на диаграмме (см. рис. 5). В литературе основное внимание в отношении коинфекций ИППП направлено на изучение сочетания гонококковой и хламидийной инфекций из-за их высокой частоты обнаружения. По оценкам разных авторов коинфекция N. Gonorrhoeae + C. trachomatis встречается в 4—60% случаев всех выявляемых положительных результатов [16], что согласуется с нашими данными. Остальным случаям разных сочетаний ИППП у пациентов-МСМ уделяется мало внимания, вероятно, из-за их относительно невысокой частоты.

Своевременному выявлению возбудителей ИППП у МСМ в России препятствуют несколько факторов, основным из которых является отсутствие регламента по обследованию ректальной и орофарингеальной анатомической области у мужчин, заявляющих о наличии анально- и орально-генитальных половых контактов с другими мужчинами, несмотря на то что 88% ИППП у таких мужчин выявляют столько в экстрагенитальных локусах, без наличия возбудителей в уретре [17].

Другим лимитирующим фактором своевременного обнаружения микстинфекций является использование микроскопического и культурального методов, которые не рекомендуются для исследования биоматериала из ануса (и из прямой кишки) или ротоглотки. Кроме того, преобладание бессимптомного течения (до 85% случаев) всех экстрагенитальных ИППП осложняет процесс установления диагноза [1].

Мультиплексные молекулярно-биологические методы позволяют преодолеть трудности в выявлении сочетанных форм ИППП с разной анатомической локализацией [15, 18] и назначить адекватную антимикробную терапию, что помогает предотвратить развитие осложнений у пациента, а также уменьшить шансы передачи ИППП половым партнерам. В контексте назначения оптимального лечения пациентам из групп повышенного риска инфицирования особую важность приобретают исследования по широкомасштабному скринингу таких групп населения. Хорошо известно, например, что некоторые классические схемы лечения ИППП являются неэффективными при лечении экстрагенитальных форм. В частности, при применении азитромицина у пациентов с ректальной хламидийной инфекцией элиминации возбудителя достигают только в 88% случаев [19], а вопросы лечения пациентов с двумя возбудителями ИППП и более одновременно остаются недостаточно изученными.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте сочетанных ИППП среди МСМ. Самыми распространенными в обследованной группе МСМ оказались хламидийная, гонококковая и герпетическая инфекции, что соответствует результатам других авторов. При этом на долю коинфекций, вызванных разными возбудителями с учетом 3 анатомических локусов приходится 26,6% (82/304) всех обнаруженных ИППП.

Среди МСМ изученной выборки обнаружено 24 комбинации двух возбудителей ИППП и более, локализованных в одной или нескольких анатомических зонах, что свидетельствует о необходимости комплексного подхода к обследованию пациентов из группы МСМ, с обязательным исследованием биоматериала из урогенитального, орофарингеального и аноректального анатомических локусов при помощи тестов на все основные возбудители ИППП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.А. Тюленев, Е.А. Гущин

Сбор и обработка материала: Ю.А. Тюленев

Статистическая обработка данных: Ю.А. Тюленев

Написание текста: Ю.А. Тюленев, В.И. Кисина, Н.В. Фриго

Редактирование: Е.А. Гущин, В.И. Кисина, Н.В. Фриго

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: A.E. Guschin, Y.A. Tyulenev

Collecting and interpreting the data: Y.A. Tyulenev

Statistical analysis: Y.A. Tyulenev

Drafting the manuscript: V.I. Kisina, N.V. Frigo, Y.A. Tyulenev

Revising the manuscript: A.E. Guschin, V.I. Kisina, N.V. Frigo