Венерическая лимфогранулема прямой кишки у пациента, практикующего рискованное сексуальное поведение

Венерическая лимфогранулема (ВЛГ) — инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой являются высокоинвазивные сероварианты Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) L1, L2 и L3. До 2003 г. это заболевание считалось эндемичным для стран с тропическим и субтропическим климатом и редко отмечалось в развитых странах Европы и Америки. Впервые в европейском регионе случай ВЛГ описан в Нидерландах в феврале 2003 г. [1, 2], после этого локальные вспышки этого заболевания регистрировались и в других частях Европы, а также в Северной Америке и Австралии [3]. Особенностью таких вспышек являлось то, что они наблюдались исключительно среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). При этом более 90% всех случаев ВЛГ, обнаруживаемых в неэндемичных регионах мира, представлены манифестными ректальными формами [4, 5]. Характерной особенностью ректальных форм ВЛГ является то, что более 90% таких случаев имеют выраженные, быстро прогрессирующие при отсутствии лечения клинические симптомы, при этом ВЛГ часто манифестирует под маской других воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [3].

ВЗК, или Inflammatory bowel disease (IBD), представляют собой хронический воспалительный процесс, захватывающий весь кишечник или часть желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Причины такой патологии до сих пор точно неизвестны, хотя предполагается участие иммунной системы и генетических факторов. Основные ВЗК — это язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). Симптомы неспецифического язвенного колита (НЯК) и БК зависят от протяженности патологического процесса и выраженности воспалительных изменений. Наиболее часто встречающимися симптомами при нетяжелых формах с поражением ректосигмоидного отдела ЖКТ являются: появление примеси крови на поверхности оформленного кала, ложные позывы на дефекацию, кашеобразный стул или диарея, наличие слизи и гноя в стуле, боли в животе, при тяжелых формах могут возникать свищи прямой кишки, острый парапроктит и другие осложнения, что по клинической картине соответствует и ВЛГ [6—14].

В Российской Федерации до настоящего времени не установлено случаев ВЛГ, в то же время в нашем предыдущем исследовании указано, что среди пациентов, относящихся к группе МСМ, значительно распространены ректальные формы ИППП, в том числе вызванные C. trachomatis [15]. Представляем описание первого в РФ клинического случая наблюдения пациента с ВЛГ прямой кишки, манифестировавшей под маской других ВЗК.

Пациент С., 34 года, обратился за консультацией с клиническими проявлениями эрозивно-язвенного проктосигмоидита. Около 1,5 мес назад начал отмечать появление гноевидной слизи и крови в стуле. Позже присоединились ложные позывы к дефекации, метеоризм, дискомфорт в животе, прямой кишке и анальном канале. Через 1 мес после начала заболевания самостоятельно принял решение пройти фиброколоноскопию (ФКС), по результатам которой установлено: в левой половине толстой кишки слизистая оболочка очагово гиперемирована, с единичными афтами, сосудистый рисунок местами стерт (рис. 1). Складки эластичные, тонус не изменен. Слизистая оболочка прямой кишки до ректосигмоидного отдела гиперемирована, резко отечная, сосудистый рисунок отсутствует, с наличием множественных афт и неправильных язв диаметром 0,3—0,5см с дном, покрытым фибрином (рис. 2 и 3). Гистологическое заключение: морфологическая картина соответствует эрозивно-язвенному колиту умеренной степени морфологической активности. Консультирован гастроэнтерологом. На протяжении 2 нед принимает препараты месалазина внутрь и местно в прямую кишку. Отмечает ухудшение состояния: постоянные тенезмы, усиление выделений крови и слизи, не связанные с дефекацией, метеоризм. Обратился за консультацией к колопроктологу. При осмотре: пациент удовлетворительного питания, тургор кожи не изменен, живот умеренно вздут, несколько болезненный по ходу нисходящей и сигмовидной кишки. Анальный канал хорошо проходим, сфинктер тоничен, на высоте пальца определяется неровная, отечная слизистая, на перчатке гнойно-геморрагическая слизь, исследование болезненное. На приеме выполнена ректороманоскопия: клиническая картина соответствует эрозивно-язвенному проктиту, без динамики по сравнению с ФКС 3 нед назад. Лабораторные показатели: лейкоцитоз 12·10⁹/л, СОЭ 30 мм/ч, повышение уровня АлАТ и АсАТ в 5—6 раз. Из сексуального анамнеза известно, что пациент практикует анальный секс, последняя связь была со случайным партнером без средств защиты примерно за 14 дней до момента развития первых симптомов. Произведено исследование биологического материала из прямой кишки на наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis методом ПЦР с использованием набора реагентов АмплиПрайм NCMT (ООО «НекстБио»), в результате которой выявлена ДНК C. trachomatis. Препарат ДНК повторно исследован с помощью ПЦР, направленной на выявление специфического участка генома C. trachomatis серотипов L1—L3, подтвердившей наличие возбудителя ВЛГ. Пациенту проведено этиотропное лечение с положительным результатом.

Рис. 1. Эндоскопическая картина проктосигмоидита при ВЛГ с множественными афтозными эрозиями слизистой оболочки кишки.

Рис. 2. Эндоскопическая картина проктита при ВЛГ с резким отеком слизистой оболочки кишки, солитарной язвой с налетом фибрина.

Рис. 3. Эндоскопическая картина проктита при ВЛГ с наличием множественных эрозий и язв слизистой оболочки кишки неправильной формы. Отек подслизистого слоя, сглаженность сосудистого рисунка.

В представленном наблюдении клиническая картина заболевания полностью соответствовала симптомам ВЗК с поражением прямой кишки, что и было подтверждено с помощью ФКС, а гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки морфологически доказало наличие эрозивно-язвенного проктоколита. При этом не установлено поражение подвздошной кишки, что клинически укладывается в симптоматику НЯК, хотя при ФКС выявлены афтозные поражения проксимального участка прямой кишки, сигмовидной кишки и восходящего отдела ободочной кишки, что клинически может соответствовать картине БК, и именно этот признак объединяет эту нозологию с ВЛГ. Однако патогенетически происхождение данных эндоскопических признаков различно: при БК это начальные проявления изъязвления слизистой оболочки, при ВЛГ — непосредственное поражение возбудителем лимфоидных интрамуральных фолликулов. Патоморфологом также достоверно не установлен диагноз НЯК или БК, при которых патогномоничными признаками являются наличие криптабсцессов слизистой оболочки в первом случае и трансмуральное поражение слизистой оболочки с гранулематозным воспалением во втором. Пациент не скрывал наличие случайных незащищенных половых контактов с мужчинами, однако на первичном этапе обследования половой анамнез не был принят во внимание и на повторном приеме врача-гастроэнтеролога не насторожил факт отсутствия ответа пациента на терапию месалазинами.

Приведенное клиническое наблюдение является впервые описанным в РФ случаем ВЛГ прямой кишки. Представленные данные демонстрируют необходимость в усовершенствовании принципов диагностики ВЗК у МСМ, среди которых частота встречаемости экстрагенитальных ИППП чрезвычайно высока [15, 16]. Можно с уверенностью сказать, что ВЛГ может манифестировать под маской ВЗК (НЯК и БК) и требует проведения дифференциальной диагностики. Сложность в постановке точного клинического диагноза может быть обусловлена нежеланием пациента раскрывать сексуальную ориентацию, а также акцентировать внимание на специфике половых контактов. Врачам-колопроктологам и гастроэнтерологам на первичном приеме следует учитывать многочисленные данные о прямой связи возбудителя ВЛГ с развитием эрозивно-язвенных проктитов у МСМ [3]. Актуальной задачей становится разработка тестов, направленных на выявление ДНК возбудителя ВЛГ, и скорейшее внедрение их в клинико-лабораторную практику. Однако даже в отсутствие подобных тестов при первичном обнаружении ВЗК у молодых мужчин с рискованным сексуальным поведением лечащему доктору следует рекомендовать проведение рутинного исследования отделяемого биологического материала прямой кишки на ДНК C. trachomatis.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.